La maladie de Kawasaki (KD) est une vascularite aiguë auto-limitée également appelée syndrome cutanéo-muqueux ganglionnaire. Elle affecte principalement les artères de moyen calibre, en particulier les artères coronaires. C’est la principale cause de cardiopathie acquise chez l’enfant dans les pays développés et peut être potentiellement mortelle, entraînant un infarctus du myocarde ou une mort subite.
Sur le plan épidémiologique, elle touche principalement les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 4 ans, avec un pic vers l’âge de 1 an, et une légère prédominance masculine. L’incidence est la plus élevée chez les populations asiatiques, notamment au Japon et en Corée. Une enquête épidémiologique à Shanghai a montré que l’incidence de la maladie de Kawasaki chez les enfants de moins de 5 ans est passée de 30,3/100 000 en 2008 à 107,3/100 000 en 20167).
Chez les patients non traités, 15 à 25 % développent un anévrisme de l’artère coronaire (CAA), mais un traitement précoce par IVIG peut réduire ce taux à moins de 5 % 1). Environ 9 % des patients présentent des complications cardiaques aiguës et environ 3 % gardent des séquelles cardiaques permanentes.
Les symptômes oculaires sont l’un des principaux signes d’apparition de la maladie de Kawasaki, et les ophtalmologistes sont souvent les premiers à examiner les patients. Il est crucial de reconnaître précisément les signes oculaires pour accélérer le diagnostic et permettre une intervention vitale précoce.
QLa maladie de Kawasaki peut-elle survenir chez les nouveau-nés ou les nourrissons ?
A
La maladie de Kawasaki néonatale (NKD) est extrêmement rare mais a été rapportée. Dans une enquête nationale japonaise (2001-2012), 23 cas sur 130 323 (0,02 %) étaient néonatals 2). Les cas néonatals sont souvent incomplets (68,4 %) et présentent une fréquence élevée de lésions coronariennes (89,5 %), nécessitant une surveillance plus attentive 2).
Les symptômes oculaires apparaissent dans la phase aiguë de la maladie de Kawasaki et sont généralement bilatéraux et limités au segment antérieur de l’œil.
Rougeur oculaire : symptôme subjectif le plus fréquent. Il est caractéristique de ne pas être accompagné de sécrétions oculaires.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : observée dans les cas compliqués d’uvéite antérieure. Elle est la plus intense entre le 5e et le 8e jour de la maladie et est plus fréquente chez les enfants de plus de 2 ans1).
Larmoiement : survient en association avec une conjonctivite ou une kératite.
Douleur oculaire : douleur due à l’inflammation de l’uvéite antérieure.
Les signes oculaires sont présents dans 80 % des cas et constituent un indice pour un diagnostic précoce.
Signes du segment antérieur
Hyperhémie conjonctivale bilatérale : signe le plus représentatif. Sans exsudat. Survient souvent entre le 3e et le 7e jour après le début de la maladie.
Épargne limbique : motif caractéristique où l’hyperhémie est moins marquée autour du limbe cornéen. Considéré comme typique de la maladie de Kawasaki.
Uvéite antérieure : Iridocyclite. Pic entre le 5e et le 8e jour de la maladie. Fréquente chez les enfants de plus de 2 ans1).
Opacité du vitré : Rare mais rapportée. Important comme signe de lésion du segment postérieur.
Aspect de papillite optique : Peut survenir chez les enfants plus âgés. Parfois associé à une dilatation et une tortuosité des vaisseaux rétiniens.
Rétinite et décollement de rétine : Extrêmement rares (seulement 7 cas documentés). Rapportés dans les cas graves, atypiques ou chez l’adulte.
Complications chroniques : maladies de la surface oculaire telles que la kératoconjonctivite sèche (sécheresse oculaire) et la blépharite.
QLes signes oculaires de la maladie de Kawasaki peuvent-ils être distingués de ceux de l'adénovirus ?
A
Il existe des points importants permettant de les distinguer. L’injection conjonctivale de la maladie de Kawasaki n’est pas accompagnée d’exsudats (écoulements oculaires), alors que l’adénovirus provoque des exsudats conjonctivaux. De plus, le syndrome de choc toxique (SCT) et la scarlatine ne présentent pas de lésions oculaires ou articulaires comme dans la maladie de Kawasaki. En présence de conjonctivite purulente ou de pharyngite exsudative, envisager un diagnostic autre que la maladie de Kawasaki.
L’étiologie de la maladie de Kawasaki n’est pas encore élucidée, mais on pense qu’elle survient chez des individus prédisposés génétiquement suite à des stimuli environnementaux (agents infectieux, facteurs potentiellement transmis par le vent ou l’eau). Les agents infectieux activeraient excessivement le système immunitaire inné, entraînant des lésions endothéliales des artères de moyen calibre.
Les facteurs suivants sont connus pour augmenter le risque d’anévrisme des artères coronaires.
Fièvre durant 5 jours ou plus / récidive de la fièvre
Sexe masculin
Âge inférieur à 1 an
Origine asiatique, insulaire du Pacifique ou hispanique
Faible taux d’IgG, élévation du pro-BNP et du TNF-α
Thrombocytopénie à la première consultation
Retard de diagnostic et non-réponse à l’IVIG5)
Au Japon, comme à Shanghai, l’incidence de la maladie de Kawasaki est en augmentation. Elle est particulièrement élevée chez les enfants de moins de 5 ans, avec un ratio hommes-femmes d’environ 1,7:17).
Des facteurs génétiques sont également impliqués : le risque de développer la maladie chez les frères et sœurs d’un enfant atteint est 10 fois plus élevé que dans la population générale, et il est 2 fois plus élevé chez les enfants dont un parent a des antécédents de maladie de Kawasaki4).
Au Japon, le diagnostic de maladie de Kawasaki est posé si au moins 5 des 6 symptômes principaux suivants sont présents.
Symptômes principaux
Détails
Fièvre
Fièvre inexpliquée durant 5 jours ou plus
Congestion conjonctivale
Congestion de la conjonctive bulbaire bilatérale (sans écoulement oculaire)
Modifications des muqueuses
Érythème des lèvres, langue framboisée, rougeur de la muqueuse oropharyngée
Éruption cutanée
Éruption polymorphe
Modifications des extrémités
Phase aiguë : œdème dur des mains et des pieds, érythème des extrémités digitales. Phase de convalescence : desquamation membraneuse à partir du bout des doigts
Adénopathie
Adénopathie cervicale non purulente en phase aiguë
Même si seulement 4 critères sont présents, la maladie de Kawasaki est diagnostiquée si un anévrisme de l’artère coronaire est confirmé par examen cardiaque et si d’autres maladies sont exclues. La maladie de Kawasaki incomplète (IKD) représenterait plus de 20 % de tous les cas de maladie de Kawasaki2).
Échocardiographie (obligatoire) : évaluer le diamètre des artères coronaires et vérifier la présence d’anévrismes coronaires. Doit être réalisée précocement.
Analyses sanguines : CRP élevée (>3 mg/dL), VS accélérée (>40 mm/h), leucocytose (>15 000/mm³), thrombocytose après le 7e jour (>450 000/mm³), hypoalbuminémie (<3,0 g/dL), anémie, élévation des ALAT.
Analyse d’urine : leucocytes urinaires >10/champ à fort grossissement.
En cas de formes atypiques difficiles à diagnostiquer ou ne répondant pas aux antibiotiques, il faut suspecter activement la maladie de Kawasaki. Des cas diagnostiqués comme maladie de Kawasaki alors qu’ils présentaient des symptômes d’infection cervicale profonde (pseudo-abcès rétropharyngé) ont été rapportés ; une fièvre avec adénopathie ne répondant pas aux antibiotiques doit faire évoquer ce diagnostic différentiel1).
Infection à adénovirus, infection à entérovirus, rougeole, mononucléose, scarlatine, rhumatisme articulaire aigu, syndrome de choc toxique (SCT), syndrome de Stevens-Johnson, arthrite juvénile idiopathique, septicémie, etc.
L’objectif du traitement de la maladie de Kawasaki est de supprimer l’inflammation aiguë et de prévenir les complications coronariennes. Tous les patients ayant reçu un diagnostic confirmé reçoivent ce qui suit.
Immunoglobuline intraveineuse (IVIG) : 2 g/kg/jour en une perfusion intraveineuse unique. La perfusion standard dure moins de 10 heures. Débuter dans les 10 jours suivant l’apparition, de préférence tôt après le début. L’IVIG réduit l’incidence des anévrismes coronaires de 15-25 % à moins de 5 %4).
Aspirine orale : en phase aiguë, administrée à visée anti-inflammatoire et antipyrétique. Après la défervescence, passer à une faible dose (3-5 mg/kg/jour) à visée antiplaquettaire. En l’absence de lésion coronarienne, poursuivre pendant 6 à 8 semaines. Le consensus d’experts japonais recommande une dose modérée d’aspirine7).
En cas de non-réponse à l’IVIG (fièvre persistante 48 heures après la deuxième administration d’IVIG), les traitements suivants peuvent être envisagés.
Corticostéroïdes (méthylprednisolone) : administration supplémentaire en cas de résistance à l’IVIG5).
Pour les complications oculaires à long terme (kératoconjonctivite sèche, blépharite), un traitement symptomatique est administré en fonction des symptômes.
Lorsqu’un enfant prédisposé génétiquement est exposé à un stimulus environnemental (agent infectieux), le système immunitaire inné est hyperactivé.
En phase aiguë, les lymphocytes T et macrophages activés libèrent une grande quantité de cytokines diverses (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ, etc.), entraînant un état d’hypercytokinémie (similaire à une tempête de cytokines). Ces cytokines provoquent les modifications endothéliales vasculaires suivantes.
Augmentation de l’expression des molécules d’adhésion endothéliales vasculaires
Augmentation de la production de facteurs de régulation de la coagulation tels que le facteur von Willebrand
Activation du système de coagulation plaquettaire et fibrinolytique autour de l’endothélium vasculaire
Augmentation de l’expression du HLA de classe I
En conséquence, des cellules inflammatoires et des médiateurs inflammatoires infiltrent la média (tunique moyenne) des artères de taille moyenne (en particulier les artères coronaires), conduisant à une artérite et à la formation d’anévrismes. Dans l’anévrisme, une sténose et une thrombose se produisent, augmentant le risque d’infarctus du myocarde, de rupture et d’arythmie ischémique.
L’inflammation oculaire est comprise comme une manifestation locale d’une vascularite systémique. L’infiltration de cellules inflammatoires dans les petits vaisseaux de la conjonctive bulbaire provoque une hyperémie conjonctivale, et l’extension de l’inflammation à l’iris et au corps ciliaire entraîne une uvéite antérieure.
Histopathologiquement, on observe une inflammation granulomateuse avec infiltration de neutrophiles et destruction de la média artérielle ; aux stades tardifs, les lymphocytes, monocytes et fibroblastes infiltrent la paroi, entraînant un remodelage artériel.
En ce qui concerne les lésions vasculaires périphériques de la maladie de Kawasaki, des anomalies de la morphologie capillaire (élargissement du diamètre artérioveineux, augmentation de la distance intercapillaire, diminution du nombre de boucles, diminution marquée de la vitesse du flux sanguin capillaire en période afébrile) ont été rapportées, ce qui peut constituer un facteur de risque de thrombose vasculaire périphérique 5).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
L’infliximab (anticorps anti-TNF-α) a montré son efficacité dans la maladie de Kawasaki réfractaire résistante aux IVIG. Des cas d’utilisation chez les nouveau-nés ont également été rapportés, et il est considéré comme une option prometteuse pour les cas réfractaires 3).
Intervention sur la thrombose artérielle périphérique
Dans les cas de maladie de Kawasaki compliquée de thrombose artérielle périphérique (25 cas rapportés), des combinaisons d’anticoagulation (héparine, warfarine), de thrombolyse et de vasodilatateurs (prostaglandines) ont été essayées, suggérant qu’une intervention précoce pourrait améliorer le pronostic5). L’oxygénothérapie hyperbare est également envisagée comme option auxiliaire, mais aucun des 25 cas rapportés de thrombose artérielle périphérique associée à la maladie de Kawasaki n’a utilisé cette approche, et des données supplémentaires sont nécessaires.
Le moment optimal pour l’administration d’IVIG fait encore débat. Le consensus d’experts chinois de 2022 recommande une administration rapide après le diagnostic de KD, et des études rapportent qu’une administration précoce est efficace pour prévenir les lésions des artères coronaires 7). Certaines études indiquent qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative dans le pronostic entre les schémas posologiques (2 g/kg/jour en dose unique vs. 1 g/kg/jour pendant 2 jours consécutifs) 7).
Kasem Ali Sliman R, van Montfrans JM, Nassrallah N, Hamad Saied M. Retropharyngeal abscess-like as an atypical presentation of Kawasaki disease: a case report and literature review. Pediatr Rheumatol. 2023;21:34. doi:10.1186/s12969-023-00812-z.
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