La enfermedad de Kawasaki (KD), también llamada síndrome mucocutáneo linfonodular, es una vasculitis aguda autolimitada que afecta principalmente a arterias de tamaño mediano, especialmente las arterias coronarias. Es la principal causa de cardiopatía adquirida en niños en países desarrollados y puede ser potencialmente mortal, provocando infarto de miocardio y muerte súbita.
Epidemiológicamente, tiene un pico alrededor del año de edad y es más común en lactantes y niños menores de 4 años, con un ligero predominio masculino. La incidencia es más alta en poblaciones asiáticas, especialmente en Japón y Corea del Sur. Una encuesta epidemiológica en Shanghái mostró que la incidencia de la enfermedad de Kawasaki en niños menores de 5 años aumentó de 30,3 por 100.000 en 2008 a 107,3 por 100.000 en 20167).
En casos no tratados, el 15–25% desarrolla aneurismas de la arteria coronaria (CAA), pero el tratamiento temprano con IVIG puede reducirlo a menos del 5% 1). Alrededor del 9% de los pacientes experimentan complicaciones cardíacas agudas y aproximadamente el 3% presentan secuelas cardíacas permanentes.
Los síntomas oculares son una de las manifestaciones iniciales principales de la enfermedad de Kawasaki, y los oftalmólogos suelen tener la primera oportunidad de examinar a los pacientes. Identificar con precisión los hallazgos oculares y realizar un diagnóstico temprano es extremadamente importante para una intervención oportuna que salve vidas.
Q¿Puede ocurrir la enfermedad de Kawasaki en recién nacidos o lactantes?
A
La enfermedad de Kawasaki neonatal (NKD) es extremadamente rara pero se ha reportado; en una encuesta nacional japonesa (2001–2012), 23 de 130,323 casos (0.02%) fueron neonatos 2). Los casos neonatales suelen ser incompletos (68.4%) y tienen una alta frecuencia de lesiones de arterias coronarias (89.5%), por lo que requieren un seguimiento más cuidadoso 2).
Los síntomas oculares aparecen durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki y suelen ser bilaterales y limitados al segmento anterior del ojo.
Congestión/enrojecimiento ocular: el síntoma subjetivo más frecuente. Se caracteriza por la ausencia de secreción ocular.
Fotofobia (sensibilidad a la luz): Se observa en casos complicados con uveítis anterior. Es más intensa entre los días 5 y 8 del inicio y es más común en niños mayores de 2 años1).
Los hallazgos oculares se observan en el 80% de los casos y son una pista para el diagnóstico temprano.
Hallazgos del segmento anterior
Congestión conjuntival bulbar bilateral: El hallazgo más representativo. Sin exudado. Aparece con frecuencia entre el 3.º y 7.º día después del inicio.
Respeto limbar (limbic sparing): Un patrón característico con menos congestión alrededor del limbo. Se considera característico de la enfermedad de Kawasaki.
Uveítis anterior: Iridociclitis. Pico en los días 5 a 8 de la enfermedad. Frecuente en niños mayores de 2 años1).
Queratitis punteada: Lesiones puntiformes en el epitelio corneal.
Segmento posterior y otros
Opacidad vítrea: Rara pero reportada. Importante como evidencia de afectación del segmento posterior.
Hallazgos similares a papilitis: Pueden presentarse en niños mayores. A veces acompañados de dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos.
Retinitis y desprendimiento de retina: Extremadamente raros (solo 7 casos documentados). Reportados en casos graves, atípicos y en adultos.
Complicaciones crónicas: Enfermedades de la superficie ocular como queratoconjuntivitis seca (ojo seco) y blefaritis.
Q¿Se pueden distinguir los hallazgos oculares de la enfermedad de Kawasaki de los del adenovirus?
A
Hay puntos importantes que permiten distinguirlos. La inyección conjuntival en la enfermedad de Kawasaki no se acompaña de exudado (secreción), mientras que el adenovirus causa exudado conjuntival. Además, el síndrome de shock tóxico (SST) y la escarlatina no presentan las lesiones oculares y articulares típicas de la enfermedad de Kawasaki. Si hay conjuntivitis purulenta o faringitis exudativa, considere un diagnóstico distinto a la enfermedad de Kawasaki.
La etiología de la enfermedad de Kawasaki sigue siendo desconocida, pero se cree que individuos con predisposición genética desarrollan la enfermedad tras la exposición a desencadenantes ambientales (agentes infecciosos, posiblemente factores transmitidos por el viento o el agua). Los agentes infecciosos pueden sobreactivar el sistema inmunitario innato, provocando daño endotelial en arterias de tamaño mediano.
Se conocen los siguientes factores que aumentan el riesgo de aneurismas de la arteria coronaria.
Fiebre de 5 días o más / recurrencia de fiebre
Sexo masculino
Menor de 1 año
Asiático, isleño del Pacífico, hispano
Niveles bajos de IgG, pro-BNP elevado, TNF-α elevado
Trombocitopenia en la primera consulta
Retraso en el diagnóstico / Falta de respuesta a IVIG5)
En Japón, al igual que en Shanghái, la incidencia de la enfermedad de Kawasaki está aumentando. Es particularmente alta en niños menores de 5 años, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 1.7:17).
También están implicados factores genéticos; el riesgo de desarrollar la enfermedad en hermanos afectados es 10 veces mayor que en la población general, y el riesgo en hijos de padres con antecedentes de enfermedad de Kawasaki es 2 veces mayor4).
Labios enrojecidos, lengua de fresa, eritema de la mucosa orofaríngea
Erupción cutánea
Erupción polimorfa
Cambios en las extremidades
Fase aguda: edema duro de manos y pies, eritema en las puntas de los dedos. Fase de convalecencia: descamación membranosa de las puntas de los dedos
Linfadenopatía
Linfadenopatía cervical no supurativa en la fase aguda
Incluso si solo se cumplen 4 criterios, se diagnostica enfermedad de Kawasaki si se confirma un aneurisma de la arteria coronaria en la evaluación cardíaca y se descartan otras enfermedades. La enfermedad de Kawasaki incompleta (IKD) representa más del 20% de todos los casos de enfermedad de Kawasaki2).
Ecocardiografía (obligatorio): Evaluar el diámetro de las arterias coronarias y confirmar la presencia o ausencia de aneurismas coronarios. Debe realizarse de forma temprana.
Análisis de sangre: PCR elevada (>3 mg/dL), VSG elevada (>40 mm/h), leucocitosis (>15,000/mm³), trombocitosis después del día 7 (>450,000/mm³), albúmina baja (<3.0 g/dL), anemia, ALT elevada.
Análisis de orina: Leucocitos en orina >10/campo de gran aumento.
En casos atípicos de difícil diagnóstico o que no responden a antibióticos, se debe sospechar activamente la enfermedad de Kawasaki. Se han reportado casos que se presentan con síntomas similares a infección cervical profunda (similar a absceso retrofaríngeo) y son diagnosticados como enfermedad de Kawasaki, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de linfadenopatía febril que no responde a antibióticos1).
Infección por adenovirus, infección por enterovirus, sarampión, mononucleosis, escarlatina, fiebre reumática, síndrome de shock tóxico (SST), síndrome de Stevens-Johnson, artritis reumatoide juvenil, sepsis, etc.
El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki es suprimir la inflamación en la fase aguda y prevenir las complicaciones coronarias. Se administra lo siguiente a todos los pacientes con diagnóstico confirmado.
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG): 2 g/kg en una sola infusión intravenosa durante 10 horas. Iniciar dentro de los 10 días del inicio, preferiblemente temprano. La IVIG reduce la incidencia de aneurismas coronarios del 15–25% a menos del 5%4).
Aspirina oral: Administrada con fines antiinflamatorios y antipiréticos en la fase aguda. Después de la defervescencia, cambiar a dosis baja (3–5 mg/kg/día) para efecto antiplaquetario. Continuar durante 6–8 semanas si no hay lesiones coronarias. El consenso de expertos japoneses recomienda dosis moderada de aspirina7).
Para los casos sin respuesta a IVIG (fiebre persistente 48 horas después de la segunda dosis de IVIG), se consideran los siguientes tratamientos.
Corticosteroides (metilprednisolona): Administración adicional para casos resistentes a IVIG5).
Infliximab (inhibidor de TNF-α): Una alternativa a la segunda dosis de IVIG o a los esteroides.
Ciclosporina: Considerada para casos refractarios donde infliximab, esteroides y la segunda dosis de IVIG son ineficaces.
Cuando un niño con predisposición genética se expone a estímulos ambientales (agentes infecciosos), el sistema inmunitario innato se activa en exceso.
En la fase aguda, los linfocitos T y macrófagos activados liberan una gran cantidad de diversas citocinas (como IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α e IFN-γ), lo que lleva a un estado de hipercitocinemia (similar a una tormenta de citocinas). Estas citocinas provocan los siguientes cambios endoteliales vasculares.
Expresión aumentada de factores de adhesión endotelial vascular
Producción aumentada de factores reguladores de la coagulación como el factor von Willebrand
Activación del sistema de coagulación plaquetaria y fibrinólisis alrededor del endotelio vascular
Expresión aumentada de HLA clase I
Como resultado, las células inflamatorias y los mediadores inflamatorios infiltran la túnica media de las arterias de tamaño mediano (especialmente las arterias coronarias), lo que lleva a arteritis y formación de aneurismas. Dentro del aneurisma, se producen estenosis y formación de trombos, lo que conlleva riesgo de infarto de miocardio, rotura y arritmias isquémicas.
La inflamación en el ojo se entiende como una manifestación local de vasculitis sistémica. La infiltración de células inflamatorias en los pequeños vasos de la conjuntiva bulbar produce hiperemia conjuntival, y la extensión de la inflamación al iris y al cuerpo ciliar causa uveítis anterior.
Histopatológicamente, se observa inflamación granulomatosa con infiltración de neutrófilos y destrucción de la túnica media arterial; en la etapa tardía, se infiltran linfocitos, monocitos y fibroblastos, lo que lleva a un remodelado arterial.
En cuanto a las lesiones vasculares periféricas en la enfermedad de Kawasaki, se han reportado anomalías en la morfología capilar (dilatación del diámetro arteriovenoso, aumento de la distancia intercapilar, disminución del número de asas y reducción marcada de la velocidad del flujo sanguíneo capilar durante el período afebril), que pueden ser factores de riesgo para trombosis vascular periférica 5).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Se ha informado que infliximab (anticuerpo anti-TNF-α) es eficaz para la enfermedad de Kawasaki refractaria resistente a IVIG. También se ha reportado su uso en casos neonatales, y está atrayendo la atención como una opción para casos refractarios 3).
En casos de enfermedad de Kawasaki complicada con trombosis de arterias periféricas (25 casos reportados), se han intentado combinaciones de terapia anticoagulante (heparina, warfarina), terapia trombolítica y vasodilatadores (prostaglandinas), lo que sugiere que la intervención temprana puede mejorar el pronóstico 5). La oxigenoterapia hiperbárica también se está considerando como opción adyuvante, pero no se ha utilizado en los 25 casos reportados de trombosis de arterias periféricas complicada con enfermedad de Kawasaki, y se necesita una mayor acumulación de conocimientos en el futuro.
El momento óptimo de administración de IVIG aún está en debate. El consenso de expertos chinos de 2022 recomienda la administración inmediata después del diagnóstico de KD, y se ha informado que la administración temprana es eficaz para prevenir lesiones de las arterias coronarias 7). Algunos informes indican que las diferencias en la dosis y el método (2 g/kg/día en dosis única vs. 1 g/kg/día durante 2 días consecutivos) no tienen un impacto estadísticamente significativo en el pronóstico 7).
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