بیماری کاوازاکی (KD) یک واسکولیت حاد خودمحدودشونده است که به آن سندرم غدد لنفاوی مخاطی-جلدی نیز گفته میشود. این بیماری تمایل به درگیری عروق متوسط، به ویژه عروق کرونر دارد. در کشورهای توسعهیافته، شایعترین علت بیماری قلبی اکتسابی در کودکان است و میتواند بالقوه کشنده باشد و به انفارکتوس میوکارد و مرگ ناگهانی منجر شود.
از نظر اپیدمیولوژیک، اوج بروز در حدود یک سالگی است و در نوزادان و کودکان زیر ۴ سال شایعتر است و پسران کمی بیشتر مبتلا میشوند. نرخ بروز در نژاد آسیایی بالاترین است، به ویژه در ژاپن و کره. یک مطالعه اپیدمیولوژیک در شانگهای نشان داد که میزان بروز بیماری کاوازاکی در کودکان زیر ۵ سال از ۳۰.۳ در ۱۰۰,۰۰۰ در سال ۲۰۰۸ به ۱۰۷.۳ در ۱۰۰,۰۰۰ در سال ۲۰۱۶ افزایش یافته است 7).
در موارد درماننشده، ۱۵ تا ۲۵٪ با آنوریسم عروق کرونر (CAA) عارضه میشوند، اما درمان زودهنگام با IVIG میتواند این میزان را به کمتر از ۵٪ کاهش دهد 1). حدود ۹٪ از بیماران عوارض قلبی حاد را تجربه میکنند و حدود ۳٪ عوارض قلبی دائمی دارند.
علائم چشمی یکی از علائم اولیه اصلی بیماری کاوازاکی است و چشمپزشکان اغلب اولین کسانی هستند که بیمار را معاینه میکنند. درک دقیق یافتههای چشمی و تسریع در تشخیص برای انجام مداخلات نجاتبخش زودهنگام بسیار حیاتی است.
بیماری کاوازاکی نوزادی (NKD) بسیار نادر است اما گزارش شده است. در یک بررسی ملی ژاپن (۲۰۰۱-۲۰۱۲)، از ۱۳۰,۳۲۳ مورد، ۲۳ مورد (۰.۰۲٪) نوزاد بودند 2). موارد نوزادی اغلب از نوع ناقص هستند (۶۸.۴٪) و فراوانی درگیری عروق کرونر بالا است (۸۹.۵٪)، بنابراین پیگیری دقیقتری لازم است 2).
علائم چشمی در فاز حاد بیماری کاوازاکی ظاهر میشوند و معمولاً دوطرفه و محدود به بخش قدامی چشم هستند.
یافتههای چشمی در ۸۰٪ موارد دیده میشود و میتواند سرنخی برای تشخیص زودهنگام باشد.
یافتههای بخش قدامی چشم
پرخونی دوطرفه ملتحمه بولبار: شایعترین یافته. همراه با ترشحات نیست. معمولاً در روزهای سوم تا هفتم پس از شروع بیماری ظاهر میشود.
limbic sparing: الگوی مشخصهای که در آن فقط ناحیه اطراف لیمبوس (قرنیه) پرخونی کمتری دارد. این الگو برای بیماری کاوازاکی اختصاصی تلقی میشود.
یووئیت قدامی: التهاب عنبیه و جسم مژگانی. اوج آن در روزهای پنجم تا هشتم بیماری است. در کودکان بالای ۲ سال شایعتر است1).
کراتیت نقطهای سطحی: ضایعات نقطهای در اپیتلیوم قرنیه ایجاد میشود.
بخش خلفی چشم و سایر
کدورت زجاجیه: نادر است اما گزارش شده است. به عنوان شواهدی از درگیری بخش خلفی چشم مهم است.
یافتههای شبه پاپیلیت بینایی: ممکن است در کودکان بزرگتر دیده شود. گاهی با اتساع و پیچخوردگی عروق شبکیه همراه است.
رتینیت و جداشدگی شبکیه: بسیار نادر است (تنها ۷ مورد مستند شده). در موارد شدید، غیرمعمول و بزرگسالان گزارش شده است.
عوارض فاز مزمن: بیماریهای سطح چشم مانند کراتوکونژونکتیویت خشک (خشکی چشم) و بلفاریت.
نکات مهمی برای تشخیص وجود دارد. پرخونی ملتحمه در بیماری کاوازاکی بدون ترشح (چشمریزه) است، در حالی که آدنوویروس باعث ترشح ملتحمه میشود. همچنین سندرم شوک سمی (TSS) و مخملک فاقد ضایعات چشمی و مفصلی مانند بیماری کاوازاکی هستند. در صورت وجود کونژونکتیویت چرکی یا فارنژیت اگزوداتیو، باید تشخیصهای غیر از بیماری کاوازاکی را در نظر گرفت.
علت بیماری کاوازاکی ناشناخته است، اما تصور میشود که افراد با استعداد ژنتیکی در اثر محرکهای محیطی (عوامل عفونی، عواملی که احتمالاً از طریق باد یا آب منتقل میشوند) به آن مبتلا میشوند. عوامل عفونی سیستم ایمنی ذاتی را بیش از حد فعال کرده و منجر به آسیب اندوتلیال شریانهای متوسط میشوند.
عوامل زیر به عنوان افزایشدهنده خطر آنوریسم عروق کرونر شناخته شدهاند:
در ژاپن، مانند شانگهای، میزان بروز بیماری کاوازاکی رو به افزایش است. این بیماری بهویژه در کودکان زیر ۵ سال شایع است و نسبت جنسی حدود ۱.۷ به ۱ (مرد به زن) گزارش شده است7).
عوامل ژنتیکی نیز نقش دارند؛ خطر ابتلا در خواهر و برادر بیماران ۱۰ برابر جمعیت عمومی و در کودکانی که والدینشان سابقه بیماری کاوازاکی دارند، ۲ برابر بیشتر است4).
برای بیماری کاوازاکی یک آزمایش تشخیصی قطعی واحد وجود ندارد و تشخیص بالینی است.
در ژاپن، اگر ۵ مورد از ۶ علامت اصلی زیر وجود داشته باشد، بیماری کاوازاکی تشخیص داده میشود.
| علائم اصلی | جزئیات |
|---|---|
| تب | تب با علت ناشناخته که بیش از ۵ روز ادامه دارد |
| قرمزی ملتحمه | قرمزی دوطرفه ملتحمه کره چشم (بدون ترشح) |
| تغییرات مخاطی | قرمزی لبها، زبان توتفرنگی، قرمزی مخاط دهان و حلق |
| بثورات | بثورات نامشخص |
| تغییرات انتهای اندامها | فاز حاد: ادم سخت دستها و پاها، اریتم نوک انگشتان. فاز بهبودی: پوستهریزی غشایی از نوک انگشتان |
| لنفادنوپاتی | لنفادنوپاتی گردنی غیرچرکی در فاز حاد |
حتی اگر تنها ۴ مورد تأیید شود، در صورت مشاهده آنوریسم عروق کرونر در اکوکاردیوگرافی و رد سایر بیماریها، بیماری کاوازاکی تشخیص داده میشود. بیماری کاوازاکی ناقص (IKD) بیش از ۲۰٪ از کل موارد بیماری کاوازاکی را تشکیل میدهد2).
در موارد غیرمعمول که تشخیص دشوار است یا به آنتیبیوتیکها پاسخ نمیدهند، باید فعالانه به بیماری کاوازاکی مشکوک شد. مواردی گزارش شده است که با علائم شبه عفونت عمقی گردن (شبه آبسه رتروفارنکس) تظاهر کرده و سپس بیماری کاوازاکی تشخیص داده شده است؛ بنابراین در لنفادنوپاتی تبدار مقاوم به آنتیبیوتیک باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود1).
عفونت آدنوویروس، عفونت انتروویروس، سرخک، مونونوکلئوز، مخملک، تب روماتیسمی، سندرم شوک سمی (TSS)، سندرم استیونس-جانسون، آرتریت روماتوئید جوانان، سپسیس و غیره.
هدف درمان بیماری کاوازاکی مهار التهاب در مرحله حاد و پیشگیری از عوارض عروق کرونر است. برای تمام بیماران با تشخیص قطعی، موارد زیر تجویز میشود.
در موارد عدم پاسخ به IVIG (تب پایدار ۴۸ ساعت پس از دوز دوم IVIG)، درمانهای زیر در نظر گرفته میشود.
برای عوارض طولانیمدت چشمی (کراتوکونژونکتیویت خشک و بلفاریت)، درمان علامتی بر اساس علائم انجام میشود.
هنگامی که کودکان با استعداد ژنتیکی در معرض محرکهای محیطی (عوامل عفونی) قرار میگیرند، سیستم ایمنی ذاتی بیش از حد فعال میشود.
در مرحله حاد، سلولهای T و ماکروفاژهای فعال شده مقادیر زیادی از سیتوکینهای مختلف (مانند IL-1β، IL-6، IL-8، TNF-α، IFN-γ) آزاد میکنند که منجر به وضعیت هیپرسیتوکینمی (شبیه طوفان سیتوکینی) میشود. این سیتوکینها تغییرات زیر را در اندوتلیوم عروقی ایجاد میکنند.
در نتیجه، سلولهای التهابی و واسطههای التهابی به لایه میانی (tunica media) شریانهای متوسط (به ویژه شریانهای کرونری) نفوذ کرده و منجر به آرتریت و تشکیل آنوریسم میشوند. در داخل آنوریسم، تنگی و تشکیل ترومبوز رخ میدهد که خطر انفارکتوس میوکارد، پارگی و آریتمی ایسکمیک را افزایش میدهد.
التهاب در چشم به عنوان تظاهر موضعی واسکولیت سیستمیک در نظر گرفته میشود. نفوذ سلولهای التهابی به عروق کوچک ملتحمه باعث پرخونی ملتحمه میشود و گسترش التهاب به عنبیه و جسم مژگانی منجر به یووئیت قدامی میگردد.
از نظر پاتولوژی بافتی، التهاب گرانولوماتوز همراه با نفوذ نوتروفیلها و تخریب لایه میانی شریان مشاهده میشود و در مراحل بعدی، نفوذ لنفوسیتها، مونوسیتها و فیبروبلاستها و بازسازی عروقی رخ میدهد.
در مورد ضایعات عروق محیطی در بیماری کاوازاکی، ناهنجاریهای مورفولوژیکی مویرگها (گشاد شدن قطر شریانها و وریدها، افزایش فاصله بین مویرگها، کاهش تعداد حلقهها، و کاهش قابل توجه سرعت جریان خون مویرگی در دوره بدون تب) گزارش شده است که میتواند یک عامل خطر برای ترومبوز عروق محیطی باشد5).
اینفلیکسیماب (آنتیبادی ضد TNF-α) برای بیماری کاوازاکی مقاوم به IVIG مؤثر گزارش شده است. موارد استفاده در نوزادان نیز گزارش شده است و به عنوان گزینهای برای موارد مقاوم توجه را جلب کرده است3).
در موارد بیماری کاوازاکی همراه با ترومبوز شریان محیطی (25 مورد گزارش شده)، ترکیبی از درمان ضد انعقادی (هپارین و وارفارین)، ترومبولیز و گشادکننده عروق (پروستاگلاندین) امتحان شده است و نشان داده شده که مداخله زودهنگام ممکن است پیشآگهی را بهبود بخشد5). اکسیژندرمانی پرفشار نیز به عنوان گزینه کمکی بررسی شده است، اما در 25 مورد گزارش شده ترومبوز شریان محیطی همراه با بیماری کاوازاکی استفاده نشده است و نیاز به جمعآوری اطلاعات بیشتر در آینده وجود دارد.
در مورد زمان بهینه تجویز IVIG هنوز بحث وجود دارد. کنسرسیوم تخصصی چین در سال 2022 تجویز فوری پس از تشخیص KD را توصیه میکند و گزارش شده است که تجویز زودهنگام در پیشگیری از ضایعات عروق کرونر مؤثر است7). برخی گزارشها نشان میدهند که تفاوت در دوز و روش (2 گرم/کیلوگرم/روز به صورت تکدوز در مقابل 1 گرم/کیلوگرم/روز به مدت دو روز متوالی) تأثیر آماری معنیداری بر پیشآگهی ندارد7).
