Kawasaki hastalığı (KD), mukokutanöz lenf nodu sendromu olarak da adlandırılan, akut, kendi kendini sınırlayan bir vaskülittir. Orta büyüklükteki damarları, özellikle koroner arterleri etkileme eğilimindedir. Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı edinsel kalp hastalığının en önemli nedenidir ve miyokard enfarktüsü ile ani ölüme yol açabilen potansiyel olarak ölümcül bir hastalıktır.
Epidemiyolojik olarak, pik yaptığı yaş yaklaşık 1’dir ve 4 yaş altı bebek ve küçük çocuklarda sık görülür, erkeklerde biraz daha fazladır. En yüksek insidans Asya ırkındadır, özellikle Japonya ve Kore’de insidans yüksektir. Şanghay’daki epidemiyolojik çalışmada, 5 yaş altı çocuklarda Kawasaki hastalığı insidansı 2008’de 100.000’de 30,3’ten 2016’da 100.000’de 107,3’e yükselmiştir 7).
Tedavi edilmeyen vakaların %15-25’inde koroner arter anevrizması (KAA) gelişir, ancak erken IVIG tedavisi ile bu oran %5’in altına düşürülebilir 1). Hastaların yaklaşık %9’u akut dönemde kardiyak komplikasyonlar yaşar ve yaklaşık %3’ünde kalıcı kardiyak sekel kalır.
Göz bulguları Kawasaki hastalığının başlıca başlangıç semptomlarından biridir ve göz doktorlarının hastayı ilk muayene etme olasılığı yüksektir. Göz bulgularının doğru değerlendirilmesi ve tanının hızlandırılması, hayat kurtarıcı müdahalenin erken yapılması için son derece önemlidir.
Yenidoğanda Kawasaki hastalığı (YKH) oldukça nadirdir ancak bildirilmiştir; Japonya’da yapılan ulusal bir çalışmada (2001-2012) 130.323 vakanın 23’ü (%0,02) yenidoğandı 2). Yenidoğan vakalarının çoğu inkomplet tiptir (%68,4) ve koroner arter lezyonu sıklığı yüksektir (%89,5), bu nedenle daha dikkatli takip gereklidir 2).
Göz belirtileri Kawasaki hastalığının akut döneminde ortaya çıkar ve genellikle iki taraflı ve ön segmentle sınırlıdır.
Göz bulgularının vakaların %80’inde görüldüğü ve erken tanı için ipucu olduğu bildirilmiştir.
Ön Segment Bulguları
Bilateral bulber konjonktival hiperemi: En tipik bulgu. Eksüda eşlik etmez. Genellikle hastalığın 3-7. günlerinde ortaya çıkar.
Limbik sparing: Kornea limbusu çevresinde hipereminin daha az olduğu karakteristik patern. Kawasaki hastalığına özgü olduğu düşünülür.
Ön üveit: İridosiklit. Hastalığın 5-8. günlerinde pik yapar. 2 yaş üstü çocuklarda daha sıktır1).
Punktat yüzeyel keratit: Kornea epitelinde noktasal lezyonlar oluşur.
Arka segment ve diğerleri
Vitreus bulanıklığı: Nadir ancak bildirilmiştir. Arka segment tutulumunun kanıtı olarak önemlidir.
Optik nörit benzeri bulgular: Daha büyük çocuklarda görülebilir. Retina damarlarında genişleme ve kıvrımlılık eşlik edebilir.
Retinit ve retina dekolmanı: Son derece nadir (yalnızca 7 belgelenmiş vaka). Şiddetli, atipik olgularda ve erişkinlerde bildirilmiştir.
Kronik dönem komplikasyonları: Kuru keratokonjonktivit (kuru göz), blefarit gibi oküler yüzey hastalıkları.
Ayırt edilmesini sağlayan önemli noktalar vardır. Kawasaki hastalığında konjonktival hiperemi akıntı (göz yaşı) olmaksızın görülürken, adenovirüs konjonktival akıntıya neden olur. Ayrıca toksik şok sendromu (TSS) ve kızılda Kawasaki hastalığındaki gibi göz ve eklem bulguları yoktur. Pürülan konjonktivit veya eksüdatif farenjit varsa Kawasaki dışı tanılar düşünülmelidir.
Kawasaki hastalığının nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel uyaranların (enfeksiyon etkenleri, rüzgar veya su yoluyla bulaşabilecek faktörler) hastalığı tetiklediği düşünülmektedir. Enfeksiyon etkenlerinin doğal bağışıklık sistemini aşırı aktive ederek orta çaplı arterlerde endotel hasarına yol açtığı varsayılmaktadır.
Koroner arter anevrizması riskini artıran faktörler şunlardır:
Japonya’da, Şanghay’da olduğu gibi, Kawasaki hastalığı görülme sıklığı artma eğilimindedir. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda yüksek olup, erkek/kız oranı yaklaşık 1.7:1’dir7).
Genetik faktörler de rol oynar; hasta kardeşlerin hastalığa yakalanma riski genel popülasyona göre 10 kat, Kawasaki hastalığı geçirmiş ebeveyni olan çocukların riski ise 2 kat daha yüksektir4).
Kawasaki hastalığı için tek bir kesin tanı testi yoktur; tanı klinik olarak konur.
Japonya’da aşağıdaki 6 ana semptomdan 5’ini karşılayan hastalara Kawasaki hastalığı tanısı konur.
| Ana semptomlar | Detay |
|---|---|
| Ateş | 5 günden uzun süren, nedeni bilinmeyen ateş |
| Konjonktival hiperemi | İki taraflı bulber konjonktiva hiperemisi (göz akıntısı yok) |
| Mukoza değişiklikleri | Dudak kızarıklığı, çilek dili, ağız ve boğaz mukozasında kızarıklık |
| Döküntü | Atipik döküntü |
| Ekstremite uçlarında değişiklikler | Akut dönem: El ve ayaklarda sert ödem, parmak uçlarında eritem. İyileşme dönemi: Parmak uçlarından membranöz soyulma |
| Lenfadenopati | Akut dönemde pürülan olmayan servikal lenfadenopati |
Sadece 4 kriter karşılansa bile, kalp muayenesinde koroner arter anevrizması saptanır ve diğer hastalıklar ekarte edilirse Kawasaki hastalığı tanısı konur. İnkomplet Kawasaki hastalığı (IKD), tüm Kawasaki hastalığı vakalarının %20’sinden fazlasını oluşturduğu bildirilmiştir 2).
Tanı koyması zor atipik vakalarda ve antibiyotiklere yanıt vermeyen olgularda Kawasaki hastalığı aktif olarak düşünülmelidir. Derin boyun enfeksiyonu benzeri semptomlar (retrofaringeal apse benzeri) gösterip Kawasaki hastalığı tanısı alan vakalar da bildirilmiştir; antibiyotiklere yanıt vermeyen ateşli lenfadenopatide ayırıcı tanıda yer almalıdır1).
Adenovirüs enfeksiyonu, enterovirüs enfeksiyonu, kızamık, mononükleoz, kızıl, romatizmal ateş, toksik şok sendromu (TSS), Stevens-Johnson sendromu, juvenil romatoid artrit, sepsis vb.
Kawasaki hastalığının tedavi hedefi, akut dönemdeki inflamasyonu baskılamak ve koroner arter komplikasyonlarını önlemektir. Kesin tanı konulan tüm hastalara aşağıdakiler uygulanır.
IVIG’ye yanıtsız olgularda (2. IVIG dozundan 48 saat sonra ateş devam ediyorsa) aşağıdaki tedaviler düşünülür.
Uzun dönemli göz komplikasyonları (kuru keratokonjonktivit, blefarit) için semptomlara yönelik semptomatik tedavi uygulanır.
Genetik yatkınlığı olan çocuklar çevresel uyaranlara (enfeksiyöz ajanlar) maruz kaldığında doğal bağışıklık sistemi aşırı aktive olur.
Akut fazda, aktive T hücreleri ve makrofajlardan çok sayıda sitokin (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ vb.) salınır ve hiper sitokinemi (sitokin fırtınası benzeri) durumu oluşur. Bu sitokinler aşağıdaki vasküler endotel değişikliklerine neden olur.
Sonuç olarak, orta çaplı arterlerde (özellikle koroner arterler) tunika medyada inflamatuar hücreler ve mediyatörler birikir, arterit ve anevrizma oluşumuna yol açar. Anevrizma içinde stenoz ve trombüs oluşur, miyokard enfarktüsü, rüptür ve iskemik aritmi riski oluşur.
Gözdeki inflamasyon, sistemik vaskülitin lokal bir belirtisi olarak anlaşılır. Bulbar konjonktivanın küçük damarlarına inflamatuar hücre infiltrasyonu konjonktival hiperemiye, iris ve siliyer cisme yayılım ise anterior üveite neden olur.
Histopatolojik olarak nötrofil infiltrasyonu ile granülomatöz inflamasyon ve arteriyel medya yıkımı görülür; geç dönemde lenfosit, monosit ve fibroblast infiltrasyonu ile arteriyel yeniden şekillenme meydana gelir.
Kawasaki hastalığının periferik damar lezyonları için, kapiller morfoloji anormallikleri (arteriyovenöz çap genişlemesi, kapillerler arası mesafenin artması, loop sayısında azalma, ateşsiz dönemde kapiller kan akış hızında belirgin azalma) rapor edilmiştir ve bunlar periferik damar trombozu için risk faktörü olabilir 5).
İnfliksimab (anti-TNF-α antikoru), IVIG’ye dirençli refrakter Kawasaki hastalığında etkinlik bildirilmiştir. Yenidoğan vakalarında da kullanım rapor edilmiş olup, refrakter vakalar için bir seçenek olarak dikkat çekmektedir 3).
Kawasaki hastalığına periferik arter trombozunun eşlik ettiği olgularda (25 vaka raporu), antikoagülan tedavi (heparin, varfarin), trombolitik tedavi ve vazodilatörlerin (prostaglandin) kombinasyonu denenmiş olup, erken müdahalenin prognozu iyileştirebileceği öne sürülmüştür5). Hiperbarik oksijen tedavisi de yardımcı bir seçenek olarak değerlendirilmekle birlikte, Kawasaki hastalığına bağlı periferik arter trombozu bildirilen 25 vakada kullanılmamıştır ve gelecekte daha fazla veri birikmesi gerekmektedir.
IVIG için optimal uygulama zamanlaması halen tartışmalıdır. 2022 Çin uzman konsensüsü, KD tanısı konulduktan sonra hızlı uygulamayı önermekte ve erken uygulamanın koroner arter lezyonlarının önlenmesinde etkili olduğu bildirilmektedir7). Doz ve yöntem farklılıklarının (2 g/kg/gün tek doz vs. 1 g/kg/gün 2 gün ardışık) prognoz üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yaratmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır7).
