Bệnh Kawasaki (KD) là một bệnh viêm mạch máu tự giới hạn cấp tính, còn được gọi là hội chứng hạch bạch huyết da niêm mạc. Bệnh thường ảnh hưởng đến các mạch máu cỡ trung bình, đặc biệt là động mạch vành. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em tại các nước phát triển, có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và đột tử, là một bệnh tiềm ẩn nguy hiểm đến tính mạng.
Về mặt dịch tễ học, bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 4 tuổi, với đỉnh điểm khoảng 1 tuổi, và nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn một chút. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở người gốc Á, đặc biệt là ở Nhật Bản và Hàn Quốc. Một nghiên cứu dịch tễ học tại Thượng Hải cho thấy tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki ở trẻ em dưới 5 tuổi đã tăng từ 30,3/100.000 năm 2008 lên 107,3/100.000 năm 20167).
Ở những bệnh nhân không được điều trị, 15-25% có biến chứng phình động mạch vành (CAA), nhưng điều trị IVIG sớm có thể giảm tỷ lệ này xuống dưới 5%1). Khoảng 9% bệnh nhân gặp biến chứng tim cấp tính và khoảng 3% để lại di chứng tim vĩnh viễn.
Triệu chứng mắt là một trong những triệu chứng khởi phát chính của bệnh Kawasaki, và bác sĩ nhãn khoa thường là người đầu tiên khám bệnh. Việc đánh giá chính xác các dấu hiệu mắt và chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng để can thiệp cứu sống kịp thời.
Bệnh Kawasaki ở trẻ sơ sinh (NKD) rất hiếm gặp nhưng đã được báo cáo. Trong một khảo sát toàn quốc tại Nhật Bản (2001-2012), có 23/130.323 trường hợp (0,02%) là trẻ sơ sinh2). Các trường hợp sơ sinh thường là thể không điển hình (68,4%) và có tần suất tổn thương động mạch vành cao (89,5%), do đó cần theo dõi chặt chẽ hơn2).
Triệu chứng mắt xuất hiện trong giai đoạn cấp của bệnh Kawasaki, thường là hai bên và giới hạn ở phần trước của mắt.
Dấu hiệu ở mắt được cho là xuất hiện trong 80% trường hợp, là manh mối cho chẩn đoán sớm.
Dấu hiệu ở phần trước mắt
Xung huyết kết mạc nhãn cầu hai bên: Dấu hiệu điển hình nhất. Không kèm dịch tiết. Thường xuất hiện vào ngày thứ 3 đến thứ 7 sau khởi phát.
Limbic sparing: Mô hình đặc trưng với xung huyết ít hơn quanh vùng rìa giác mạc (limbus). Được cho là đặc hiệu cho bệnh Kawasaki.
Viêm màng bồ đào trước: Viêm mống mắt-thể mi. Đỉnh điểm vào ngày thứ 5-8 sau khởi phát. Thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi1).
Viêm giác mạc chấm nông: Tổn thương dạng chấm trên biểu mô giác mạc.
Phần sau mắt và các bộ phận khác
Đục dịch kính: Hiếm gặp nhưng đã được báo cáo. Quan trọng như bằng chứng của tổn thương phần sau mắt.
Dấu hiệu viêm gai thị: Có thể gặp ở trẻ lớn hơn. Đôi khi kèm theo giãn ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc.
Viêm võng mạc, bong võng mạc: Cực kỳ hiếm (chỉ 7 ca được ghi nhận). Được báo cáo ở các ca nặng, không điển hình hoặc ở người lớn.
Biến chứng giai đoạn mạn tính: Các bệnh bề mặt nhãn cầu như viêm kết mạc khô (khô mắt), viêm bờ mi.
Có những điểm quan trọng để phân biệt. Xung huyết kết mạc trong bệnh Kawasaki không kèm tiết dịch (ghèn mắt), trong khi adenovirus gây tiết dịch kết mạc. Ngoài ra, hội chứng sốc nhiễm độc (TSS) và sốt tinh hồng nhiệt không có tổn thương mắt và khớp như bệnh Kawasaki. Nếu có viêm kết mạc mủ hoặc viêm họng tiết dịch, cần nghĩ đến chẩn đoán khác ngoài bệnh Kawasaki.
Nguyên nhân của bệnh Kawasaki vẫn chưa được làm rõ, nhưng được cho là xảy ra ở những cá nhân có yếu tố di truyền khi tiếp xúc với các kích thích môi trường (tác nhân nhiễm trùng, các yếu tố có thể lây truyền qua gió và nước). Các tác nhân nhiễm trùng kích hoạt quá mức hệ miễn dịch bẩm sinh, dẫn đến tổn thương nội mô của các động mạch cỡ trung bình.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ phình động mạch vành bao gồm:
Tại Nhật Bản, cũng như Thượng Hải, tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki đang có xu hướng gia tăng. Đặc biệt cao ở nhóm tuổi dưới 5 tuổi, tỷ lệ nam:nữ khoảng 1,7:17).
Yếu tố di truyền cũng liên quan, nguy cơ mắc bệnh ở anh chị em ruột của bệnh nhân cao gấp 10 lần dân số chung, và nguy cơ ở trẻ có cha mẹ từng mắc bệnh Kawasaki cao gấp 2 lần4).
Bệnh Kawasaki không có xét nghiệm chẩn đoán xác định duy nhất, mà là chẩn đoán lâm sàng.
Tại Nhật Bản, bệnh Kawasaki được chẩn đoán khi có ít nhất 5 trong số 6 triệu chứng chính sau đây.
| Triệu chứng chính | Chi tiết |
|---|---|
| Sốt | Sốt không rõ nguyên nhân kéo dài trên 5 ngày |
| Xung huyết kết mạc | Xung huyết kết mạc nhãn cầu hai bên (không có ghèn mắt) |
| Thay đổi niêm mạc | Đỏ môi, lưỡi dâu tây, đỏ niêm mạc hầu họng |
| Phát ban | Phát ban không điển hình |
| Thay đổi ở đầu chi | Giai đoạn cấp: phù cứng bàn tay, bàn chân, ban đỏ đầu ngón tay. Giai đoạn hồi phục: bong tróc màng từ đầu ngón tay |
| Sưng hạch bạch huyết | Sưng hạch bạch huyết cổ không mủ trong giai đoạn cấp |
Ngay cả khi chỉ có 4 dấu hiệu, nếu xét nghiệm tim xác nhận phình động mạch vành và loại trừ các bệnh khác, thì chẩn đoán bệnh Kawasaki. Bệnh Kawasaki không điển hình (incomplete KD: IKD) chiếm hơn 20% tổng số bệnh Kawasaki 2).
Trong các trường hợp không điển hình khó chẩn đoán hoặc không đáp ứng với kháng sinh, cần tích cực nghi ngờ bệnh Kawasaki. Đã có báo cáo về các trường hợp có triệu chứng giống nhiễm trùng sâu vùng cổ (giống áp xe hầu họng) nhưng được chẩn đoán là bệnh Kawasaki; do đó, cần xem xét chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân sốt kèm nổi hạch không đáp ứng với kháng sinh1).
Nhiễm adenovirus, nhiễm enterovirus, sởi, tăng bạch cầu đơn nhân, sốt tinh hồng nhiệt, sốt thấp khớp, hội chứng sốc nhiễm độc (TSS), hội chứng Stevens-Johnson, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, nhiễm trùng huyết, v.v.
Mục tiêu điều trị bệnh Kawasaki là kiểm soát viêm cấp tính và ngăn ngừa biến chứng động mạch vành. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định đều được dùng các thuốc sau.
Trường hợp không đáp ứng với IVIG (sốt kéo dài 48 giờ sau liều IVIG thứ hai) có thể cân nhắc các phương pháp điều trị sau.
Đối với các biến chứng mắt dài hạn (viêm kết giác mạc khô, viêm bờ mi), tiến hành điều trị triệu chứng tùy theo biểu hiện.
Khi trẻ có yếu tố di truyền tiếp xúc với các kích thích môi trường (tác nhân nhiễm trùng), hệ miễn dịch bẩm sinh bị kích hoạt quá mức.
Trong giai đoạn cấp tính, các tế bào T và đại thực bào được hoạt hóa giải phóng nhiều loại cytokine (như IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ) với số lượng lớn, dẫn đến tình trạng tăng cytokine máu (giống như cơn bão cytokine). Các cytokine này gây ra những thay đổi nội mô mạch máu sau đây.
Kết quả là, các tế bào viêm và chất trung gian viêm xâm nhập vào lớp áo giữa (tunica media) của các động mạch cỡ trung bình (đặc biệt là động mạch vành), dẫn đến viêm động mạch và hình thành phình động mạch. Trong phình động mạch, xảy ra hẹp và hình thành huyết khối, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, vỡ và loạn nhịp thiếu máu cục bộ.
Viêm ở mắt được hiểu là biểu hiện tại chỗ của viêm mạch toàn thân. Sự xâm nhập của tế bào viêm vào các mạch máu nhỏ của kết mạc nhãn cầu gây xung huyết kết mạc, và sự lan rộng viêm đến thể mi và mống mắt gây viêm màng bồ đào trước.
Về mặt mô bệnh học, có sự xâm nhập bạch cầu trung tính gây viêm u hạt và phá hủy lớp áo giữa động mạch; ở giai đoạn muộn, tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và nguyên bào sợi xâm nhập, dẫn đến tái cấu trúc động mạch.
Về tổn thương mạch máu ngoại vi trong bệnh Kawasaki, đã có báo cáo về các bất thường hình thái mao mạch (giãn đường kính động-tĩnh mạch, tăng khoảng cách giữa các mao mạch, giảm số lượng vòng mao mạch, giảm đáng kể tốc độ dòng máu mao mạch trong giai đoạn không sốt), có thể là yếu tố nguy cơ gây huyết khối mạch máu ngoại vi 5).
Infliximab (kháng thể kháng TNF-α) đã được báo cáo có hiệu quả đối với bệnh Kawasaki kháng IVIG khó điều trị. Cũng đã có báo cáo sử dụng ở trẻ sơ sinh, và đang được chú ý như một lựa chọn cho các trường hợp khó trị 3).
Trong các trường hợp bệnh Kawasaki có biến chứng huyết khối động mạch ngoại vi (25 ca báo cáo), đã thử nghiệm kết hợp liệu pháp chống đông (heparin, warfarin), tiêu huyết khối và thuốc giãn mạch (prostaglandin), cho thấy can thiệp sớm có thể cải thiện tiên lượng5). Liệu pháp oxy cao áp cũng được xem xét như một lựa chọn hỗ trợ, nhưng chưa có trường hợp nào trong số 25 ca báo cáo sử dụng, cần tích lũy thêm dữ liệu trong tương lai.
Thời điểm tối ưu để dùng IVIG hiện vẫn còn tranh luận. Đồng thuận chuyên gia Trung Quốc năm 2022 khuyến cáo dùng ngay sau khi chẩn đoán xác định KD, và báo cáo cho thấy dùng sớm có hiệu quả trong phòng ngừa tổn thương động mạch vành7). Một số báo cáo cho thấy sự khác biệt về liều lượng và phương pháp (2g/kg/ngày liều duy nhất so với 1g/kg/ngày trong 2 ngày liên tiếp) không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tiên lượng7).
