Местная стероидная терапия в офтальмологии — это метод лечения, позволяющий достичь высоких локальных концентраций в глазу при воспалении глаза, послеоперационном воспалении, аллергическом конъюнктивите и т.д., избегая системного введения. Существует пять путей: глазные капли, субконъюнктивальная инъекция, субтеноновая инъекция, интракамеральная инъекция и интравитреальная инъекция.
Показания широки: увеит (иридоциклит, задний увеит, панувеит), контроль послеоперационного воспаления после катаракты, глаукомы, витрэктомии, профилактика отторжения после трансплантации роговицы, аллергический конъюнктивит и др.
Препараты местного действия (стероиды)
Стероидные глазные капли: базовое лечение воспаления переднего отрезка глаза. Фторметолон, лотепреднол, преднизолон, дифлупреднат.
Задняя субтеноновая инъекция: первая линия при хроническом воспалении заднего отрезка и макулярном отеке. Кенакорт-А 40 мг/мл 0,5 мл (не по показаниям).
Интравитреальный имплантат: при рефрактерном УМЭ Озурдекс 0,7 мг (действует около 4–6 месяцев).
Препараты для лечения осложнений
Гипотензивные препараты: лечение стероид-индуцированной глаукомы. Предпочтение отдается бета-блокаторам, ингибиторам карбоангидразы, альфа-2-агонистам. При увеите обычно избегают простагландинов и пилокарпина.
Мидриатики: профилактика задних синехий при воспалении передней камеры. Мидрин М/Р является стандартом.
Нестероидные противовоспалительные глазные капли: альтернатива после стабилизации легкого воспаления.
В международном исследовании неинфекционного увеита (53 страны, 221 участник) все прошли скрининг перед началом системной иммуномодулирующей терапии1). Местные стероиды являются дополнительным вариантом к системному лечению в зависимости от локализации и тяжести воспаления.
Ниже приведены основные клинические признаки для определения показаний к местной стероидной терапии.
| Признак | Подробности |
|---|---|
| Преципитаты на задней поверхности роговицы (ПЗПР) | Мелкие до сальных (саркоидоз, туберкулез) |
| Флер и клетки передней камеры | Оценка по критериям SUN от 1+ до 4+ |
| Задние синехии | Профилактика и разъединение с помощью мидриатиков |
| Помутнение стекловидного тела | Показатель промежуточного или заднего увеита |
| Кистозный макулярный отек (КМО) | Оценка с помощью ОКТ. Хорошее показание для задней субтеноновой инъекции |
| Вторичная глаукома | Повышение внутриглазного давления → гипотензивные капли (осторожный выбор препарата) |
Увеит классифицируется по локализации на передний, промежуточный, задний и панувеит. Выбор местной терапии зависит от этой классификации и степени воспаления. Кистозный макулярный отек (КМО) является основной причиной снижения зрения при увеите, характеризующийся скоплением жидкости в макуле и образованием кист во внутреннем ядерном слое 6).
При сильном воспалении в передней камере могут возникать задние синехии (сращение радужки с передней поверхностью хрусталика). Мидриатики расслабляют цилиарную мышцу и сфинктер зрачка, предотвращая и разъединяя эти сращения. При болезни Бехчета назначают тропикамид (Мидрин М) 1–3 раза в день, при болезни Харада — Мидрин P один раз в день на ночь в виде глазных капель.
Показания к местной стероидной терапии делятся на инфекционный и неинфекционный увеит.
Основные причины неинфекционного увеита:
Основные причины инфекционного увеита:
При инфекционном увеите введение стероидов без достаточного контроля инфекции может привести к ее обострению, поэтому принципиально важно в первую очередь лечить причину.
Перед началом местной стероидной терапии необходимо исключить инфекционный увеит. При переходе к системной иммуномодулирующей терапии в международном исследовании проводился скрининг всех случаев 1). Степень воспаления оценивается по классификации рабочей группы SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature).
Примеры скрининга при рассмотрении системной иммуномодулирующей терапии:
Оценка интенсивности воспаления основывается на биомикроскопии с полуколичественной оценкой флэра и клеток передней камеры по критериям SUN. При макулярном отеке заднего отрезка обязательно проведение ОКТ, позволяющее количественно измерить центральную толщину сетчатки (CST) и использовать эти данные для определения показаний и оценки эффективности субтеноновых и интравитреальных инъекций 5).
После исключения инфекционной этиологии путь введения выбирается в зависимости от локализации воспаления (передний, средний или задний отдел) и степени тяжести.
Применение одних стероидов до контроля инфекции при инфекционном увеите опасно, так как может вызвать резкое ухудшение; это в принципе противопоказано. Особенно задняя субтеноновая инъекция может привести к быстрому ухудшению при инфекционном увеите. Важно отложить инъекцию до контроля инфекции или одновременно назначить антибиотики.
Это терапия первой линии при воспалении переднего отрезка. В порядке возрастания активности: фторометолон → лотепреднол → римексолон → преднизолон → дифлупреднат.
| Название препарата | Концентрация | Характеристики/Применение | Основные побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| Фторометолон (FML) | 0,1; 0,02% | При легком воспалении | Повышение внутриглазного давления (незначительное) |
| Лотепреднол (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Риск низкого внутриглазного давления | Повышение внутриглазного давления (незначительное) |
| Преднизолон (Pred Forte) | 0,12, 1% | Стандартное лечение внутриглазного воспаления | Катаракта, повышение внутриглазного давления |
| Дифлупреднат (Durezol) | 0,05% | Сильнодействующий. Тяжелые случаи | Катаракта, повышение внутриглазного давления |
Пример рецепта местного лечения болезни Бехчета: глазные капли Риндерон (0,1%) 4-6 раз в день, Мидрин М 1-3 раза в день. Пример рецепта при болезни Харада: глазные капли Риндерон (0,1%) 3 раза в день, Мидрин П 1 раз в день на ночь.
Постепенное снижение дозы местных стероидов (глазных капель) не является обязательным. Если продолжительность лечения составляет менее 3-4 недель, снижение дозы не требуется независимо от дозировки. При использовании более 3-4 недель рекомендуется постепенное снижение дозы.
Используется в качестве пульс-терапии острого воспаления.
Это первая процедура для контроля хронического воспаления заднего отрезка глаза, и она хорошо показана при макулярном отеке, ретинальном васкулите с помутнениями стекловидного тела и т.д. Особенно эффективна при кистозном макулярном отеке и диффузных помутнениях стекловидного тела.
Используемые препараты и примеры назначения:
Характеристики эффекта:
Ключевые моменты техники:
Альтернативная методика с острой иглой: Можно использовать более толстую острую иглу (около 25 G) из нижне-височного свода. Преимущества: меньше кровотечения и боли, более короткое время инъекции и почти отсутствие обратного тока лекарства.
Побочные эффекты и меры предосторожности:
Поэтапные рекомендации по эскалации (в соответствии с клиническими рекомендациями по увеиту) 5):
При задней субтеноновой инъекции триамцинолона ацетонида (Кенакорт-А) пик эффекта наступает примерно через 1 месяц после инъекции, и можно ожидать эффективности в течение примерно 3 месяцев. Препарат остается под теноновой капсулой в течение 3 месяцев, но при этом сохраняются риски побочных эффектов, таких как катаракта и повышение внутриглазного давления. При многократном введении рекомендуется интервал не менее 2 месяцев.
При рефрактерном увеитном макулярном отеке (УМО) выбирают интравитреальное введение стероидов.
| Препарат | Доза/Длительность | Основные доказательства |
|---|---|---|
| Триамцинолон (Маквайд) | 4 мг, около 3 месяцев | Улучшение зрения примерно на 50%, катаракта почти неизбежна после 4-5 инъекций, повышение внутриглазного давления на 20-45% |
| Имплантат дексаметазона (Озурдекс) | 0,7 мг, около 4-6 месяцев | Мета-анализ Fan 2023: BCVA через 6 месяцев -0,24 logMAR, CMT через 6 месяцев -140,25 мкм, повышение ВГД 13,6%, образование катаракты 5,4%3) |
| Флуоцинолон (Илувиен) | 0,19 мг, около 36 месяцев | Операция по удалению катаракты 73,8%, операция по глаукоме 11,9% (высокий долгосрочный риск) |
| Флуоцинолон (Ретиcерт) | 0,59 мг, около 30 месяцев | Операция по удалению катаракты >90%, операция по глаукоме 40% (очень высокий долгосрочный риск) |
В исследовании MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) проводилось прямое сравнение интравитреального имплантата флуоцинолона и системной иммуномодулирующей терапии; долгосрочные зрительные исходы не различались между группами, но в группе имплантата частота операций по удалению катаракты и глаукомы была значительно выше7).
В исследовании POINT проводилось прямое сравнение периокулярного триамцинолона (PTA), интравитреального триамцинолона (ITA) и интравитреального имплантата DEX (IDI); скорость уменьшения толщины фовеальной сетчатки составила 23%, 39% и 46% соответственно8). Исследование HURON подтвердило значительное снижение толщины фовеальной сетчатки и улучшение помутнения стекловидного тела через 8 недель при применении Ozurdex4).
Ozurdex (интравитреальный имплантат дексаметазона) покрывается страховкой при диабетическом макулярном отеке и макулярном отеке вследствие окклюзии вен сетчатки. Однако по состоянию на апрель 2026 года его применение при увеитическом макулярном отеке не покрывается страховкой. Пожалуйста, проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Это новый путь прямого введения лекарства в супрахориоидальное пространство (SCS; потенциальное пространство между сосудистой оболочкой и склерой). В исследованиях на животных воздействие лекарства на задний сегмент было в 12 раз выше, чем при интравитреальном введении, в то время как воздействие на передний сегмент было снижено на 96%2).
Исследование PEACHTREE (фаза III): В группе SCS-TA 4 мг 46,9% пациентов достигли улучшения BCVA не менее чем на 15 букв через 24 недели (группа фиктивного лечения 15,6%, p<0,001), а среднее уменьшение толщины фовеальной сетчатки составило 152,6 мкм против 17,9 мкм (p<0,001)2).
Пролонгированное исследование MAGNOLIA: 50% группы SCS-TA не нуждались в спасательной терапии в течение до 9 месяцев после второй инъекции2).
Одобрен в США в 2021 году, но не одобрен в Японии по состоянию на апрель 2026 года.
Стероидная глаукома : При повышении внутриглазного давления последовательно применяют гипотензивные глазные капли (простагландины, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-адреномиметики), затем пероральные ингибиторы карбоангидразы, затем внутривенную инфузию D-маннитола5).
Стероидная катаракта : Длительное применение стероидов (особенно системное) увеличивает риск задней субкапсулярной катаракты. У детей она развивается чаще, чем у взрослых. При повторении интраокулярных стероидов 4-5 раз прогрессирование катаракты становится почти неизбежным.
Ошибочное введение при инфекционном увеите : Субтеноновая инъекция до контроля инфекции строго запрещена из-за риска резкого обострения.
Глюкокортикоиды связываются с рецептором (GR) и подавляют продукцию провоспалительных цитокинов, уменьшая внутриглазное воспаление. Они ингибируют сигнальный путь NF-κB и широко подавляют продукцию таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α, IL-1β и IL-6.
Механизм повышения внутриглазного давления : Отложение мукополисахаридов в трабекулярной сети под действием стероидов и увеличение водосвязывающей способности → увеличение сопротивления оттоку водянистой влаги → повышение внутриглазного давления. Это основной механизм стероидной глаукомы. У стероид-респондеров повышение ВГД наблюдается через 2–4 недели после начала инстилляций. После депо-инъекции повышение ВГД может сохраняться в течение 3–6 месяцев.
Патофизиология кистозного макулярного отека : КМО, связанный с увеитом, возникает, когда провоспалительные цитокины (в основном VEGF и TNF-α) повреждают белки плотных контактов (окклюдин, клаудин и др.) эндотелиальных клеток сосудов сетчатки, нарушая гематоретинальный барьер (ГРБ)6). Стероиды действуют как за счет восстановления ГРБ, так и за счет подавления продукции провоспалительных цитокинов.
Механизм депо-форм : Триамцинолона ацетонид является депо-препаратом, который медленно высвобождается из места инъекции, обеспечивая длительный эффект (около 3 месяцев). Медленное растворение в тканях поддерживает стабильную концентрацию препарата.
Механизм интравитреальных имплантатов : Имплантат DEX (Ozurdex) содержит 0,7 мг дексаметазона, встроенного в биоразлагаемый полимер (сополимер молочной и гликолевой кислот), и обеспечивает непрерывное высвобождение в течение примерно 4–6 месяцев. В первые 1–2 месяца высвобождение высокое, затем постепенно снижается3).
Алгоритм местного лечения переднего увеита
Шаг 1 : Стероидные капли (выбор силы в зависимости от степени воспаления)
Шаг 2 : Мидриатики (Мидрин P и др.) для профилактики задних синехий радужки
Шаг 3 : При повышении ВГД — бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы (простагландины и пилокарпин противопоказаны)
Шаг 4 : Недостаточный контроль → системные стероиды или субтеноновая инъекция
Алгоритм местного лечения заднего отрезка
Задняя субтеноновая инъекция: Кенакорт-А 40 мг/мл 0,5 мл (вводится с нижневисочной стороны)
Показания: Кистозный макулярный отек, диффузное помутнение стекловидного тела, воспаление заднего полюса
Интравитреальный имплантат (рефрактерный): Озурдекс 0,7 мг / Триамцинолон 4 мг
Супрахориоидальная инъекция (исследовательская стадия): Xipere 4 мг (не одобрено в Японии)
SCS-TA (Xipere) был одобрен в США в 2021 году, но по состоянию на апрель 2026 года не одобрен в Японии. Учитывая хорошие результаты исследования PEACHTREE2), внимание приковано к прогрессу в направлении одобрения в стране.
Разработка биоаналогов имплантата дексаметазона и имплантатов длительного действия продвигается, что обещает снижение стоимости лечения и улучшение доступа к терапии. Также ведутся исследования по персонализированному выбору лекарств путем раннего выявления стероид-респондеров (пациентов, склонных к повышению внутриглазного давления). Ожидается, что выяснение детальных механизмов нарушения гематоретинального барьера при воспалении сетчатки приведет к разработке более селективных таргетных терапий6).
Оптимальная комбинация, порядок введения и критерии отмены местных стероидов и системной иммуномодулирующей терапии продолжают изучаться. Долгосрочное наблюдение исследования MUST7) рекомендует при выборе между интравитреальным имплантатом и системным лечением учитывать индивидуальные риски катаракты и глаукомы у пациента.
