A doença de Kawasaki (KD) é uma vasculite aguda autolimitada, também chamada de síndrome dos linfonodos mucocutâneos. Afeta principalmente vasos de médio calibre, especialmente as artérias coronárias. É a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças em países desenvolvidos e pode ser potencialmente fatal, levando a infarto do miocárdio e morte súbita.
Epidemiologicamente, ocorre principalmente em lactentes e crianças pequenas com menos de 4 anos, com pico por volta de 1 ano de idade, sendo ligeiramente mais comum em meninos. A incidência é maior em asiáticos, especialmente no Japão e na Coreia. Um estudo epidemiológico em Xangai mostrou que a incidência de doença de Kawasaki em crianças menores de 5 anos aumentou de 30,3/100.000 em 2008 para 107,3/100.000 em 20167).
Em casos não tratados, 15-25% desenvolvem aneurismas da artéria coronária (CAA), mas o tratamento precoce com IVIG reduz essa taxa para menos de 5%1). Cerca de 9% dos pacientes apresentam complicações cardíacas na fase aguda e aproximadamente 3% têm sequelas cardíacas permanentes.
Os sintomas oculares são um dos principais sintomas iniciais da doença de Kawasaki, e os oftalmologistas frequentemente são os primeiros a examinar esses pacientes. Compreender com precisão os achados oculares e acelerar o diagnóstico é extremamente importante para realizar intervenções que salvam vidas precocemente.
QA doença de Kawasaki pode ocorrer em recém-nascidos ou lactentes?
A
A doença de Kawasaki neonatal (NKD) é extremamente rara, mas há relatos. Em uma pesquisa nacional no Japão (2001-2012), 23 dos 130.323 casos (0,02%) eram neonatais2). Os casos neonatais são frequentemente incompletos (68,4%) e apresentam alta frequência de lesões coronarianas (89,5%), exigindo acompanhamento mais cuidadoso2).
Os sintomas oculares aparecem na fase aguda da doença de Kawasaki e geralmente são bilaterais e limitados ao segmento anterior do olho.
Hiperemia ocular (olhos vermelhos): é o sintoma subjetivo mais frequente. Caracteristicamente, não há secreção ocular (remela).
Fotofobia (sensibilidade à luz): observada em casos com uveíte anterior. É mais intensa entre o 5º e 8º dia de doença e mais comum em crianças acima de 2 anos1).
Lacrimejamento: ocorre associado à conjuntivite e ceratite.
Dor ocular: dor causada pela inflamação da uveíte anterior.
Os achados oculares estão presentes em 80% dos casos e são um indício importante para o diagnóstico precoce.
Achados do segmento anterior
Hiperemia conjuntival bulbar bilateral: o achado mais representativo. Sem exsudato. Geralmente aparece entre o 3º e o 7º dia do início da doença.
Limpar o limbo (limbic sparing): padrão característico em que a hiperemia é menos intensa ao redor do limbo. Considerado típico da doença de Kawasaki.
Uveíte anterior: iridociclite. Pico entre o 5º e o 8º dia do início. Mais comum em crianças com mais de 2 anos1).
Ceratite puntiforme superficial: lesões puntiformes no epitélio corneano.
Segmento posterior e outros
Opacidade vítrea: rara, mas relatada. Importante como evidência de lesão no segmento posterior.
Achados semelhantes à papilite: podem ocorrer em crianças mais velhas. Às vezes acompanhada de dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos.
Retinite e descolamento de retina: extremamente raros (apenas 7 casos documentados). Relatados em casos graves, atípicos ou em adultos.
Complicações crônicas: doenças da superfície ocular, como ceratoconjuntivite seca (olho seco) e blefarite.
QOs achados oculares da doença de Kawasaki podem ser diferenciados dos do adenovírus?
A
Existem pontos importantes que permitem a diferenciação. A hiperemia conjuntival na doença de Kawasaki não apresenta exsudato (secreção ocular), enquanto o adenovírus causa exsudato conjuntival. Além disso, a síndrome do choque tóxico (SCT) e a escarlatina não apresentam lesões oculares e articulares como na doença de Kawasaki. Se houver conjuntivite purulenta ou faringite exsudativa, considere diagnósticos diferentes da doença de Kawasaki.
A etiologia da doença de Kawasaki ainda não foi esclarecida, mas acredita-se que indivíduos com predisposição genética desenvolvam a doença em resposta a estímulos ambientais (agentes infecciosos, possíveis fatores transmitidos pelo vento ou água). Os agentes infecciosos ativam excessivamente o sistema imunológico inato, levando a danos endoteliais em artérias de médio calibre.
Os seguintes fatores são conhecidos por aumentar o risco de aneurismas das artérias coronárias:
Febre por 5 dias ou mais / recorrência da febre
Sexo masculino
Idade inferior a 1 ano
Ascendência asiática, das ilhas do Pacífico ou hispânica
Níveis baixos de IgG, aumento de pro-BNP, aumento de TNF-α
Trombocitopenia na primeira consulta
Atraso no diagnóstico / não responsividade à IVIG5)
No Japão, assim como em Xangai, a incidência da doença de Kawasaki tem aumentado. É particularmente alta em crianças menores de 5 anos, com uma proporção entre sexos de aproximadamente 1,7:17).
Fatores genéticos também estão envolvidos: o risco de desenvolver a doença em irmãos de crianças afetadas é 10 vezes maior que na população geral, e o risco em filhos de pais com histórico de doença de Kawasaki é 2 vezes maior4).
No Japão, o diagnóstico de doença de Kawasaki é feito quando 5 dos seguintes 6 sintomas principais estão presentes.
Sintomas principais
Detalhes
Febre
Febre de causa desconhecida com duração ≥5 dias
Hiperemia conjuntival
Hiperemia conjuntival bulbar bilateral (sem secreção ocular)
Alterações mucosas
Lábios hiperemiados, língua em framboesa, hiperemia da mucosa orofaríngea
Exantema
Exantema polimorfo
Alterações nas extremidades
Fase aguda: edema duro das mãos e pés, eritema nas pontas dos dedos. Fase de recuperação: descamação membranosa das pontas dos dedos
Linfadenopatia
Linfadenopatia cervical não purulenta na fase aguda
Mesmo quando apenas 4 critérios estão presentes, se o exame cardíaco confirmar um aneurisma da artéria coronária e outras doenças forem excluídas, o diagnóstico de doença de Kawasaki é feito. A doença de Kawasaki incompleta (DKI) representa mais de 20% de todos os casos de doença de Kawasaki2).
Ecocardiograma (obrigatório): Avaliar o diâmetro das artérias coronárias e confirmar a presença ou ausência de aneurismas coronarianos. Deve ser realizado precocemente.
Exames de sangue: PCR elevada (>3 mg/dL), VHS aumentada (>40 mm/h), leucocitose (>15.000/mm³), trombocitose após o 7º dia (>450.000/mm³), albumina baixa (<3,0 g/dL), anemia, ALT elevada.
Exame de urina: Leucócitos urinários >10 por campo de alta potência.
Em casos atípicos de difícil diagnóstico ou que não respondem a antibióticos, é necessário suspeitar ativamente de doença de Kawasaki. Há relatos de casos diagnosticados como doença de Kawasaki que se apresentavam com sintomas semelhantes a infecção cervical profunda (semelhante a abscesso retrofaríngeo); portanto, em linfadenopatia febril que não responde a antibióticos, deve-se considerar essa possibilidade no diagnóstico diferencial1).
Infecção por adenovírus, infecção por enterovírus, sarampo, mononucleose, escarlatina, febre reumática, síndrome do choque tóxico (SCT), síndrome de Stevens-Johnson, artrite reumatoide juvenil, sepse, entre outros.
O objetivo do tratamento da doença de Kawasaki é suprimir a inflamação na fase aguda e prevenir complicações nas artérias coronárias. Todos os pacientes com diagnóstico confirmado devem receber o seguinte:
Imunoglobulina intravenosa (IVIG): 2 g/kg/dia em dose única intravenosa. Infusão em até 10 horas é o padrão. Iniciar dentro de 10 dias do início da doença, de preferência precocemente. A IVIG reduz a incidência de aneurismas coronários de 15-25% para menos de 5% 4).
Aspirina oral: Na fase aguda, administrada para efeito anti-inflamatório e antipirético. Após a defervescência, mudar para baixa dose (3-5 mg/kg/dia) para efeito antiplaquetário. Se não houver lesão coronária, continuar por 6-8 semanas. O consenso de especialistas japoneses recomenda aspirina em dose moderada 7).
Em casos de não resposta à IVIG (febre persistente 48 horas após a segunda dose de IVIG), os seguintes tratamentos são considerados:
Corticosteroides (metilprednisolona): Administração adicional em casos refratários à IVIG5).
Quando uma criança com predisposição genética é exposta a estímulos ambientais (agentes infecciosos), o sistema imune inato é hiperativado.
Na fase aguda, células T e macrófagos ativados liberam uma grande quantidade de diversas citocinas (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ, etc.), resultando em um estado de hipercitocinemia (semelhante a uma tempestade de citocinas). Essas citocinas causam as seguintes alterações endoteliais vasculares.
Aumento da expressão de moléculas de adesão endotelial vascular
Aumento da produção de fatores reguladores da coagulação, como o fator de von Willebrand
Ativação do sistema de coagulação e fibrinólise plaquetária ao redor do endotélio vascular
Aumento da expressão de HLA classe I
Como resultado, células inflamatórias e mediadores inflamatórios infiltram a túnica média das artérias de médio calibre (especialmente as artérias coronárias), levando à arterite e formação de aneurisma. Dentro do aneurisma, ocorrem estenose e trombose, aumentando o risco de infarto do miocárdio, ruptura e arritmia isquêmica.
A inflamação ocular é entendida como uma manifestação local da vasculite sistêmica. A infiltração de células inflamatórias nos pequenos vasos da conjuntiva bulbar causa hiperemia conjuntival, e a propagação da inflamação para o corpo ciliar e íris leva à uveíte anterior.
Histopatologicamente, observa-se inflamação granulomatosa com infiltração de neutrófilos e destruição da túnica média arterial. Em estágios tardios, linfócitos, monócitos e fibroblastos infiltram-se, resultando em remodelamento arterial.
Em relação às lesões vasculares periféricas na doença de Kawasaki, foram relatadas anormalidades na morfologia capilar (dilatação do diâmetro arteriovenoso, aumento da distância intercapilar, redução do número de alças e diminuição acentuada da velocidade do fluxo sanguíneo capilar na fase afebril), que podem ser fatores de risco para trombose vascular periférica5).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
O infliximabe (anticorpo anti-TNF-α) tem eficácia relatada na doença de Kawasaki refratária resistente à IVIG. Casos de uso em recém-nascidos também foram relatados, sendo considerado uma opção promissora para casos refratários3).
Em casos de doença de Kawasaki complicada com trombose arterial periférica (25 casos relatados), foram tentadas combinações de anticoagulação (heparina, varfarina), terapia trombolítica e vasodilatadores (prostaglandina), sugerindo que a intervenção precoce pode melhorar o prognóstico5). A oxigenoterapia hiperbárica também é considerada como opção adjuvante, mas não foi utilizada nos 25 casos relatados de trombose arterial periférica associada à doença de Kawasaki, sendo necessária a acumulação de mais evidências no futuro.
O momento ideal para administração de IVIG ainda é debatido. O consenso de especialistas chineses de 2022 recomenda a administração imediata após o diagnóstico de DK, e relata que a administração precoce é eficaz na prevenção de lesões nas artérias coronárias7). Alguns relatos indicam que não há diferença estatisticamente significativa no prognóstico entre diferentes doses e métodos (2 g/kg/dia em dose única vs. 1 g/kg/dia por 2 dias consecutivos)7).
Kasem Ali Sliman R, van Montfrans JM, Nassrallah N, Hamad Saied M. Retropharyngeal abscess-like as an atypical presentation of Kawasaki disease: a case report and literature review. Pediatr Rheumatol. 2023;21:34. doi:10.1186/s12969-023-00812-z.
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