Die Kawasaki-Krankheit (KD) ist eine akute selbstlimitierende Vaskulitis, die auch als mukokutanes Lymphknotensyndrom bezeichnet wird. Sie befällt vor allem mittelgroße Arterien, insbesondere die Koronararterien. In Industrieländern ist sie die häufigste Ursache für erworbene Herzkrankheiten bei Kindern und eine potenziell tödliche Erkrankung, die zu Myokardinfarkt oder plötzlichem Tod führen kann.
Epidemiologisch tritt sie vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern unter 4 Jahren mit einem Gipfel um das 1. Lebensjahr auf, wobei Jungen etwas häufiger betroffen sind. Die Inzidenz ist bei asiatischen Bevölkerungsgruppen am höchsten, insbesondere in Japan und Korea. Eine epidemiologische Studie in Shanghai zeigte, dass die Inzidenz der Kawasaki-Krankheit bei Kindern unter 5 Jahren von 30,3/100.000 im Jahr 2008 auf 107,3/100.000 im Jahr 2016 anstieg7).
Bei unbehandelten Patienten entwickeln 15–25 % ein Koronararterienaneurysma (CAA), aber eine frühzeitige IVIG-Behandlung kann dies auf unter 5 % reduzieren 1). Etwa 9 % der Patienten erleiden akute kardiale Komplikationen, und etwa 3 % behalten dauerhafte kardiale Folgeschäden.
Augensymptome sind eines der wichtigsten Erstsymptome des Kawasaki-Syndroms, und Augenärzte sind oft die ersten Untersucher. Die genaue Erfassung der Augenbefunde und eine frühzeitige Diagnose sind entscheidend für eine lebensrettende Intervention.
Das Kawasaki-Syndrom bei Neugeborenen (NKD) ist extrem selten, wurde aber berichtet. In einer japanischen landesweiten Erhebung (2001–2012) waren 23 von 130.323 Fällen (0,02 %) Neugeborene 2). Neugeborenenfälle sind häufig inkomplett (68,4 %) und weisen eine hohe Rate an Koronararterienläsionen auf (89,5 %), weshalb eine sorgfältigere Nachsorge erforderlich ist 2).
Augensymptome treten in der akuten Phase des Kawasaki-Syndroms auf und sind in der Regel beidseitig und auf den vorderen Augenabschnitt beschränkt.
Augenbefunde werden bei 80 % der Fälle beobachtet und sind ein Hinweis für die Frühdiagnose.
Vorderabschnittsbefunde
Bilaterale bulbäre konjunktivale Hyperämie: der repräsentativste Befund. Ohne Exsudat. Tritt häufig am 3. bis 7. Krankheitstag auf.
Limbusaussparung: charakteristisches Muster mit geringerer Hyperämie um den Hornhautlimbus. Als typisch für Kawasaki-Krankheit angesehen.
Vordere Uveitis: Iridozyklitis. Gipfel am 5.–8. Krankheitstag. Häufig bei Kindern über 2 Jahren1).
Punktförmige oberflächliche Keratitis: Punktuelle Läsionen des Hornhautepithels.
Hinterer Augenabschnitt und Sonstiges
Glaskörpertrübung: Selten, aber berichtet. Wichtig als Hinweis auf eine Läsion des hinteren Augenabschnitts.
Papillitis-ähnlicher Befund: Kann bei älteren Kindern auftreten. Manchmal begleitet von erweiterten und geschlängelten Netzhautgefäßen.
Retinitis und Netzhautablösung: Extrem selten (nur 7 dokumentierte Fälle). Berichtet bei schweren/atypischen Fällen oder Erwachsenen.
Chronische Komplikationen: Erkrankungen der Augenoberfläche wie Keratokonjunktivitis sicca (trockenes Auge) und Blepharitis.
Es gibt wichtige Unterscheidungsmerkmale. Die konjunktivale Injektion bei Kawasaki-Krankheit ist nicht von Exsudat (Augensekret) begleitet, während Adenovirus konjunktivales Exsudat verursacht. Zudem weisen das toxische Schocksyndrom (TSS) und Scharlach keine Augen- oder Gelenkbeteiligung wie bei Kawasaki auf. Bei eitriger Konjunktivitis oder exsudativer Pharyngitis sollte eine andere Diagnose als Kawasaki in Betracht gezogen werden.
Die Ätiologie der Kawasaki-Krankheit ist ungeklärt, aber es wird angenommen, dass sie bei genetisch prädisponierten Individuen durch Umweltreize (Infektionserreger, möglicherweise durch Wind oder Wasser übertragene Faktoren) ausgelöst wird. Infektionserreger aktivieren das angeborene Immunsystem übermäßig und führen zu endothelialen Schäden an mittelgroßen Arterien.
Folgende Faktoren sind bekannt, die das Risiko für Koronararterienaneurysmen erhöhen.
In Japan nimmt die Inzidenz der Kawasaki-Krankheit wie in Shanghai zu. Sie tritt besonders häufig bei Kindern unter 5 Jahren auf, mit einem Geschlechterverhältnis von etwa 1,7:1 (männlich:weiblich)7).
Auch genetische Faktoren spielen eine Rolle: Das Risiko für Geschwister eines erkrankten Kindes ist 10-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung, und für Kinder eines Elternteils mit Kawasaki-Anamnese ist es 2-mal höher4).
Es gibt keinen einzelnen diagnostischen Test für Kawasaki-Krankheit; die Diagnose ist klinisch.
In Japan wird die Kawasaki-Krankheit diagnostiziert, wenn mindestens 5 der folgenden 6 Hauptsymptome erfüllt sind.
| Hauptsymptome | Details |
|---|---|
| Fieber | Ungeklärtes Fieber, das 5 Tage oder länger anhält |
| Bindehautrötung | Beidseitige Rötung der Bulbushindehaut (ohne Augenausfluss) |
| Schleimhautveränderungen | Lippenrötung, Erdbeerzunge, Rötung der Oropharynxschleimhaut |
| Hautausschlag | Polymorpher Hautausschlag |
| Veränderungen der Extremitätenenden | Akutphase: Hartes Ödem der Hände und Füße, Erythem der Fingerspitzen. Erholungsphase: Membranöse Schuppung von den Fingerspitzen |
| Lymphknotenschwellung | Nicht-eitrige zervikale Lymphknotenschwellung in der Akutphase |
Auch wenn nur 4 Kriterien erfüllt sind, wird die Kawasaki-Krankheit diagnostiziert, wenn in der Herzkontrolle ein Koronararterienaneurysma bestätigt wird und andere Erkrankungen ausgeschlossen werden. Die inkomplette Kawasaki-Krankheit (IKD) soll mehr als 20 % aller Kawasaki-Fälle ausmachen 2).
Bei atypischen Fällen, die schwer zu diagnostizieren sind oder nicht auf Antibiotika ansprechen, sollte aktiv an Kawasaki-Krankheit gedacht werden. Es wurde auch über Fälle berichtet, die mit Symptomen einer tiefen Halsinfektion (retropharyngealer Abszess) auftraten und als Kawasaki-Krankheit diagnostiziert wurden; bei fieberhafter Lymphadenopathie, die nicht auf Antibiotika anspricht, sollte dies in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden1).
Adenovirus-Infektion, Enterovirus-Infektion, Masern, Mononukleose, Scharlach, rheumatisches Fieber, toxisches Schocksyndrom (TSS), Stevens-Johnson-Syndrom, juvenile idiopathische Arthritis, Sepsis usw.
Das Ziel der Behandlung des Kawasaki-Syndroms ist es, die akute Entzündung zu unterdrücken und koronare Komplikationen zu verhindern. Allen Patienten mit gesicherter Diagnose wird Folgendes verabreicht.
Bei IVIG-Non-Response (anhaltendes Fieber 48 Stunden nach der zweiten IVIG-Gabe) kommen folgende Behandlungen in Betracht.
Bei langfristigen Augenkomplikationen (trockene Keratokonjunktivitis, Blepharitis) wird eine symptomatische Behandlung je nach Symptomen durchgeführt.
Wenn ein Kind mit genetischer Veranlagung einem Umweltreiz (Infektionserreger) ausgesetzt wird, wird das angeborene Immunsystem überaktiviert.
In der akuten Phase werden von aktivierten T-Zellen und Makrophagen zahlreiche Zytokine (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ usw.) in großen Mengen freigesetzt, was zu einem Hyperzytokinämie-Zustand (zytokinsturmähnlich) führt. Diese Zytokine verursachen die folgenden vaskulären endothelialen Veränderungen.
Infolgedessen infiltrieren Entzündungszellen und Entzündungsmediatoren die Media (Tunica media) mittelgroßer Arterien (insbesondere der Koronararterien), was zu Arteriitis und Aneurysmabildung führt. Im Aneurysma kommt es zu Stenose und Thrombusbildung, was das Risiko für Myokardinfarkt, Ruptur und ischämische Arrhythmie erhöht.
Die Entzündung im Auge wird als lokale Manifestation einer systemischen Vaskulitis verstanden. Die Infiltration von Entzündungszellen in die kleinen Gefäße der Bindehaut führt zu einer konjunktivalen Hyperämie, und die Ausbreitung der Entzündung auf Iris und Ziliarkörper verursacht eine anteriore Uveitis.
Histopathologisch zeigt sich eine granulomatöse Entzündung mit neutrophiler Infiltration und Zerstörung der Tunica media; in späteren Stadien infiltrieren Lymphozyten, Monozyten und Fibroblasten, was zu einem arteriellen Remodeling führt.
Bezüglich der peripheren Gefäßläsionen des Kawasaki-Syndroms wurden Anomalien der Kapillarmorphologie (Erweiterung des arteriovenösen Durchmessers, Zunahme des interkapillären Abstands, Abnahme der Anzahl der Kapillarschlingen, deutliche Verlangsamung der kapillären Blutflussgeschwindigkeit in der fieberfreien Phase) berichtet, die einen Risikofaktor für periphere Gefäßthrombosen darstellen können 5).
Infliximab (Anti-TNF-α-Antikörper) wurde bei IVIG-resistenter, refraktärer Kawasaki-Krankheit als wirksam berichtet. Auch bei Neugeborenen wurden Anwendungsfälle berichtet, und es wird als Option für refraktäre Fälle diskutiert 3).
Bei Fällen von Kawasaki-Krankheit mit peripherer arterieller Thrombose (25 berichtete Fälle) wurden Kombinationen aus Antikoagulation (Heparin, Warfarin), Thrombolyse und Vasodilatatoren (Prostaglandine) versucht, was darauf hindeutet, dass ein frühes Eingreifen die Prognose verbessern könnte5). Die hyperbare Sauerstofftherapie wird ebenfalls als unterstützende Option in Betracht gezogen, wurde jedoch in den 25 berichteten Fällen von peripherer arterieller Thrombose bei Kawasaki-Krankheit nicht angewendet, und weitere Erkenntnisse sind erforderlich.
Der optimale Zeitpunkt für die IVIG-Gabe ist weiterhin umstritten. Der chinesische Expertenkonsens von 2022 empfiehlt eine sofortige Gabe nach der KD-Diagnose, und es wird berichtet, dass eine frühzeitige Gabe wirksam zur Prävention von Koronararterienläsionen ist 7). Einige Studien berichten, dass es keinen statistisch signifikanten Unterschied im Outcome zwischen den Dosierungsschemata (2 g/kg/Tag als Einzeldosis vs. 1 g/kg/Tag an 2 aufeinanderfolgenden Tagen) gibt 7).
