مرض كاواساكي (Kawasaki disease: KD) هو التهاب وعائي حاد محدود ذاتيًا يُعرف أيضًا بمتلازمة العقدة الليمفاوية المخاطية الجلدية (mucocutaneous lymph node syndrome). يميل إلى إصابة الأوعية متوسطة الحجم، وخاصة الشرايين التاجية. وهو السبب الرئيسي لأمراض القلب المكتسبة لدى الأطفال في الدول المتقدمة، ويمكن أن يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ، مما يجعله مرضًا قد يكون مميتًا.
وبائيًا، تبلغ ذروة الإصابة حوالي عمر سنة واحدة، وتكثر لدى الرضع والأطفال دون سن 4 سنوات، مع زيادة طفيفة لدى الذكور. أعلى معدلات الإصابة تكون لدى العرق الآسيوي، وخاصة في اليابان وكوريا. في دراسة وبائية في شنغهاي، زاد معدل الإصابة بمرض كاواساكي لدى الأطفال دون سن 5 سنوات من 30.3 لكل 100,000 في عام 2008 إلى 107.3 لكل 100,000 في عام 20167).
في الحالات غير المعالجة، يحدث تمدد الأوعية التاجية (coronary artery aneurysm: CAA) في 15-25% من الحالات، لكن العلاج المبكر بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) يمكن أن يخفض هذه النسبة إلى أقل من 5%1). حوالي 9% من المرضى يعانون من مضاعفات قلبية في المرحلة الحادة، ويتبقى لدى حوالي 3% آثار قلبية دائمة.
تعتبر الأعراض العينية من الأعراض الأولية الرئيسية لمرض كاواساكي، وكثيرًا ما يكون طبيب العيون أول من يفحص المريض. من المهم جدًا التعرف الدقيق على العلامات العينية لتسريع التشخيص، مما يتيح التدخل المبكر المنقذ للحياة.
مرض كاواساكي عند حديثي الولادة (NKD) نادر جدًا ولكن تم الإبلاغ عنه. في مسح وطني ياباني (2001-2012)، كان 23 من 130,323 حالة (0.02%) من حديثي الولادة2). حالات حديثي الولادة غالبًا ما تكون غير مكتملة (68.4%)، وتكون نسبة إصابة الشرايين التاجية مرتفعة (89.5%)، مما يستدعي متابعة أكثر دقة2).
تظهر الأعراض العينية في المرحلة الحادة من مرض كاواساكي، وعادة ما تكون ثنائية الجانب ومقتصرة على الجزء الأمامي من العين.
يُقال إن العلامات العينية تظهر في 80% من الحالات، وتكون دليلاً للتشخيص المبكر.
علامات الجزء الأمامي من العين
احتقان الملتحمة البصلي الثنائي: أكثر العلامات شيوعاً. لا يصاحبه إفرازات. يظهر غالباً في الأيام 3-7 من بداية المرض.
تخفيف الحوف (limbic sparing): نمط مميز حيث يكون الاحتقان أقل حول الحوف (limbus). يُعتبر مميزاً لمرض كاواساكي.
التهاب العنبية الأمامي: التهاب القزحية والجسم الهدبي. يبلغ ذروته في الأيام 5-8 من بداية المرض. أكثر شيوعاً لدى الأطفال فوق سن سنتين1).
التهاب القرنية النقطي السطحي: ظهور آفات نقطية في ظهارة القرنية.
الجزء الخلفي من العين وغيره
عكارة الجسم الزجاجي: نادرة ولكن تم الإبلاغ عنها. مهمة كدليل على إصابة الجزء الخلفي من العين.
علامات تشبه التهاب حليمة العصب البصري: قد تظهر لدى الأطفال الأكبر سنًا. قد تصاحبها توسع والتواء الأوعية الدموية الشبكية.
التهاب الشبكية وانفصال الشبكية: نادر جدًا (تم توثيق 7 حالات فقط). تم الإبلاغ عنها في الحالات الشديدة أو غير النمطية أو لدى البالغين.
مضاعفات المرحلة المزمنة: أمراض سطح العين مثل التهاب القرنية والملتحمة الجاف (جفاف العين) والتهاب الجفن.
هناك نقاط مهمة للتمييز. احتقان الملتحمة في مرض كاواساكي لا يصاحبه إفرازات (إفرازات عينية)، بينما يسبب الفيروس الغدي إفرازات ملتحمة. كما أن متلازمة الصدمة السمية (TSS) والحمى القرمزية لا تظهر عليهما الآفات العينية والمفصلية المميزة لمرض كاواساكي. إذا كان هناك التهاب ملتحمة صديدي أو التهاب بلعوم إفرازي، فيجب التفكير في تشخيص آخر غير مرض كاواساكي.
سبب مرض كاواساكي غير معروف، لكن يُعتقد أن الأفراد ذوي الاستعداد الوراثي يصابون به نتيجة محفزات بيئية (عوامل معدية، عوامل محتملة تنتقل عبر الرياح أو الماء). تنشط العوامل المعدية الجهاز المناعي الفطري بشكل مفرط، مما يؤدي إلى تلف بطانة الشرايين المتوسطة.
من العوامل التي تزيد خطر تمدد الأوعية التاجية ما يلي:
في اليابان، كما في شنغهاي، يتزايد معدل الإصابة بمرض كاواساكي. وهو مرتفع بشكل خاص في الفئة العمرية الأقل من 5 سنوات، وتقدر نسبة الذكور إلى الإناث بحوالي 1.7:17).
تلعب العوامل الوراثية دورًا أيضًا، حيث أن خطر الإصابة لدى الأشقاء المصابين أعلى بعشر مرات من عامة السكان، وخطر الإصابة لدى الأطفال الذين لديهم أحد الوالدين لديه تاريخ من مرض كاواساكي أعلى بمرتين4).
لا يوجد اختبار تشخيصي واحد مؤكد لمرض كاواساكي، بل هو تشخيص سريري.
في اليابان، يتم تشخيص مرض كاواساكي إذا تم استيفاء 5 من الأعراض الرئيسية الستة التالية.
| الأعراض الرئيسية | التفاصيل |
|---|---|
| الحمى | حمى غير مفسرة تستمر لأكثر من 5 أيام |
| احتقان الملتحمة | احتقان الملتحمة البصلية في كلتا العينين (بدون إفرازات) |
| تغيرات الغشاء المخاطي | احمرار الشفاه، لسان الفراولة، احمرار الغشاء المخاطي للفم والبلعوم |
| طفح جلدي | طفح جلدي غير محدد الشكل |
| تغيرات في الأطراف | المرحلة الحادة: وذمة صلبة في اليدين والقدمين، حمامي في أطراف الأصابع. مرحلة النقاهة: تقشر غشائي من أطراف الأصابع |
| تضخم العقد اللمفية | تضخم عقد لمفية رقبية غير قيحي في المرحلة الحادة |
حتى إذا تم التعرف على 4 معايير فقط، يتم تشخيص مرض كاواساكي إذا تم تأكيد تمدد الأوعية التاجية في فحص القلب واستبعاد الأمراض الأخرى. يُعتقد أن مرض كاواساكي غير المكتمل (IKD) يمثل أكثر من 20% من جميع حالات مرض كاواساكي 2).
في الحالات غير النمطية التي يصعب تشخيصها أو التي لا تستجيب للمضادات الحيوية، يجب الاشتباه بنشاط في مرض كاواساكي. تم الإبلاغ عن حالات تم تشخيصها بمرض كاواساكي مع ظهور أعراض تشبه العدوى العميقة في الرقبة (مثل خراج خلف البلعوم)، ويجب أن يكون مرض كاواساكي ضمن التشخيص التفريقي لتضخم العقد اللمفية الحموي غير المستجيب للمضادات الحيوية1).
عدوى الفيروس الغدي، عدوى الفيروس المعوي، الحصبة، كثرة الوحيدات، الحمى القرمزية، الحمى الروماتيزمية، متلازمة الصدمة التسممية (TSS)، متلازمة ستيفنز جونسون، التهاب المفاصل الروماتويدي اليافع، الإنتان، وغيرها.
الهدف من علاج مرض كاواساكي هو السيطرة على الالتهاب في المرحلة الحادة ومنع مضاعفات الشريان التاجي. يُعطى ما يلي لجميع المرضى الذين تم تشخيصهم بشكل قاطع.
في حالات عدم الاستجابة لـ IVIG (استمرار الحمى بعد 48 ساعة من الجرعة الثانية من IVIG)، يُنظر في العلاجات التالية:
بالنسبة للمضاعفات العينية طويلة المدى (التهاب القرنية والملتحمة الجاف، التهاب الجفن)، يتم إجراء علاج عرضي وفقًا للأعراض.
عند تعرض الأطفال ذوي الاستعداد الوراثي لمحفزات بيئية (عوامل معدية)، يتم تنشيط الجهاز المناعي الفطري بشكل مفرط.
في المرحلة الحادة، تُطلق الخلايا التائية المنشطة والبلاعم كميات كبيرة من السيتوكينات المتنوعة (مثل IL-1β وIL-6 وIL-8 وTNF-α وIFN-γ)، مما يؤدي إلى حالة من فرط السيتوكين (تشبه عاصفة السيتوكين). تسبب هذه السيتوكينات التغيرات التالية في بطانة الأوعية الدموية.
نتيجة لذلك، تتسلل الخلايا الالتهابية والوسائط الالتهابية إلى الطبقة الوسطى من الشرايين متوسطة الحجم (خاصة الشرايين التاجية)، مما يؤدي إلى التهاب الشرايين وتكوين تمدد الأوعية الدموية. داخل تمدد الأوعية الدموية، يحدث تضيق وتكوين خثرة، مما يزيد من خطر احتشاء عضلة القلب والتمزق وعدم انتظام ضربات القلب الإقفاري.
يُفهم الالتهاب في العين على أنه مظهر موضعي لالتهاب الأوعية الدموية الجهازي. يؤدي تسلل الخلايا الالتهابية إلى الأوعية الدموية الصغيرة في الملتحمة إلى احتقان الملتحمة، ويسبب انتشار الالتهاب إلى القزحية والجسم الهدبي التهاب العنبية الأمامي.
من الناحية النسيجية المرضية، يُلاحظ التهاب حبيبي مع تسلل العدلات وتدمير الطبقة الوسطى من الشرايين، وفي المراحل المتأخرة، تتسلل الخلايا الليمفاوية والوحيدات والخلايا الليفية، مما يؤدي إلى إعادة تشكيل الشريان.
بالنسبة لآفات الأوعية الدموية الطرفية في مرض كاواساكي، تم الإبلاغ عن تشوهات في شكل الشعيرات الدموية (توسع قطر الشرايين والأوردة، زيادة المسافة بين الشعيرات الدموية، انخفاض عدد الحلقات، انخفاض ملحوظ في سرعة تدفق الدم الشعري خلال فترة عدم الحمى) والتي قد تشكل عوامل خطر للإصابة بتجلط الأوعية الدموية الطرفية 5).
تم الإبلاغ عن فعالية إنفليكسيماب (جسم مضاد لعامل نخر الورم ألفا) في حالات مرض كاواساكي المقاومة للغلوبولين المناعي الوريدي. كما تم الإبلاغ عن استخدامه في حالات حديثي الولادة، ويُعتبر خيارًا واعدًا للحالات المقاومة للعلاج 3).
في حالات مرض كاواساكي المصحوب بتجلط الشرايين الطرفية (25 حالة مبلغ عنها)، تم تجربة مزيج من العلاج المضاد للتخثر (الهيبارين والوارفارين)، والعلاج المذيب للخثرة، وموسعات الأوعية (البروستاغلاندين)، مما يشير إلى أن التدخل المبكر قد يحسن النتائج5). كما يتم النظر في العلاج بالأكسجين عالي الضغط كخيار مساعد، لكن لم يُستخدم في الحالات الـ25 المبلغ عنها، مما يستدعي تراكم المزيد من المعرفة في المستقبل.
لا يزال هناك جدل حول التوقيت الأمثل لإعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي. يوصي الإجماع الصيني الخبير لعام 2022 بالإعطاء الفوري بعد تشخيص مرض كاواساكي، وقد أُبلغ أن الإعطاء المبكر فعال في الوقاية من آفات الشريان التاجي7). كما تشير بعض التقارير إلى عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في تأثير الجرعة وطريقة الإعطاء (2 غ/كغ/يوم جرعة واحدة مقابل 1 غ/كغ/يوم لمدة يومين متتاليين) على النتائج7).
