Болезнь Кавасаки (БК) — это острое самоограничивающееся воспаление сосудов, также известное как слизисто-кожный лимфонодулярный синдром. Она поражает преимущественно средние артерии, особенно коронарные артерии. В развитых странах это основная причина приобретенных заболеваний сердца у детей и потенциально смертельное заболевание, которое может привести к инфаркту миокарда или внезапной смерти.
Эпидемиологически пик заболеваемости приходится на возраст около 1 года, чаще болеют дети до 4 лет, с небольшим преобладанием мальчиков. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди азиатских популяций, особенно в Японии и Корее. Эпидемиологическое исследование в Шанхае показало, что заболеваемость болезнью Кавасаки у детей младше 5 лет увеличилась с 30,3 на 100 000 в 2008 году до 107,3 на 100 000 в 2016 году7).
У нелеченых пациентов в 15–25% случаев развивается аневризма коронарной артерии (АКА), но раннее лечение внутривенным иммуноглобулином (IVIG) снижает этот показатель до менее 5% 1). Примерно у 9% пациентов возникают острые сердечные осложнения, и около 3% имеют постоянные сердечные последствия.
Глазные симптомы являются одними из основных начальных проявлений болезни Кавасаки, и офтальмологи часто первыми осматривают пациентов. Точное выявление глазных признаков и ускорение диагностики крайне важны для раннего жизнеспасающего вмешательства.
Болезнь Кавасаки у новорожденных (НКД) встречается крайне редко, но описана. В японском национальном исследовании (2001–2012 гг.) 23 из 130 323 случаев (0,02%) были у новорожденных 2). Неонатальные случаи часто являются неполными (68,4%) и имеют высокую частоту поражения коронарных артерий (89,5%), поэтому требуется более тщательное наблюдение 2).
Глазные симптомы появляются в острой фазе болезни Кавасаки, обычно двусторонние и ограничены передним отрезком глаза.
Глазные признаки наблюдаются в 80% случаев и служат ключом к ранней диагностике.
Признаки переднего отрезка
Двусторонняя бульбарная конъюнктивальная гиперемия: наиболее характерный признак. Без экссудата. Часто появляется на 3–7-й день болезни.
Лимбальное сбережение: характерный паттерн, при котором гиперемия менее выражена вокруг лимба роговицы. Считается типичным для болезни Кавасаки.
Передний увеит: Иридоциклит. Пик на 5–8-й день болезни. Чаще встречается у детей старше 2 лет1).
Точечный поверхностный кератит: Точечные поражения эпителия роговицы.
Задний отрезок и другое
Помутнение стекловидного тела: Редко, но описано. Важно как признак поражения заднего отрезка.
Невритоподобные изменения зрительного нерва: Могут наблюдаться у детей старшего возраста. Иногда сопровождаются расширением и извитостью сосудов сетчатки.
Ретинит и отслойка сетчатки: Крайне редко (документировано всего 7 случаев). Сообщается при тяжелых/атипичных случаях или у взрослых.
Хронические осложнения: заболевания поверхности глаза, такие как сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) и блефарит.
Существуют важные отличительные признаки. Конъюнктивальная инъекция при болезни Кавасаки не сопровождается экссудатом (выделениями из глаз), тогда как аденовирус вызывает конъюнктивальный экссудат. Кроме того, синдром токсического шока (СТШ) и скарлатина не имеют глазных или суставных поражений, характерных для болезни Кавасаки. При наличии гнойного конъюнктивита или экссудативного фарингита следует рассмотреть диагноз, отличный от болезни Кавасаки.
Этиология болезни Кавасаки не выяснена, но считается, что она возникает у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием факторов окружающей среды (инфекционные агенты, факторы, потенциально передающиеся через ветер или воду). Инфекционные агенты чрезмерно активируют врожденную иммунную систему, что приводит к повреждению эндотелия средних артерий.
Известны следующие факторы, повышающие риск аневризмы коронарных артерий.
В Японии, как и в Шанхае, заболеваемость болезнью Кавасаки растет. Она особенно высока среди детей младше 5 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,7:17).
Генетические факторы также играют роль: риск развития заболевания у братьев и сестер больного ребенка в 10 раз выше, чем в общей популяции, а у детей, чьи родители имеют в анамнезе болезнь Кавасаки, риск в 2 раза выше4).
Не существует единого диагностического теста на болезнь Кавасаки; диагноз ставится клинически.
В Японии диагноз болезни Кавасаки ставится при наличии не менее 5 из следующих 6 основных симптомов.
| Основные симптомы | Подробности |
|---|---|
| Лихорадка | Необъяснимая лихорадка, продолжающаяся 5 дней и более |
| Гиперемия конъюнктивы | Двусторонняя гиперемия конъюнктивы глазного яблока (без выделений из глаз) |
| Изменения слизистых оболочек | Покраснение губ, земляничный язык, покраснение слизистой оболочки ротоглотки |
| Сыпь | Полиморфная сыпь |
| Изменения конечностей | Острая фаза: плотный отек кистей и стоп, эритема кончиков пальцев. Фаза выздоровления: пластинчатое шелушение с кончиков пальцев |
| Лимфаденопатия | Негнойная шейная лимфаденопатия в острой фазе |
Даже если присутствуют только 4 признака, болезнь Кавасаки диагностируется при подтверждении аневризмы коронарной артерии при кардиологическом обследовании и исключении других заболеваний. Неполная болезнь Кавасаки (IKD) составляет более 20% всех случаев болезни Кавасаки 2).
При атипичных случаях, трудно поддающихся диагностике или не реагирующих на антибиотики, следует активно подозревать болезнь Кавасаки. Сообщалось о случаях, которые проявлялись симптомами глубокой инфекции шеи (ретрофарингеальный абсцесс) и были диагностированы как болезнь Кавасаки; при лихорадочной лимфаденопатии, не реагирующей на антибиотики, это следует учитывать в дифференциальной диагностике1).
Аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, корь, мононуклеоз, скарлатина, ревматическая лихорадка, синдром токсического шока (СТШ), синдром Стивенса-Джонсона, ювенильный идиопатический артрит, сепсис и др.
Цель лечения болезни Кавасаки — подавить острое воспаление и предотвратить коронарные осложнения. Всем пациентам с подтверждённым диагнозом назначают следующее.
При отсутствии ответа на ВВИГ (сохраняющаяся лихорадка через 48 часов после второго введения ВВИГ) рассматриваются следующие методы лечения.
При долгосрочных глазных осложнениях (сухой кератоконъюнктивит, блефарит) проводится симптоматическое лечение в зависимости от симптомов.
Когда ребенок с генетической предрасположенностью подвергается воздействию экологического стимула (инфекционного агента), врожденная иммунная система чрезмерно активируется.
В острой фазе активированные Т-клетки и макрофаги выделяют большое количество различных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ и др.), что приводит к состоянию гиперцитокинемии (подобному цитокиновому шторму). Эти цитокины вызывают следующие изменения сосудистого эндотелия.
В результате воспалительные клетки и медиаторы воспаления инфильтрируют медию (tunica media) средних артерий (особенно коронарных артерий), что приводит к артерииту и образованию аневризмы. Внутри аневризмы возникают стеноз и тромбоз, что увеличивает риск инфаркта миокарда, разрыва и ишемической аритмии.
Воспаление глаза понимается как локальное проявление системного васкулита. Инфильтрация воспалительными клетками мелких сосудов бульбарной конъюнктивы вызывает конъюнктивальную гиперемию, а распространение воспаления на радужку и цилиарное тело приводит к переднему увеиту.
Гистопатологически наблюдается гранулематозное воспаление с инфильтрацией нейтрофилов и разрушением медии артерии; на поздних стадиях инфильтрируют лимфоциты, моноциты и фибробласты, что приводит к ремоделированию артерии.
Что касается поражений периферических сосудов при болезни Кавасаки, сообщалось об аномалиях морфологии капилляров (расширение артериовенозного диаметра, увеличение межкапиллярного расстояния, уменьшение количества петель, значительное снижение скорости капиллярного кровотока в безлихорадочный период), которые могут быть фактором риска периферического тромбоза сосудов 5).
Инфликсимаб (анти-TNF-α антитело) показал эффективность при рефрактерной болезни Кавасаки, устойчивой к ВВИГ. Сообщается также о случаях применения у новорожденных, и он рассматривается как вариант лечения рефрактерных случаев 3).
При болезни Кавасаки, осложненной тромбозом периферических артерий (25 описанных случаев), применялись комбинации антикоагулянтной терапии (гепарин, варфарин), тромболитической терапии и вазодилататоров (простагландины), что позволяет предположить, что раннее вмешательство может улучшить прогноз5). Гипербарическая оксигенотерапия также рассматривается как вспомогательный вариант, однако в 25 описанных случаях тромбоза периферических артерий при болезни Кавасаки она не применялась, и требуется дальнейшее накопление данных.
Оптимальное время введения ВВИГ до сих пор обсуждается. Китайский консенсус экспертов 2022 года рекомендует введение сразу после подтверждения диагноза КБ, и сообщается, что раннее введение эффективно для профилактики поражений коронарных артерий 7). Некоторые исследования сообщают, что разница в дозе и методе (2 г/кг/сут однократно против 1 г/кг/сут в течение 2 дней подряд) не оказывает статистически значимого влияния на прогноз 7).
