안과적 스테로이드 국소 요법 (점안 및 주사)

안과 국소 스테로이드 요법에는 점안, 결막하, 테논낭하, 전방내, 유리체내의 5가지 경로가 있습니다.
안구 국소 염증 조절을 목적으로 하며, 전신 스테로이드에 비해 안구 국소 농도가 높고 전신 부작용이 적습니다.
후부 테논낭하 주사(Kenalog-A 40 mg/mL 0.5 mL)는 후안부 만성 염증 및 낭포황반부종의 일차 국소 치료입니다.
효과 최고점은 주사 후 약 1개월, 유효성은 약 3개월 지속됩니다. 반복 시행은 2개월 이상 간격을 둡니다.
감염성 포도막염에 투여 시 급격한 악화 위험이 있으므로 감염 조절 후 시행합니다.
덱사메타손 유리체내 임플란트(Ozurdex 0.7 mg)는 난치성 UME에 4~6개월 지속 효과를 보입니다³⁾.
맥락막상강 주사(Xipere 4 mg)는 PEACHTREE 시험에서 46.9%가 BCVA 15글자 이상 개선을 달성했습니다²⁾.

1. 안과적 스테로이드 국소 요법이란?

안과 국소 스테로이드 요법은 안구 염증, 수술 후 염증, 알레르기 결막염 등에 대해 전신 투여를 피하면서 높은 안구 국소 농도를 얻을 수 있는 치료법입니다. 점안, 결막하 주사, 테논낭하 주사, 전방내 주사, 유리체내 주사의 5가지 경로가 있습니다.

적응 질환은 광범위하여 포도막염(홍채모양체염, 후부 포도막염, 범포도막염) 외에도 백내장, 녹내장, 유리체 수술 후 염증 조절, 각막 이식 후 거부 반응 예방, 알레르기 결막염 등이 포함됩니다.

국소 치료제 (스테로이드계)

스테로이드 점안액: 전안부 염증의 기본 치료. 플루오로메톨론, 로테프레드놀, 프레드니솔론, 디플루프레드네이트.

후테논낭하 주사: 후안부 만성 염증 및 황반 부종의 일차 선택. Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL (보험 적용 외).

유리체강내 임플란트: 난치성 포도막염 황반 부종(UME)에 Ozurdex 0.7 mg (약 4~6개월 지속).

합병증 대처 약물

안압 강하제: 스테로이드 녹내장 대응. 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제, 알파2 작용제를 우선 선택. 포도막염에서는 프로스타글란딘 계열과 필로카르핀을 원칙적으로 회피.

산동제: 전방 염증 시 홍채 후유착 예방. 미드린 M/P가 표준.

비스테로이드성 항염증 점안액: 염증이 경미하게 안정된 후의 대체 약물.

비감염성 포도막염의 국제 조사(53개국 221명)에서 전신 면역 조절 요법을 시작하기 전에 모든 환자가 선별 검사를 시행했습니다¹⁾. 국소 스테로이드는 염증 부위와 중증도에 따라 전신 치료를 보완하는 선택지가 됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견 (적응 질환)

포도막염의 주요 소견

스테로이드 국소 요법의 적응을 판단하기 위한 주요 임상 소견을 제시합니다.

소견	상세
각막 후면 침착물 (KP)	미세~양지방 모양 (유육종증, 결핵성)
전방 플레어 및 세포	SUN 기준에 따라 1+ ~ 4+로 평가
홍채 후유착	산동제로 예방 및 분리
유리체 혼탁	중간부 및 후부 포도막염의 지표
낭포황반부종 (CME)	OCT로 평가. 후부 테논낭하 주사의 좋은 적응증
속발성 녹내장	안압 상승 → 안압하강 점안액 (약제 선택 주의)

포도막염은 부위에 따라 전부, 중간부, 후부, 전포도막염으로 분류됩니다. 국소 치료제 선택은 이 분류와 염증 정도에 따라 달라집니다. 낭포황반부종(CME)은 포도막염에서 시력 저하의 주요 원인이며, 황반부의 체액 저류와 내핵층의 낭포 형성이 특징입니다⁶⁾.

Q 염증이 심할 때 산동제를 사용하는 이유는 무엇인가요?

전방에 심한 염증이 발생하면 홍채가 수정체 전면에 유착되는 ‘홍채 후유착’이 발생합니다. 산동제는 섬모체근과 동공괄약근을 이완시켜 이 유착을 예방하고 분리합니다. 베체트병에서는 트로피카미드(미드린 M)를 하루 1~3회, 하라다병에서는 미드린 P를 하루 1회 취침 전 점안하는 것이 처방 예시로 제시됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

스테로이드 국소 요법의 적응 질환은 감염성 및 비감염성 포도막염으로 크게 나뉩니다.

비감염성 포도막염의 주요 원인:

사르코이드증, 베체트병, 보그트-고야나기-하라다병
소아 특발성 관절염(JIA) 관련
HLA-B27 양성 포도막염
특발성

감염성 포도막염의 주요 원인:

헤르페스 바이러스, CMV
결핵, 매독, 톡소포자충, 진균(칸디다 등)

감염성 포도막염에서는 감염이 충분히 조절되지 않은 상태에서 스테로이드 단독 투여는 감염을 악화시킬 위험이 있으므로 원인 치료를 우선하는 것이 원칙입니다.

4. 진단 및 검사 방법(투여 전 평가)

스테로이드 국소 요법 시작 전에 감염성 포도막염을 배제하는 것이 필수적입니다. 전신 면역 조절 요법으로 진행하는 경우, 국제 조사에서 모든 증례에서 선별 검사가 시행되었습니다¹⁾. 염증 강도는 SUN(포도막염 명명 표준화) 워킹 그룹의 분류에 따라 평가합니다.

전신 면역 조절 요법을 고려할 때의 선별 검사 예:

혈액 화학 검사(전문의의 98.2%가 시행)¹⁾
전혈구 검사(93.7% 시행) ¹⁾
QuantiFERON(결핵 검사, 88.7% 시행) ¹⁾

염증 강도 평가는 세극등 현미경 검사가 기본이며, 전방 플레어 및 세포 수를 SUN 기준에 따라 반정량적으로 평가합니다. 후안부 황반 부종에는 OCT 검사가 필수이며, 중심 망막 두께(CST)를 정량적으로 측정하여 테논낭하 주사 또는 유리체내 주사의 적응증과 효과 판정에 사용합니다⁵⁾.

감염성 원인을 배제한 후, 염증 부위(전안부, 중간부, 후안부)와 중증도에 따라 투여 경로를 선택합니다.

Q 감염성 포도막염에 스테로이드를 사용해도 되나요?

감염성 포도막염에서 감염 조절 전 스테로이드 단독 투여는 급격한 악화 위험이 있어 원칙적으로 금기입니다. 특히 후부 테논낭하 주사는 감염성 포도막염에 시행하면 급격히 악화될 우려가 있습니다. 감염 조절 후 시기를 늦춰 주사하거나 동시에 항균제를 투여하는 것이 중요합니다.

5. 표준 치료법

5-1. 스테로이드 점안액

전안부 염증에 대한 일차 선택 치료입니다. 역가가 낮은 순서: 플루오로메톨론 → 로테프레드놀 → 리멕솔론 → 프레드니솔론 → 디플루프레드네이트.

약제명	농도	특징/용도	주요 부작용
플루오로메톨론(FML)	0.1, 0.02%	염증이 경미한 경우	안압 상승(적음)
로테프레드놀 (Lotemax)	0.2, 0.5, 1%	저안압 위험	안압 상승 (낮음)
프레드니솔론 (Pred Forte)	0.12, 1%	안내 염증의 표준 치료	백내장, 안압 상승
디플루프레드네이트 (Durezol)	0.05%	강력함; 중증 사례	백내장, 안압 상승

베체트병 국소 치료 처방 예: 린데론 점안액(0.1%) 1일 4~~6회, 미드린 M 1일 1~~3회. 하라다병 처방 예: 린데론 점안액(0.1%) 1일 3회, 미드린 P 1일 1회 취침 전.

국소 스테로이드(점안액)의 점진적 감량은 필수가 아닙니다. 치료 기간이 3~~4주 미만인 경우 용량에 관계없이 감량이 필요하지 않습니다. 3~~4주를 초과하여 사용한 경우 단계적 감량이 권장됩니다.

5-2. 결막하 주사 (수용성)

급성 염증의 펄스 요법으로 사용합니다.

린데론 주사 (2 mg/0.4%): 0.2~0.3 mL, 1일 1회 결막하 주사
적응증: 베체트병 급성 발작, 중증 전방 포도막염
수용성 제제이므로 지속 효과는 짧지만, 급성 발작 시 신속한 항염 효과를 기대할 수 있습니다.

5-3. 후부 테논낭하 주사 (저장형)

후안부 만성 염증 조절을 위해 처음 시행하는 술기이며, 황반 부종 및 망막 혈관염을 동반한 유리체 혼탁 등이 좋은 적응증입니다. 특히 낭포성 황반 부종, 미만성 유리체 혼탁에 효과적입니다.

사용 약제와 처방 예:

케나코트-A (40 mg/mL) 0.5 mL 후부 테논낭하 주사 (보험 적용 외)
유육종증, 베체트병, 하라다병의 황반 부종에 대한 표준 처방
고령자나 당뇨병 등 전신 질환으로 인해 스테로이드 경구 투여가 바람직하지 않은 경우에도 선택됩니다.

효과의 특성:

효과 최고점: 주사 후 약 1개월
유효 기간: 약 3개월
여러 번 시행: 2개월 이상 간격을 둠

술기의 요점:

점안 마취 후 현미경 하에서 아래관자쪽 결막 원개부에 작은 절개를 가합니다.
테논낭 절개 후 공막을 부분적으로 노출시킵니다.
24~25 G 정도의 둔침으로 트리암시놀론 아세토니드 20 mg/0.5 mL를 주입합니다.
시신경 기저부까지 도달하도록 깊게 주입합니다.

예침을 사용하는 대체 술기: 아래관자쪽 원개부에서 25 G 정도의 약간 두꺼운 예침을 사용하는 방법도 있습니다. 출혈·통증이 적고, 주입 시간이 짧으며, 약액 역류가 거의 없는 장점이 있습니다.

부작용 및 주의사항:

트리암시놀론은 3개월간 테논낭 아래에 머무릅니다.
안압 상승, 백내장, 안검하수, 감염의 위험이 있습니다.
위쪽에서 주사하면 안검하수가 발생할 수 있으므로 아래관자쪽에서 주사하는 것이 권장됩니다.

단계적 에스컬레이션 지침(포도막염 진료 가이드라인 준거) ⁵⁾:

스테로이드 점안액(전안부 염증의 일차 선택)
후부 테논낭하 주사(후안부 염증 및 황반 부종)
유리체강내 스테로이드 임플란트(난치성 UME)
전신 면역 조절 요법(국소 치료가 불충분한 경우)

Q 테논낭하 주사의 효과는 얼마나 지속됩니까?

트리암시놀론 아세토나이드(케나코트-A) 후부 테논낭하 주사의 경우, 효과 피크는 주사 후 약 1개월이며 약 3개월간의 효과를 기대할 수 있습니다. 약물은 3개월 동안 테논낭하에 머물지만, 동시에 백내장, 안압 상승 등의 부작용 위험도 지속됩니다. 여러 번 시행할 경우 2개월 이상의 간격을 두는 것이 권장됩니다.

5-4. 유리체내 주사 (저장형/이식형)

난치성 포도막염성 황반부종(UME)에 대해 유리체내 스테로이드 투여가 선택됩니다.

약제	용량/기간	주요 근거
트리암시놀론(마큐에이드)	4 mg, 약 3개월	시력 개선 약 50%, 백내장 4~~5회 주사 시 거의 확실, 안압 상승 20~~45%
덱사메타손 이식물(오주덱스)	0.7 mg, 약 4~6개월	Fan 2023 메타분석: 6개월 BCVA -0.24 logMAR, 6개월 CMT -140.25 μm, 안압 상승 13.6%, 백내장 형성 5.4%³⁾
플루오시놀론(일루비엔)	0.19 mg, 약 36개월	백내장 수술 73.8%, 녹내장 수술 11.9%(장기 위험 높음)
플루오시놀론 (Retisert)	0.59 mg, 약 30개월	백내장 수술 90% 초과, 녹내장 수술 40% (초장기 위험 높음)

MUST (다기관 포도막염 스테로이드 치료) 시험에서는 유리체내 플루오시놀론 임플란트와 전신 면역조절 요법을 직접 비교하여 장기 시력 결과에서 두 군 간 차이가 없었으나, 임플란트 군에서 백내장 및 녹내장 수술률이 유의하게 높았습니다 ⁷⁾.

POINT 시험에서는 안와주위 트리암시놀론 (PTA), 유리체내 트리암시놀론 (ITA), 유리체내 DEX 임플란트 (IDI)를 직접 비교하여 중심와 망막 두께 감소율이 각각 23%, 39%, 46%였습니다 ⁸⁾. HURON 시험에서는 Ozurdex 8주 시점에서 중심와 망막 두께 유의한 감소와 유리체 혼탁 개선이 확인되었습니다 ⁴⁾.

Q 일본에서 덱사메타손 임플란트 (Ozurdex)는 보험 적용이 되나요?

Ozurdex (덱사메타손 유리체내 임플란트)는 당뇨병성 황반부종, 망막정맥폐쇄로 인한 황반부종 등에 대해 보험 적용이 됩니다. 단, 포도막염성 황반부종에 대한 적응증은 2026년 4월 기준으로 보험 적용이 되지 않습니다. 주치의에게 확인하시기 바랍니다.

5-5. 맥락막상강 주사 (Xipere; SCS-TA)

상맥락막 공간 (SCS; 맥락막과 공막 사이의 잠재적 공간)에 약물을 직접 투여하는 새로운 경로입니다. 동물 실험에서는 유리체내 투여와 비교하여 후안부 약물 노출이 12배 높고, 전안부 노출은 96% 감소했습니다 ²⁾.

PEACHTREE 시험 (3상): SCS-TA 4 mg 투여군에서 24주 시점에 15글자 이상의 BCVA 개선을 달성한 환자가 46.9% (가짜처치군 15.6%, p<0.001), 중심와 망막 두께 감소는 평균 152.6 μm 대 17.9 μm (p<0.001)였습니다 ²⁾.

MAGNOLIA 연장 시험: SCS-TA군의 50%가 두 번째 주사 후 최대 9개월 동안 구조 치료가 필요하지 않았습니다 ²⁾.

미국에서는 2021년에 승인되었으나, 2026년 4월 기준 일본에서는 아직 승인되지 않았습니다.

5-6. 부작용 관리

스테로이드 녹내장: 안압 상승에 대해 순차적으로 안압하강 점안약 (프로스타글란딘 제제, 베타차단제, 탄산탈수효소억제제, 알파2 수용체 자극제) → 경구 탄산탈수효소억제제 → D-만니톨 정맥주사를 사용합니다 ⁵⁾.

스테로이드 백내장: 장기 스테로이드 사용 (특히 전신 투여)으로 후낭하 백내장 발생 위험이 있습니다. 소아는 성인보다 발병하기 쉽습니다. 안내 스테로이드를 4~5회 반복하면 백내장 진행이 거의 확실하다고 알려져 있습니다.

감염성 포도막염에 대한 오투여: 감염 조절 전 테논낭하 주사는 급격한 악화 위험이 있어 엄금.

6. 병태생리학 및 발병 기전

글루코코르티코이드는 수용체(GR)에 결합하여 염증성 사이토카인 생성을 억제함으로써 안내 염증을 진정시킨다. NF-κB 신호 경로를 억제하고 TNF-α, IL-1β, IL-6 등의 염증성 사이토카인 생성을 광범위하게 억제한다.

안압 상승 기전: 스테로이드에 의한 섬유주대의 뮤코다당류 침착 및 수분 결합 능력 증가 → 방수 유출 저항 증가 → 안압 상승. 이것이 스테로이드 녹내장의 주요 기전이다. 스테로이드 반응자에서는 점안 시작 후 2~~4주에 안압 상승이 나타난다. 데포형 주사 후 안압 상승은 3~~6개월간 지속될 수 있다.

낭포황반부종의 병태: 포도막염에 동반된 CME는 염증성 사이토카인(주로 VEGF, TNF-α)이 망막혈관내피세포의 결합 단백질(오클루딘, 클라우딘 등)을 손상시키고 혈액-망막 장벽(BRB)을 파괴하여 발생한다⁶⁾. 스테로이드는 BRB 재건과 염증성 사이토카인 생성 억제 두 가지 기전으로 효과를 나타낸다.

데포형의 기전: 트리암시놀론아세토나이드는 데포형 제제로, 주사 부위에서 서방출되어 장기 효과(약 3개월)를 발휘한다. 조직 내에서 완만하게 용해되어 안정적인 약물 농도가 유지된다.

유리체내 이식물의 기전: DEX 이식물(Ozurdex)은 생분해성 폴리머(폴리락트산-글리콜산 공중합체)에 덱사메타손 0.7 mg이 포함되어 있으며, 약 4~~6개월간 지속 방출된다. 초기 1~~2개월은 고농도 방출, 이후 점차 감소하는 패턴을 보인다³⁾.

전방 포도막염의 국소 치료 흐름

1단계: 스테로이드 점안액(염증 정도에 따라 역가 선택)

2단계: 산동제(미드린P 등)로 홍채후유착 예방

3단계: 안압 상승 시 베타차단제, 탄산탈수효소억제제 사용(프로스타글란딘계, 필로카르핀 금기)

4단계: 조절 불충분 → 전신 스테로이드 또는 테논낭하 주사

후안부 국소 치료 흐름

후테논낭하주사: Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL (귀쪽 아래에서 시행)

적응증: 낭포황반부종, 미만성 유리체 혼탁, 후극부 염증

유리체내 임플란트(난치성): Ozurdex 0.7 mg / 트리암시놀론 4 mg

맥락막상공간 주사(연구 단계): Xipere 4 mg (국내 미승인)

7. 최신 연구와 향후 전망

맥락막상공간 투여의 일본 승인 동향

SCS-TA(Xipere)는 2021년 미국에서 승인되었으나, 2026년 4월 기준 일본에서는 미승인 상태입니다. PEACHTREE 시험의 우수한 결과를 바탕으로 ²⁾, 국내 승인을 위한 동향이 주목받고 있습니다.

바이오시밀러 보급과 개별화 치료

덱사메타손 임플란트의 바이오시밀러 및 지속형 임플란트 개발이 진행 중이며, 치료 비용 절감과 치료 접근성 향상이 기대됩니다. 스테로이드 반응자(안압 상승이 일어나기 쉬운 환자)의 조기 동정을 통한 개별화 약제 선택 연구도 진행 중입니다. 망막 염증에서 혈액-망막 장벽 장애의 상세한 기전 규명을 통해 보다 선택적인 표적 치료법 개발도 기대됩니다 ⁶⁾.

전신 요법과의 최적 조합

국소 스테로이드와 전신 면역 조절 요법의 최적 조합, 투여 순서, 중단 기준에 대한 검토가 계속되고 있습니다. MUST 시험⁷⁾의 장기 추적 관찰 결과, 유리체내 임플란트와 전신 치료 선택 시 환자 개인의 백내장 및 녹내장 위험을 고려한 의사 결정이 권장됩니다.

8. 참고문헌

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