Liệu pháp steroid tại chỗ trong nhãn khoa là phương pháp điều trị viêm mắt, viêm sau phẫu thuật, viêm kết mạc dị ứng, v.v., tránh dùng toàn thân nhưng đạt nồng độ cao tại mắt. Có 5 đường dùng: nhỏ mắt, tiêm dưới kết mạc, dưới bao Tenon, trong tiền phòng và trong dịch kính.
Chỉ định rộng, bao gồm viêm màng bồ đào (viêm mống mắt-thể mi, viêm màng bồ đào sau, viêm màng bồ đào toàn bộ), kiểm soát viêm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, glôcôm, cắt dịch kính, phòng ngừa thải ghép sau ghép giác mạc và viêm kết mạc dị ứng.
Thuốc điều trị tại chỗ (nhóm steroid)
Thuốc nhỏ mắt steroid: Điều trị cơ bản cho viêm tiền phòng. Bao gồm fluorometholone, loteprednol, prednisolone, difluprednate.
Tiêm dưới bao Tenon sau: Lựa chọn đầu tay cho viêm hậu phòng mạn tính và phù hoàng điểm. Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (không được bảo hiểm chi trả).
Cấy ghép nội nhãn: Cho UME kháng trị, Ozurdex 0,7 mg (kéo dài khoảng 4–6 tháng).
Thuốc xử trí biến chứng
Thuốc hạ nhãn áp: Đối phó với glôcôm do steroid. Ưu tiên: thuốc chẹn beta, ức chế men carbonic anhydrase, thuốc chủ vận alpha-2. Trong viêm màng bồ đào, thường tránh dùng prostaglandin và pilocarpine.
Thuốc giãn đồng tử: Ngăn ngừa dính mống mắt sau trong viêm tiền phòng. Midrin M/P là tiêu chuẩn.
Thuốc nhỏ mắt kháng viêm không steroid: Thay thế sau khi viêm nhẹ ổn định.
Trong một khảo sát quốc tế về viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (53 quốc gia, 221 người tham gia), tất cả bệnh nhân đều được sàng lọc trước khi bắt đầu liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân 1). Steroid tại chỗ là lựa chọn bổ trợ cho điều trị toàn thân tùy theo vị trí và mức độ viêm.
Dưới đây là các dấu hiệu lâm sàng chính để xác định chỉ định điều trị steroid tại chỗ.
| Dấu hiệu | Chi tiết |
|---|---|
| Tủa sau giác mạc (KP) | Mịn đến dạng mỡ (trong sarcoidosis, lao) |
| Flare và tế bào tiền phòng | Đánh giá từ 1+ đến 4+ theo tiêu chí SUN |
| Dính mống mắt sau | Phòng ngừa hoặc giải dính bằng thuốc giãn đồng tử |
| Đục dịch kính | Chỉ điểm của viêm màng bồ đào trung gian hoặc sau |
| Phù hoàng điểm dạng nang (CME) | Đánh giá bằng OCT. Chỉ định tốt cho tiêm dưới bao Tenon sau |
| Glôcôm thứ phát | Tăng nhãn áp → thuốc nhỏ hạ nhãn áp (chú ý lựa chọn thuốc) |
Viêm màng bồ đào được phân loại theo vị trí thành trước, trung gian, sau hoặc toàn bộ. Việc lựa chọn điều trị tại chỗ phụ thuộc vào phân loại này và mức độ viêm. Phù hoàng điểm dạng nang (CME) là nguyên nhân chính gây giảm thị lực trong viêm màng bồ đào, đặc trưng bởi sự tích tụ dịch ở hoàng điểm và hình thành nang ở lớp nhân trong 6).
Khi viêm nặng ở tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt trước của thể thủy tinh (dính mống mắt sau). Thuốc giãn đồng tử làm giãn cơ thể mi và cơ thắt đồng tử, ngăn ngừa hoặc giải phóng sự dính này. Trong bệnh Behçet, tropicamid (Midrin M) được kê 1-3 lần/ngày, và trong bệnh Harada, Midrin P được kê 1 lần/ngày vào buổi tối dưới dạng thuốc nhỏ mắt.
Các bệnh chỉ định điều trị tại chỗ bằng steroid được chia thành viêm màng bồ đào nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Nguyên nhân chính của viêm màng bồ đào không nhiễm trùng:
Nguyên nhân chính của viêm màng bồ đào nhiễm trùng:
Trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng, việc dùng steroid đơn thuần mà không kiểm soát đầy đủ nhiễm trùng có nguy cơ làm nặng thêm nhiễm trùng, do đó nguyên tắc là ưu tiên điều trị nguyên nhân.
Trước khi bắt đầu điều trị steroid tại chỗ, cần loại trừ viêm màng bồ đào nhiễm trùng. Khi chuyển sang liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân, việc sàng lọc tất cả các trường hợp đã được thực hiện trong các nghiên cứu quốc tế 1). Mức độ viêm được đánh giá dựa trên phân loại của Nhóm công tác SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature).
Ví dụ về sàng lọc khi xem xét liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân:
Đánh giá cường độ viêm dựa trên khám đèn khe, đánh giá flare và tế bào tiền phòng bán định lượng theo tiêu chí SUN. Đối với phù hoàng điểm ở đoạn sau, chụp OCT là cần thiết, và độ dày võng mạc trung tâm (CST) được đo định lượng để xác định chỉ định tiêm dưới bao Tenon và nội nhãn cũng như đánh giá hiệu quả 5).
Sau khi loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng, đường dùng được chọn dựa trên vị trí viêm (tiền phòng, trung gian, hậu phòng) và mức độ nặng.
Dùng steroid đơn thuần trước khi kiểm soát nhiễm trùng trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng có nguy cơ làm nặng thêm cấp tính và về nguyên tắc là chống chỉ định. Đặc biệt, tiêm dưới bao Tenon sau có thể gây nặng thêm cấp tính nếu thực hiện trên viêm màng bồ đào nhiễm trùng. Điều quan trọng là trì hoãn tiêm cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát, hoặc dùng đồng thời kháng sinh.
Đây là điều trị đầu tay cho viêm đoạn trước. Theo thứ tự từ hiệu lực thấp nhất: fluorometholone → loteprednol → rimexolone → prednisolone → difluprednate.
| Tên thuốc | Nồng độ | Đặc điểm và công dụng | Tác dụng phụ chính |
|---|---|---|---|
| Fluorometholone (FML) | 0,1; 0,02% | Cho viêm nhẹ | Tăng nhãn áp (hiếm) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Nguy cơ nhãn áp thấp | Tăng nhãn áp (ít) |
| Prednisolon (Pred Forte) | 0,12, 1% | Điều trị tiêu chuẩn cho viêm nội nhãn | Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp |
| Difluprednat (Durezol) | 0,05% | Mạnh. Dành cho trường hợp nặng | Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp |
Ví dụ đơn thuốc điều trị tại chỗ cho bệnh Behçet: thuốc nhỏ mắt Linderon (0,1%) 4-6 lần/ngày, thuốc nhỏ mắt Midrin M 1-3 lần/ngày. Ví dụ đơn thuốc cho bệnh Harada: thuốc nhỏ mắt Linderon (0,1%) 3 lần/ngày, thuốc nhỏ mắt Midrin P 1 lần/ngày vào buổi tối.
Không bắt buộc phải giảm dần liều steroid tại chỗ (thuốc nhỏ mắt). Nếu thời gian điều trị dưới 3-4 tuần, không cần giảm dần bất kể liều lượng. Nếu sử dụng trên 3-4 tuần, nên giảm dần liều.
Được sử dụng như liệu pháp xung cho viêm cấp tính.
Đây là thủ thuật đầu tiên để kiểm soát viêm mạn tính ở đoạn sau, và thích hợp cho phù hoàng điểm, đục dịch kính kèm viêm mạch võng mạc. Đặc biệt hiệu quả đối với phù hoàng điểm dạng nang và đục dịch kính lan tỏa.
Thuốc sử dụng và ví dụ đơn thuốc:
Đặc điểm tác dụng:
Các điểm chính của thủ thuật:
Kỹ thuật thay thế dùng kim sắc: Có phương pháp dùng kim sắc cỡ 25 G từ vùng cùng đồ dưới thái dương. Ưu điểm: ít chảy máu và đau, thời gian tiêm ngắn, hầu như không có trào ngược thuốc.
Tác dụng phụ và lưu ý:
Hướng dẫn tăng bậc điều trị (theo hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào) 5):
Đối với tiêm triamcinolone acetonide (Kenacort-A) dưới bao Tenon sau, đỉnh tác dụng xảy ra khoảng 1 tháng sau tiêm và hiệu quả có thể kéo dài khoảng 3 tháng. Thuốc tồn tại dưới bao Tenon trong 3 tháng, nhưng đồng thời nguy cơ tác dụng phụ như đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp cũng kéo dài. Nếu thực hiện nhiều lần, nên cách nhau ít nhất 2 tháng.
Tiêm steroid nội nhãn được lựa chọn cho phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào kháng trị (UME).
| Thuốc | Liều lượng và thời gian | Bằng chứng chính |
|---|---|---|
| Triamcinolone (Maquaid) | 4 mg, khoảng 3 tháng | Cải thiện thị lực khoảng 50%, đục thủy tinh thể gần như chắc chắn sau 4-5 lần, tăng nhãn áp 20-45% |
| Cấy ghép dexamethasone (Ozurdex) | 0,7 mg, khoảng 4-6 tháng | Phân tích tổng hợp Fan 2023: BCVA 6 tháng -0,24 logMAR, CMT 6 tháng -140,25 μm, tăng nhãn áp 13,6%, hình thành đục thủy tinh thể 5,4%3) |
| Fluocinolone (Iluvien) | 0,19 mg, khoảng 36 tháng | Phẫu thuật đục thủy tinh thể 73,8%, phẫu thuật glôcôm 11,9% (nguy cơ dài hạn cao) |
| Fluocinolone (Retisert) | 0,59 mg, khoảng 30 tháng | Phẫu thuật đục thủy tinh thể >90%, phẫu thuật glôcôm 40% (nguy cơ rất cao dài hạn) |
Trong thử nghiệm MUST (Điều trị viêm màng bồ đào bằng steroid đa trung tâm), cấy ghép fluocinolone nội nhãn được so sánh trực tiếp với liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân, và không có sự khác biệt về kết quả thị lực dài hạn giữa hai nhóm, nhưng nhóm cấy ghép có tỷ lệ phẫu thuật đục thủy tinh thể và glôcôm cao hơn đáng kể 7).
Trong thử nghiệm POINT, triamcinolone quanh nhãn cầu (PTA), triamcinolone nội nhãn (ITA) và cấy ghép DEX nội nhãn (IDI) được so sánh trực tiếp, và tỷ lệ giảm độ dày võng mạc trung tâm lần lượt là 23%, 39% và 46% 8). Thử nghiệm HURON xác nhận rằng Ozurdex ở tuần thứ 8 cho thấy giảm đáng kể độ dày võng mạc trung tâm và cải thiện độ đục dịch kính 4).
Ozurdex (cấy ghép dexamethasone nội nhãn) được bảo hiểm chi trả cho phù hoàng điểm do đái tháo đường và phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc. Tuy nhiên, chỉ định cho phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào không được bảo hiểm chi trả tính đến tháng 4 năm 2026. Vui lòng xác nhận với bác sĩ điều trị của bạn.
Khoang trên màng mạch (SCS; không gian tiềm năng giữa màng mạch và củng mạc) là một đường dùng thuốc trực tiếp mới. Trong các nghiên cứu trên động vật, mức độ phơi nhiễm thuốc ở đoạn sau cao gấp 12 lần so với tiêm nội nhãn, trong khi mức độ phơi nhiễm ở đoạn trước giảm 96% 2).
Thử nghiệm PEACHTREE (Giai đoạn III): Ở nhóm SCS-TA 4 mg, 46,9% bệnh nhân đạt được cải thiện BCVA ≥15 chữ cái ở tuần thứ 24 (nhóm giả dược 15,6%, p<0,001), và mức giảm độ dày võng mạc trung tâm trung bình là 152,6 μm so với 17,9 μm (p<0,001) 2).
Thử nghiệm mở rộng MAGNOLIA: 50% nhóm SCS-TA không cần điều trị cứu vãn trong tối đa 9 tháng sau liều thứ hai 2).
Đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ vào năm 2021, nhưng chưa được phê duyệt tại Nhật Bản tính đến tháng 4 năm 2026.
Glôcôm do steroid: Đối với tăng nhãn áp, sử dụng thuốc nhỏ mắt hạ áp (thuốc tương tự prostaglandin, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase, thuốc chủ vận alpha-2) → thuốc ức chế carbonic anhydrase đường uống → truyền tĩnh mạch D-mannitol theo thứ tự 5).
Đục thủy tinh thể do steroid: Sử dụng steroid dài hạn (đặc biệt là toàn thân) làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể dưới bao sau. Trẻ em dễ mắc hơn người lớn. Lặp lại steroid nội nhãn 4-5 lần được cho là gần như chắc chắn dẫn đến tiến triển đục thủy tinh thể.
Tiêm nhầm trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng: Tiêm dưới bao Tenon trước khi kiểm soát nhiễm trùng bị nghiêm cấm vì có thể gây nặng lên cấp tính.
Glucocorticoid gắn với thụ thể (GR) và ức chế sản xuất cytokine viêm, làm dịu viêm nội nhãn. Ức chế con đường tín hiệu NF-κB, và ức chế rộng rãi sản xuất các cytokine viêm như TNF-α, IL-1β và IL-6.
Cơ chế tăng nhãn áp: Lắng đọng mucopolysaccharide ở bè củng mạc mắt do steroid và tăng khả năng liên kết nước → tăng sức cản dòng thủy dịch → tăng nhãn áp. Đây là cơ chế chính của glôcôm do steroid. Ở người đáp ứng với steroid, tăng nhãn áp xuất hiện sau 2-4 tuần bắt đầu nhỏ thuốc. Tăng nhãn áp sau tiêm dạng depot có thể kéo dài 3-6 tháng.
Sinh lý bệnh phù hoàng điểm dạng nang: CME liên quan đến viêm màng bồ đào xảy ra khi các cytokine viêm (chủ yếu là VEGF và TNF-α) làm tổn thương các protein nối của tế bào nội mô võng mạc (như occludin và claudin), phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB)6). Steroid có tác dụng qua cả hai cơ chế: tái tạo BRB và ức chế sản xuất cytokine viêm.
Cơ chế dạng depot: Triamcinolone acetonide là chế phẩm dạng depot, được giải phóng chậm từ vị trí tiêm để mang lại hiệu quả kéo dài (khoảng 3 tháng). Sự hòa tan chậm trong mô duy trì nồng độ thuốc ổn định.
Cơ chế của cấy ghép nội nhãn: Cấy ghép DEX (Ozurdex) chứa 0,7 mg dexamethasone được nhúng trong polymer phân hủy sinh học (copolymer axit polylactic-co-glycolic), giải phóng liên tục trong khoảng 4-6 tháng. Trong 1-2 tháng đầu, giải phóng nồng độ cao, sau đó giảm dần3).
Quy trình điều trị tại chỗ cho viêm màng bồ đào trước
Bước 1: Nhỏ mắt steroid (chọn hiệu lực theo mức độ viêm)
Bước 2: Thuốc giãn đồng tử (ví dụ Midrin P) để ngăn dính mống mắt sau
Bước 3: Nếu tăng nhãn áp, dùng thuốc chẹn beta và ức chế carbonic anhydrase (chống chỉ định prostaglandin và pilocarpine)
Bước 4: Nếu kiểm soát không đủ → steroid toàn thân hoặc tiêm dưới bao Tenon
Quy trình điều trị tại chỗ cho đoạn sau
Tiêm dưới bao Tenon sau: Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (tiêm từ phía thái dương dưới)
Chỉ định: Phù hoàng điểm dạng nang, đục dịch kính lan tỏa, viêm cực sau
Cấy ghép nội nhãn (kháng trị): Ozurdex 0,7 mg / Triamcinolone 4 mg
Tiêm trên hắc mạc (giai đoạn nghiên cứu): Xipere 4 mg (chưa được phê duyệt trong nước)
SCS-TA (Xipere) đã được phê duyệt tại Mỹ vào năm 2021, nhưng tính đến tháng 4 năm 2026 vẫn chưa được phê duyệt tại Nhật Bản. Dựa trên kết quả tốt của thử nghiệm PEACHTREE 2), các diễn biến hướng tới phê duyệt trong nước đang được chú ý.
Việc phát triển các sinh phẩm tương tự của cấy ghép dexamethasone và cấy ghép tác dụng kéo dài đang tiến triển, dự kiến sẽ giảm chi phí điều trị và cải thiện khả năng tiếp cận. Nghiên cứu cũng đang được tiến hành về việc xác định sớm những người đáp ứng với steroid (bệnh nhân dễ bị tăng nhãn áp) để lựa chọn thuốc cá thể hóa. Việc làm sáng tỏ cơ chế chi tiết của rối loạn hàng rào máu-võng mạc trong viêm võng mạc cũng được kỳ vọng sẽ phát triển các liệu pháp nhắm đích chọn lọc hơn 6).
Sự kết hợp tối ưu giữa steroid tại chỗ và liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân, thứ tự dùng thuốc và tiêu chí ngừng thuốc vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu. Từ theo dõi dài hạn của thử nghiệm MUST 7), việc ra quyết định có cân nhắc nguy cơ đục thủy tinh thể và glôcôm riêng của từng bệnh nhân khi lựa chọn giữa cấy ghép nội nhãn và điều trị toàn thân được khuyến cáo.
