درمان موضعی استروئیدی چشمی روشی است که برای التهاب چشم، التهاب پس از جراحی، ورم ملتحمه آلرژیک و غیره، با اجتناب از تجویز سیستمیک، غلظت موضعی بالایی در چشم ایجاد میکند. این درمان از پنج مسیر انجام میشود: قطره چشمی، تزریق زیر ملتحمه، تزریق زیر تِنون، تزریق داخل اتاق قدامی و تزریق داخل زجاجیه.
دامنه بیماریهای قابل درمان گسترده است و شامل یووئیت (عنبیهسیلیاریت، یووئیت خلفی، پانیووئیت)، کنترل التهاب پس از جراحی آب مروارید، گلوکوم و ویترکتومی، پیشگیری از رد پیوند قرنیه، ورم ملتحمه آلرژیک و غیره میشود.
داروهای موضعی (استروئیدی)
قطرههای استروئیدی چشمی: درمان پایه التهاب بخش قدامی چشم. فلورومتولون، لوتپردنول، پردنیزولون، دیفلوپردنات.
تزریق زیر تانون خلفی: خط اول برای التهاب مزمن بخش خلفی و ادم ماکولا. کنالوگ-A 40 mg/mL 0.5 mL (خارج از پوشش بیمه).
ایمپلنت داخل زجاجیهای: برای یووئیت ماکولار ادماتوز مقاوم به درمان، Ozurdex 0.7 mg (مدت اثر حدود ۴ تا ۶ ماه).
داروهای مدیریت عوارض
داروهای کاهنده فشار چشم: برای گلوکوم استروئیدی. اولویت با بتا بلوکرها، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز و آگونیستهای آلفا۲. در یووئیت، از پروستاگلاندینها و پیلوکارپین معمولاً خودداری میشود.
قطرههای گشادکننده مردمک: برای پیشگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی در التهاب اتاق قدامی. میدرین M/P استاندارد است.
قطرههای ضدالتهاب غیراستروئیدی: جایگزین پس از کاهش التهاب.
در یک بررسی بینالمللی یووئیت غیرعفونی (۲۲۱ نفر از ۵۳ کشور)، همه بیماران قبل از شروع درمان سیستمیک تعدیلکننده ایمنی، غربالگری شدند1). استروئیدهای موضعی بسته به محل و شدت التهاب، گزینهای مکمل برای درمان سیستمیک هستند.
یافتههای بالینی اصلی برای تعیین اندیکاسیون درمان موضعی استروئیدی.
| یافته | جزئیات |
|---|---|
| رسوبات پشت قرنیه (KP) | ریز تا چرب مانند (سارکوئیدوز، سلی) |
| فلر و سلول اتاق قدامی | ارزیابی با معیار SUN از 1+ تا 4+ |
| چسبندگی خلفی عنبیه | پیشگیری و جداسازی با داروهای گشادکننده مردمک |
| کدورت زجاجیه | شاخص یووئیت میانی و خلفی |
| ادم ماکولای کیستیک (CME) | ارزیابی با OCT. اندیکاسیون خوب برای تزریق زیر تون خلفی |
| گلوکوم ثانویه | افزایش فشار داخل چشم → قطرههای کاهنده فشار (با احتیاط در انتخاب دارو) |
یووئیت بر اساس محل به قدامی، میانی، خلفی و پانیووئیت طبقهبندی میشود. انتخاب درمان موضعی به این طبقهبندی و شدت التهاب بستگی دارد. ادم ماکولای کیستیک (CME) علت اصلی کاهش بینایی در یووئیت است و با تجمع مایع در ماکولا و تشکیل کیست در لایه هستهای داخلی مشخص میشود6).
هنگامی که التهاب شدید در اتاق قدامی رخ میدهد، چسبندگی خلفی عنبیه (چسبیدن عنبیه به سطح قدامی عدسی) ایجاد میشود. داروهای گشادکننده مردمک با شل کردن عضله مژگانی و اسفنکتر مردمک، از این چسبندگی پیشگیری کرده و آن را جدا میکنند. در بیماری بهجت، تروپیکامید (میدرین M) 1 تا 3 بار در روز و در بیماری هارادا، میدرین P یک بار در روز در شب به عنوان نمونه نسخه تجویز میشود.
بیماریهای قابل درمان با درمان موضعی استروئیدی به دو دسته یووئیت عفونی و غیرعفونی تقسیم میشوند.
علل اصلی یووئیت غیرعفونی:
علل اصلی یووئیت عفونی:
در یووئیت عفونی، تجویز استروئید به تنهایی در شرایطی که عفونت به اندازه کافی کنترل نشده است، خطر تشدید عفونت را دارد، بنابراین اصل بر اولویت درمان علت است.
قبل از شروع درمان موضعی استروئید، رد یووئیت عفونی ضروری است. در صورت پیشرفت به سمت درمان تعدیلکننده ایمنی سیستمیک، در تحقیقات بینالمللی غربالگری در همه موارد انجام شده بود 1). شدت التهاب بر اساس طبقهبندی گروه کاری SUN (استانداردسازی نامگذاری یووئیت) ارزیابی میشود.
نمونه غربالگری در صورت بررسی درمان تعدیلکننده ایمنی سیستمیک:
ارزیابی شدت التهاب اساساً با معاینه با لامپ شکافی انجام میشود و شعله و سلولهای اتاق قدامی به صورت نیمهکمی بر اساس معیار SUN ارزیابی میشوند. برای ادم ماکولای بخش خلفی چشم، OCT ضروری است و ضخامت مرکزی شبکیه (CST) به صورت کمی اندازهگیری میشود و برای اندیکاسیون و ارزیابی اثربخشی تزریق زیر تانون و داخل زجاجیه استفاده میشود 5).
پس از رد علل عفونی، مسیر تجویز بر اساس محل التهاب (بخش قدامی، میانی، خلفی) و شدت آن انتخاب میشود.
تجویز استروئید به تنهایی قبل از کنترل عفونت در یووئیت عفونی خطر تشدید ناگهانی دارد و اصولاً منع مصرف دارد. به ویژه تزریق زیر تانون خلفی در صورت انجام در یووئیت عفونی ممکن است باعث تشدید ناگهانی شود. مهم است که پس از کنترل عفونت، تزریق با تأخیر انجام شود یا همزمان آنتیبیوتیک تجویز شود.
این درمان خط اول برای التهاب بخش قدامی چشم است. به ترتیب افزایش قدرت: فلورومتولون → لوتپرادنول → ریمکسولون → پردنیزولون → دیفلوپردنات.
| نام دارو | غلظت | ویژگیها/کاربردها | عوارض جانبی اصلی |
|---|---|---|---|
| فلورومتولون (FML) | 0.1، 0.02٪ | برای التهاب خفیف | افزایش فشار چشم (کم) |
| لوتهپردنول (Lotemax) | 0.2، 0.5، 1% | خطر کاهش فشار چشم | افزایش فشار چشم (کم) |
| پردنیزولون (Pred Forte) | 0.12، 1% | درمان استاندارد التهاب داخل چشم | آب مروارید و افزایش فشار چشم |
| دیفلوپردنات (Durezol) | 0.05% | قوی. موارد شدید | آب مروارید و افزایش فشار چشم |
نمونه نسخه درمان موضعی بیماری بهجت: قطره لیندرون (0.1%) 4 تا 6 بار در روز، میدرین M 1 تا 3 بار در روز. نمونه نسخه بیماری هارادا: قطره لیندرون (0.1%) 3 بار در روز، میدرین P 1 بار در روز شب.
کاهش تدریجی استروئید موضعی (قطره) ضروری نیست. اگر مدت درمان کمتر از 3 تا 4 هفته باشد، صرف نظر از دوز، نیازی به کاهش تدریجی نیست. در صورت استفاده بیش از 3 تا 4 هفته، کاهش تدریجی دوز توصیه میشود.
برای درمان پالس التهاب حاد استفاده میشود.
این روش اولین اقدام برای کنترل التهاب مزمن بخش خلفی چشم است و مواردی مانند ادم ماکولا، واسکولیت شبکیه همراه با کدورت زجاجیه اندیکاسیون خوبی دارند. به ویژه در ادم ماکولای کیستیک و کدورت منتشر زجاجیه مؤثر است.
داروهای مورد استفاده و نمونه نسخه:
ویژگیهای اثر:
نکات کلیدی روش:
روش جایگزین با سوزن تیز: روش دیگر استفاده از سوزن تیز نسبتاً ضخیم 25 گِیج از فورنیکس تحتانی-گیجگاهی است. مزایا شامل خونریزی و درد کمتر، زمان تزریق کوتاهتر و تقریباً عدم برگشت دارو است.
عوارض جانبی و نکات احتیاطی:
راهنمای افزایش تدریجی درمان (مطابق با رهنمودهای درمان یووئیت) 5):
در تزریق زیر تِنون خلفی تریامسینولون استونید (کناکورت-A)، اوج اثر حدود یک ماه پس از تزریق است و اثربخشی حدود سه ماه قابل انتظار است. دارو به مدت سه ماه در زیر تِنون باقی میماند، اما همزمان خطر عوارض جانبی مانند آب مروارید و افزایش فشار چشم نیز ادامه مییابد. در صورت انجام چندین بار تزریق، توصیه میشود فاصله حداقل دو ماهه رعایت شود.
برای ادم ماکولای یووئیتی مقاوم به درمان (UME)، تجویز استروئید داخل زجاجیهای انتخاب میشود.
| دارو | دوز و مدت | شواهد اصلی |
|---|---|---|
| تریامسینولون (ماکوئید) | 4 میلیگرم، حدود 3 ماه | بهبود بینایی حدود 50٪، آب مروارید تقریباً قطعی پس از 4-5 بار، افزایش فشار چشم 20-45٪ |
| ایمپلنت دگزامتازون (Ozurdex) | 0.7 میلیگرم، حدود 4-6 ماه | متاآنالیز Fan 2023: BCVA در 6 ماه -0.24 logMAR، CMT در 6 ماه -140.25 μm، افزایش IOP 13.6٪، تشکیل آب مروارید 5.4٪3) |
| فلوئوسینولون (Iluvien) | 0.19 میلیگرم، حدود 36 ماه | جراحی آب مروارید 73.8٪، جراحی گلوکوم 11.9٪ (خطر بالای طولانیمدت) |
| فلووسینولون (Retisert) | 0.59 میلیگرم، حدود 30 ماه | جراحی آب مروارید بیش از 90٪، جراحی گلوکوم 40٪ (ریسک بالای طولانیمدت) |
در مطالعه MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment)، ایمپلنت فلووسینولون داخل زجاجیهای با درمان سیستمیک تعدیلکننده ایمنی مقایسه شد و نتایج بلندمدت بینایی در دو گروه تفاوتی نداشت، اما در گروه ایمپلنت، میزان جراحی آب مروارید و گلوکوم به طور معنیداری بالاتر بود7).
در مطالعه POINT، تریامسینولون اطراف چشم (PTA)، تریامسینولون داخل زجاجیهای (ITA) و ایمپلنت دگزامتازون داخل زجاجیهای (IDI) مقایسه شدند و درصد کاهش ضخامت شبکیه در ناحیه فووآ به ترتیب 23٪، 39٪ و 46٪ بود8). در مطالعه HURON، Ozurdex در هفته ۸ کاهش معنیدار ضخامت شبکیه در ناحیه فووآ و بهبود کدورت زجاجیه را نشان داد4).
Ozurdex (ایمپلنت دگزامتازون داخل زجاجیهای) برای ادم ماکولای دیابتی و ادم ماکولا ناشی از انسداد ورید شبکیه تحت پوشش بیمه است. با این حال، تا آوریل 2026، برای ادم ماکولای یووئیتی تحت پوشش بیمه نیست. لطفاً با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این یک مسیر جدید برای تزریق مستقیم دارو به فضای فوقمشیمیهای (SCS؛ فضای بالقوه بین مشیمیه و صلبیه) است. در مطالعات حیوانی، در مقایسه با تزریق داخل زجاجیهای، مواجهه دارویی با بخش خلفی چشم ۱۲ برابر بیشتر و مواجهه با بخش قدامی ۹۶٪ کمتر بود2).
مطالعه PEACHTREE (فاز III): در گروه دریافتکننده SCS-TA 4 میلیگرم، 46.9٪ از بیماران در هفته ۲۴ بهبود ۱۵ حرف یا بیشتر در بهترین حدت بینایی اصلاحشده (BCVA) داشتند (گروه شم 15.6٪، p<0.001) و کاهش ضخامت شبکیه در ناحیه فووآ به طور متوسط 152.6 میکرومتر در مقابل 17.9 میکرومتر بود (p<0.001)2).
مطالعه پیگیری MAGNOLIA: 50٪ از گروه SCS-TA تا ۹ ماه پس از دومین تزریق نیازی به درمان نجات نداشتند2).
این روش در سال ۲۰۲۱ در ایالات متحده تأیید شد، اما تا آوریل ۲۰۲۶ در ژاپن تأیید نشده است.
گلوکوم استروئیدی: برای افزایش فشار داخل چشم، ابتدا از قطرههای کاهنده فشار (آنالوگهای پروستاگلاندین، بتا بلوکرها، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز، آگونیستهای آلفا-۲) استفاده میشود، سپس مهارکنندههای خوراکی کربنیک آنهیدراز و در نهایت انفوزیون داخل وریدی D-مانیتول5).
آب مروارید استروئیدی: استفاده طولانیمدت از استروئیدها (به ویژه سیستمیک) خطر ایجاد آب مروارید زیرکپسولی خلفی را افزایش میدهد. در کودکان این خطر بیشتر از بزرگسالان است. تکرار تزریق استروئید داخل چشمی ۴ تا ۵ بار تقریباً به طور قطع منجر به پیشرفت آب مروارید میشود.
تجویز اشتباه در یووئیت عفونی: تزریق زیر تِنون قبل از کنترل عفونت ممکن است باعث تشدید ناگهانی شود و اکیداً ممنوع است.
گلوکوکورتیکوئیدها با اتصال به گیرنده (GR) و مهار تولید سایتوکاینهای التهابی، التهاب داخل چشم را کاهش میدهند. آنها مسیر سیگنالینگ NF-κB را مهار کرده و تولید گسترده سایتوکاینهای التهابی مانند TNF-α، IL-1β و IL-6 را سرکوب میکنند.
مکانیسم افزایش فشار چشم: رسوب موکوپلیساکاریدها در ترابکول و افزایش ظرفیت اتصال آب ناشی از استروئید → افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه → افزایش فشار چشم. این مکانیسم اصلی گلوکوم استروئیدی است. در پاسخدهندگان به استروئید، افزایش فشار چشم ۲ تا ۴ هفته پس از شروع قطره مشاهده میشود. افزایش فشار پس از تزریق دپو ممکن است ۳ تا ۶ ماه ادامه یابد.
پاتوفیزیولوژی ادم ماکولار کیستیک: CME همراه با یووئیت به دلیل آسیب به پروتئینهای اتصالی سلولهای اندوتلیال عروق شبکیه (مانند اکلودین و کلودین) توسط سایتوکاینهای التهابی (عمدتاً VEGF و TNF-α) و تخریب سد خونی-شبکیه (BRB) ایجاد میشود6). استروئیدها از طریق بازسازی BRB و مهار تولید سایتوکاینهای التهابی مؤثر هستند.
مکانیسم دپو: تریامسینولون استونید یک فرمولاسیون دپو است که با رهش تدریجی از محل تزریق، اثر طولانیمدت (حدود ۳ ماه) ایجاد میکند. انحلال آهسته در بافت، غلظت پایدار دارو را حفظ میکند.
مکانیسم ایمپلنت داخل زجاجیه: ایمپلنت DEX (Ozurdex) حاوی ۰.۷ میلیگرم دگزامتازون در پلیمر زیستتخریبپذیر (کوپلیمر پلیلاکتیک-گلیکولیک اسید) است و به مدت ۴ تا ۶ ماه به طور مداوم رها میشود. در ۱ تا ۲ ماه اول رهش با غلظت بالا و سپس به تدریج کاهش مییابد3).
فلوی درمان موضعی یووئیت قدامی
مرحله ۱: قطره استروئیدی (انتخاب قدرت بر اساس شدت التهاب)
مرحله ۲: داروی میدریاتیک (مانند میدرین P) برای پیشگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی
مرحله ۳: در صورت افزایش فشار چشم، مسدودکنندههای بتا و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (پروستاگلاندینها و پیلوکارپین منع مصرف دارند)
مرحله ۴: در صورت کنترل ناکافی → استروئید سیستمیک یا تزریق زیر تِنون
فلوی درمان موضعی بخش خلفی چشم
تزریق زیر تونک خلفی: کنالوگ-A 40 mg/mL 0.5 mL (از سمت تحتانی تمپورال)
موارد مصرف: ادم ماکولار کیستیک، کدورت منتشر زجاجیه، التهاب قطب خلفی
ایمپلنت داخل زجاجیهای (مقاوم به درمان): Ozurdex 0.7 mg / تریامسینولون 4 mg
تزریق فضای فوقکوروئید (مرحله تحقیقاتی): Xipere 4 mg (تأیید نشده در ژاپن)
SCS-TA (Xipere) در سال 2021 در ایالات متحده تأیید شد، اما تا آوریل 2026 در ژاپن تأیید نشده است. با توجه به نتایج مطلوب مطالعه PEACHTREE2)، روند تأیید داخلی مورد توجه است.
توسعه بیوسیمیلارهای ایمپلنت دگزامتازون و ایمپلنتهای طولانیاثر در حال پیشرفت است که انتظار میرود هزینههای درمان را کاهش داده و دسترسی به درمان را بهبود بخشد. همچنین تحقیقات در مورد انتخاب داروی شخصیسازی شده با شناسایی زودهنگام پاسخدهندگان به استروئید (بیماران مستعد افزایش فشار چشم) در حال انجام است. با روشن شدن مکانیسم دقیق اختلال سد خونی-شبکیه در التهاب شبکیه، توسعه درمانهای هدفمندتر نیز مورد انتظار است6).
ترکیب بهینه، ترتیب تجویز و معیارهای قطع درمان موضعی استروئید و درمان سیستمیک تعدیلکننده ایمنی همچنان در حال بررسی است. از پیگیری طولانیمدت مطالعه MUST7)، در انتخاب بین ایمپلنت داخل زجاجیهای و درمان سیستمیک، تصمیمگیری با در نظر گرفتن خطر آب مروارید و گلوکوم در هر بیمار توصیه میشود.
