โรคคาวาซากิ (Kawasaki disease: KD) หรือที่เรียกว่ากลุ่มอาการต่อมน้ำเหลืองที่เยื่อเมือกและผิวหนัง (mucocutaneous lymph node syndrome) เป็นโรคหลอดเลือดอักเสบเฉียบพลันชนิดจำกัดตัวเอง มักเกิดกับหลอดเลือดขนาดกลาง โดยเฉพาะหลอดเลือดโคโรนารี เป็นสาเหตุหลักของโรคหัวใจที่ได้มาในเด็กในประเทศพัฒนาแล้ว และอาจเป็นโรคที่ร้ายแรงถึงชีวิตซึ่งนำไปสู่กล้ามเนื้อหัวใจตายและการเสียชีวิตกะทันหัน
ทางระบาดวิทยา พบมากในทารกและเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 4 ปี โดยมีจุดสูงสุดที่อายุประมาณ 1 ปี และพบในเด็กผู้ชายมากกว่าเล็กน้อย อุบัติการณ์สูงที่สุดในเชื้อชาติเอเชีย โดยเฉพาะในญี่ปุ่นและเกาหลี การสำรวจทางระบาดวิทยาในเซี่ยงไฮ้พบว่าอุบัติการณ์ของโรคคาวาซากิในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีเพิ่มขึ้นจาก 30.3 ต่อ 100,000 ในปี 2008 เป็น 107.3 ต่อ 100,000 ในปี 2016 7)
ในกรณีที่ไม่ได้รับการรักษา จะพบภาวะโป่งพองของหลอดเลือดโคโรนารี (coronary artery aneurysm: CAA) ร่วมด้วยใน 15-25% แต่การรักษาด้วย IVIG ตั้งแต่ระยะแรกสามารถลดอัตรานี้ให้ต่ำกว่า 5% 1) ผู้ป่วยประมาณ 9% มีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจในระยะเฉียบพลัน และประมาณ 3% มีผลกระทบทางหัวใจถาวร
อาการทางตาเป็นหนึ่งในอาการเริ่มต้นหลักของโรคคาวาซากิ และจักษุแพทย์มักเป็นผู้ตรวจพบเป็นคนแรก การเข้าใจลักษณะทางตาอย่างถูกต้องและการวินิจฉัยที่รวดเร็วมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการแทรกแซงที่ช่วยชีวิตได้ตั้งแต่ระยะแรก
โรคคาวาซากิในทารกแรกเกิด (NKD) พบได้น้อยมากแต่มีรายงาน การสำรวจทั่วประเทศญี่ปุ่น (ปี 2001-2012) พบ 23 รายจากทั้งหมด 130,323 ราย (0.02%) เป็นทารกแรกเกิด 2) รายในทารกแรกเกิดมักเป็นชนิดไม่สมบูรณ์ (68.4%) และมีความถี่ของรอยโรคหลอดเลือดโคโรนารีสูง (89.5%) จึงจำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิดมากขึ้น 2)
อาการทางตาจะปรากฏในระยะเฉียบพลันของโรคคาวาซากิ โดยปกติจะเป็นทั้งสองข้างและจำกัดอยู่ที่ส่วนหน้าของตา
พบอาการทางตาในผู้ป่วยประมาณ 80% ซึ่งเป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัยระยะแรก
อาการทางตาส่วนหน้า
เยื่อบุตาลูกตาอักเสบสองข้าง : อาการที่พบบ่อยที่สุด ไม่มีสารคัดหลั่ง มักปรากฏในวันที่ 3–7 หลังเริ่มป่วย
limbic sparing : รูปแบบเฉพาะที่บริเวณรอบขอบกระจกตา (limbus) มีการอักเสบน้อยกว่า ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคคาวาซากิ
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า : การอักเสบของม่านตาและเลนส์ปรับตา พบมากที่สุดในวันที่ 5–8 หลังเริ่มป่วย พบในเด็กอายุมากกว่า 2 ปีบ่อยกว่า1)
กระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิวชั้นนอก : เกิดรอยโรคจุดเล็กๆ บนผิวกระจกตา
ส่วนหลังของตาและอื่นๆ
ความขุ่นของน้ำวุ้นตา: พบได้ยากแต่มีรายงาน ถือเป็นหลักฐานสำคัญของรอยโรคที่ส่วนหลังของตา
ลักษณะคล้ายจอประสาทตาอักเสบ: อาจพบในเด็กโต บางครั้งร่วมกับการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา
จอประสาทตาอักเสบและจอประสาทตาลอก: พบได้น้อยมาก (มีรายงานเพียง 7 ราย) พบในรายรุนแรง ผิดปกติ หรือในผู้ใหญ่
ภาวะแทรกซ้อนระยะเรื้อรัง: โรคผิวตา เช่น เยื่อบุตาอักเสบแห้ง (ตาแห้ง) และเปลือกตาอักเสบ
มีจุดสำคัญที่แตกต่างกัน เยื่อบุตาอักเสบในโรคคาวาซากิไม่มีสารคัดหลั่ง (ขี้ตา) ในขณะที่เชื้ออะดีโนไวรัสทำให้เกิดสารคัดหลั่งที่เยื่อบุตา นอกจากนี้ กลุ่มอาการช็อกจากพิษ (TSS) และไข้ผื่นแดงไม่มีรอยโรคทางตาและข้อเหมือนโรคคาวาซากิ หากมีเยื่อบุตาอักเสบเป็นหนองหรือคอหอยอักเสบมีสารคัดหลั่ง ควรพิจารณาโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคคาวาซากิ
สาเหตุของโรคคาวาซากิยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากบุคคลที่มีความโน้มเอียงทางพันธุกรรมได้รับสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม (เช่น เชื้อก่อโรค ปัจจัยที่อาจแพร่ทางลมหรือน้ำ) ทำให้เกิดโรค เชื้อก่อโรคกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติมากเกินไป นำไปสู่ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดแดงขนาดกลาง
ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจมีดังนี้
ในญี่ปุ่นเช่นเดียวกับเซี่ยงไฮ้ อัตราการเกิดโรคคาวาซากิมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มอายุต่ำกว่า 5 ปี และอัตราส่วนเพศชายต่อหญิงประมาณ 1.7:17)
ปัจจัยทางพันธุกรรมก็มีส่วนเกี่ยวข้อง โดยความเสี่ยงในการเกิดโรคของพี่น้องที่ป่วยสูงกว่าประชากรทั่วไป 10 เท่า และเด็กที่พ่อแม่เคยเป็นโรคคาวาซากิมีความเสี่ยงสูงกว่า 2 เท่า4)
โรคคาวาซากิไม่มีการตรวจวินิจฉัยที่แน่ชัดเพียงอย่างเดียว แต่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก
ในญี่ปุ่น การวินิจฉัยโรคคาวาซากิจะทำเมื่อมีอาการหลัก 6 ประการครบ 5 ข้อ
| อาการหลัก | รายละเอียด |
|---|---|
| ไข้ | ไข้ไม่ทราบสาเหตุนานกว่า 5 วัน |
| ตาแดง | เยื่อบุตาขาวทั้งสองข้างแดง (ไม่มีขี้ตา) |
| การเปลี่ยนแปลงของเยื่อเมือก | ริมฝีปากแดง ลิ้นสตรอว์เบอร์รี เยื่อบุช่องปากและคอหอยแดง |
| ผื่น | ผื่นรูปทรงไม่แน่นอน |
| การเปลี่ยนแปลงที่ปลายแขนขา | ระยะเฉียบพลัน: อาการบวมแข็งที่มือและเท้า, ผื่นแดงที่ปลายนิ้ว ระยะฟื้นตัว: การลอกของผิวหนังเป็นแผ่นบางจากปลายนิ้ว |
| ต่อมน้ำเหลืองโต | ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตแบบไม่เป็นหนองในระยะเฉียบพลัน |
แม้จะมีเพียง 4 อาการ หากการตรวจหัวใจพบโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจและโรคอื่นถูกตัดออก ก็จะวินิจฉัยเป็นโรคคาวาซากิ โรคคาวาซากิชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete KD: IKD) คิดเป็นมากกว่า 20% ของโรคคาวาซากิทั้งหมด 2)
ในกรณีที่วินิจฉัยยากซึ่งไม่เป็นไปตามแบบฉบับหรือไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ ควรสงสัยโรคคาวาซากิอย่างจริงจัง มีรายงานผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายการติดเชื้อลึกบริเวณคอ (คล้ายฝีในคอหอย) แต่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคคาวาซากิ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองโตและมีไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ ควรนำโรคคาวาซากิมาเป็นหนึ่งในการวินิจฉัยแยกโรค1)
การติดเชื้ออะดีโนไวรัส การติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส โรคหัด โรคโมโนนิวคลีโอซิส ไข้ผื่นแดง ไข้รูมาติก กลุ่มอาการช็อกจากสารพิษ (TSS) กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต เป็นต้น
เป้าหมายของการรักษาโรคคาวาซากิคือการระงับการอักเสบในระยะเฉียบพลันและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดจะได้รับยาต่อไปนี้
ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ IVIG (ยังมีไข้ต่อเนื่อง 48 ชั่วโมงหลังให้ IVIG ครั้งที่สอง) ให้พิจารณาการรักษาต่อไปนี้
สำหรับภาวะแทรกซ้อนทางตาระยะยาว (เยื่อบุตาและกระจกตาแห้ง เปลือกตาอักเสบ) ให้รักษาตามอาการ
เมื่อเด็กที่มีปัจจัยทางพันธุกรรมได้รับสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม (เชื้อก่อโรค) ระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดจะถูกกระตุ้นมากเกินไป
ในระยะเฉียบพลัน เซลล์ T และมาโครฟาจที่ถูกกระตุ้นจะปล่อยไซโตไคน์หลายชนิด (เช่น IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ) ออกมาเป็นจำนวนมาก ทำให้เกิดภาวะไซโตไคน์สูง (คล้ายพายุไซโตไคน์) ไซโตไคน์เหล่านี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์บุผนังหลอดเลือดดังนี้
ส่งผลให้เกิดการแทรกซึมของเซลล์อักเสบและสารสื่อกลางการอักเสบเข้าสู่ชั้นกลาง (tunica media) ของหลอดเลือดแดงขนาดกลาง (โดยเฉพาะหลอดเลือดโคโรนารี) นำไปสู่ภาวะหลอดเลือดแดงอักเสบและการเกิดโป่งพองของหลอดเลือด ภายในโป่งพองอาจเกิดการตีบตันและการเกิดลิ่มเลือด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจตาย การแตก และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากการขาดเลือด
การอักเสบในตาถือเป็นการแสดงออกเฉพาะที่ของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย การแทรกซึมของเซลล์อักเสบเข้าสู่หลอดเลือดเล็กของเยื่อบุตาทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบแดง และการลุกลามของการอักเสบไปยังม่านตาและเลนส์ปรับเลนส์ทำให้เกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้า
ทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อพบการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่มีการแทรกซึมของนิวโทรฟิลและการทำลายชั้นกลางของหลอดเลือดแดง ในระยะหลังพบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ โมโนไซต์ และไฟโบรบลาสต์ ทำให้เกิดการปรับโครงสร้างของหลอดเลือดแดง
สำหรับรอยโรคหลอดเลือดส่วนปลายในโรคคาวาซากิ มีรายงานความผิดปกติของโครงสร้างเส้นเลือดฝอย (การขยายขนาดของหลอดเลือดแดงและดำ ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้น จำนวนลูปลดลง และความเร็วการไหลของเลือดในเส้นเลือดฝอยลดลงอย่างมากในช่วงที่ไม่มีไข้) ซึ่งอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดส่วนปลาย5)
Infliximab (แอนติบอดีต่อ TNF-α) มีรายงานประสิทธิภาพในโรคคาวาซากิที่ดื้อต่อ IVIG และเป็นกรณีที่รักษายาก มีรายงานการใช้ในทารกแรกเกิดด้วย และกำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกสำหรับกรณีที่รักษายาก3)
ในกรณีของโรคคาวาซากิที่เกิดร่วมกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (รายงาน 25 ราย) มีการลองใช้การรักษาแบบผสมผสานระหว่างการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เฮปาริน วาร์ฟาริน) การละลายลิ่มเลือด และยาขยายหลอดเลือด (พรอสตาแกลนดิน) ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น5) การบำบัดด้วยออกซิเจนความดันสูงก็ถูกพิจารณาเป็นทางเลือกเสริม แต่ในรายงาน 25 รายของลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่เกิดร่วมกับโรคคาวาซากิ ไม่มีการใช้ และจำเป็นต้องรอการสะสมความรู้เพิ่มเติมในอนาคต
ยังคงมีการถกเถียงเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ IVIG ฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญจีนปี 2022 แนะนำให้ให้ยาทันทีหลังจากวินิจฉัยโรคคาวาซากิ และรายงานว่าการให้ยาเร็วมีประสิทธิภาพในการป้องกันรอยโรคหลอดเลือดหัวใจ7) มีรายงานว่าความแตกต่างของขนาดยาและวิธีการให้ (2 กรัม/กก./วัน ครั้งเดียว เทียบกับ 1 กรัม/กก./วัน 2 วันติดต่อกัน) ไม่มีผลต่อผลลัพธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ7)
