眼科类固醇局部治疗（滴眼液和注射）

本疾病的要点

• 眼科局部类固醇治疗有五种途径：滴眼、结膜下、Tenon囊下、前房内和玻璃体内。
• 旨在控制眼部局部炎症，与全身类固醇相比，可获得更高的眼部局部浓度和更少的全身副作用。
• 后Tenon囊下注射（Kenalog-A 40 mg/mL 0.5 mL）是后段慢性炎症和囊样黄斑水肿的一线局部治疗。
• 注射后约1个月达到效果峰值，疗效持续约3个月。重复注射应间隔至少2个月。
• 感染性葡萄膜炎给药有急性加重的风险，应在感染控制后进行。
• 地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex 0.7 mg）对难治性UME可持续有效4-6个月³⁾。
• 脉络膜上腔注射（Xipere 4 mg）在PEACHTREE试验中，46.9%的患者BCVA改善≥15个字母²⁾。

1. 什么是眼科局部类固醇治疗？

眼科局部类固醇治疗是一种针对眼部炎症、术后炎症、过敏性结膜炎等，在避免全身给药的同时获得高眼部局部浓度的治疗方法。有滴眼、结膜下注射、Tenon囊下注射、前房内注射和玻璃体内注射五种途径。

适应症广泛，包括葡萄膜炎（虹膜睫状体炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎）、白内障、青光眼、玻璃体手术后的术后炎症控制、角膜移植后的排斥反应预防以及过敏性结膜炎等。

局部治疗药物（类固醇类）

类固醇滴眼液：前眼部炎症的基础治疗。包括氟米龙、氯替泼诺、泼尼松龙、二氟泼尼酯。

后Tenon囊下注射：后眼部慢性炎症和黄斑水肿的一线选择。Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL（超说明书使用）。

玻璃体内植入剂：用于难治性葡萄膜炎性黄斑水肿（UME），Ozurdex 0.7 mg（持续约4-6个月）。

并发症处理药物

降眼压药物：用于类固醇性青光眼。优先选择β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂和α2受体激动剂。葡萄膜炎时原则上避免使用前列腺素类药物和毛果芸香碱。

散瞳药：预防前房炎症时的虹膜后粘连。标准用药为Mydrin M/P。

非甾体抗炎滴眼液：炎症稳定后的替代药物。

一项非感染性葡萄膜炎的国际调查（53个国家，221名参与者）显示，所有患者在开始全身免疫调节治疗前均进行了筛查¹⁾。局部类固醇可根据炎症部位和严重程度作为全身治疗的补充。

2. 主要症状和临床所见（适应症）

葡萄膜炎的主要所见

以下为判断类固醇局部治疗适应症的主要临床所见。

所见	详细
角膜后沉着物（KP）	细小至羊脂状（结节病、结核性）
前房闪辉和细胞	根据SUN标准评估为1+至4+
虹膜后粘连	用散瞳药预防或分离
玻璃体混浊	中间部和后部葡萄膜炎的指标
囊样黄斑水肿（CME）	通过OCT评估。后Tenon囊下注射的良好适应症
继发性青光眼	眼压升高→降眼压滴眼液（注意药物选择）

葡萄膜炎根据部位分为前部、中间部、后部和全葡萄膜炎。局部治疗药物的选择取决于这种分类和炎症程度。囊样黄斑水肿（CME）是葡萄膜炎视力下降的主要原因，其特征是黄斑部液体潴留和内层核层囊肿形成⁶⁾。

Q 为什么炎症严重时使用散瞳药？

A

当前房发生严重炎症时，虹膜会与晶状体前表面粘连，形成虹膜后粘连。散瞳药可松弛睫状肌和瞳孔括约肌，预防或分离这种粘连。白塞病处方示例为托吡卡胺（美多林M）每日1-3次，原田病为美多林P每晚1次滴眼。

3. 原因和风险因素

类固醇局部治疗的适应症大致分为感染性和非感染性葡萄膜炎。

非感染性葡萄膜炎的主要原因：

• 结节病、白塞病、Vogt-小柳-原田病
• 幼年特发性关节炎（JIA）相关
• HLA-B27阳性葡萄膜炎
• 特发性

感染性葡萄膜炎的主要原因：

• 疱疹病毒、巨细胞病毒
• 结核、梅毒、弓形虫、真菌（念珠菌等）

在感染性葡萄膜炎中，在感染未得到充分控制的情况下单独使用类固醇有加重感染的风险，因此原则上应优先治疗病因。

日常护理与预防

长期使用类固醇期间，请勿忽视白内障和青光眼的定期检查。 眼压测量应至少每1-2个月进行一次，及早发现眼压升高非常重要。 在免疫抑制状态（如HIV）下，需注意真菌和病毒的再激活。

4. 诊断与检查方法（治疗前评估）

在开始局部类固醇治疗前，必须排除感染性葡萄膜炎。当进行全身免疫调节治疗时，一项国际调查中所有病例均进行了筛查¹⁾。炎症强度根据SUN（葡萄膜炎命名标准化）工作组的分类进行评估。

考虑全身免疫调节治疗时的筛查示例：

• 血液化学检查（98.2%的专科医生实施）¹⁾
• 全血细胞计数（93.7%实施）¹⁾
• QuantiFERON（结核检查，88.7%实施）¹⁾

炎症强度的评估以裂隙灯显微镜检查为基础，根据SUN标准半定量评估前房闪辉和细胞数。后段黄斑水肿必须进行OCT检查，定量测量中心视网膜厚度（CST），用于判断是否适合进行Tenon囊下注射或玻璃体内注射以及评估疗效⁵⁾。

排除感染性后，根据炎症部位（前段、中段、后段）和严重程度选择给药途径。

Q 感染性葡萄膜炎可以使用类固醇吗？

A

感染性葡萄膜炎在感染控制前单独使用类固醇有急剧加重的风险，原则上禁忌。特别是后部Tenon囊下注射，如果用于感染性葡萄膜炎，可能导致急剧恶化。重要的是在控制感染后延迟注射，或同时使用抗菌药物。

5. 标准治疗方法

5-1. 类固醇滴眼液

前段炎症的一线治疗。按效力从低到高：氟米龙 → 氯替泼诺 → 利美索龙 → 泼尼松龙 → 二氟泼尼酯。

药物名称	浓度	特点/用途	主要副作用
氟米龙（FML）	0.1, 0.02%	用于轻度炎症	眼压升高（少）
氯替泼诺（Lotemax）	0.2%、0.5%、1%	低眼压风险	眼压升高（低）
泼尼松龙（Pred Forte）	0.12%、1%	眼内炎症的标准治疗	白内障、眼压升高
二氟泼尼酯（Durezol）	0.05%	强效；用于重症病例	白内障、眼压升高

白塞病局部治疗处方示例：地塞米松眼药水（0.1%）每日4-6次，美多林M每日1-3次。原田病处方示例：地塞米松眼药水（0.1%）每日3次，美多林P每晚1次。

局部类固醇（眼药水）的逐渐减量并非必须。如果治疗时间少于3-4周，无论剂量如何，都不需要逐渐减量。如果使用超过3-4周，建议逐步减量。

5-2. 结膜下注射（水溶性）

用于急性炎症的脉冲治疗。

• 利美达松注射液（2 mg/0.4%）：0.2～0.3 mL，每日1次球结膜下注射
• 适应症：白塞病急性发作、严重前葡萄膜炎
• 由于是水溶性制剂，持续效果短，但急性发作时可期待快速抗炎作用。

5-3. 后部Tenon囊下注射（储库型）

这是控制后眼部慢性炎症的首选操作，适用于伴有黄斑水肿和视网膜血管炎的玻璃体混浊。尤其对囊样黄斑水肿和弥漫性玻璃体混浊有效。

使用药物与处方示例：

• 康宁克通-A（40 mg/mL）0.5 mL 后部Tenon囊下注射（超说明书使用）
• 结节病、白塞病、原田病黄斑水肿的标准处方
• 也适用于因高龄或糖尿病等全身疾病而不宜口服类固醇的患者

效果特性：

• 效果峰值：注射后约1个月
• 有效期：约3个月
• 多次注射：间隔2个月以上

操作要点：

• 点眼麻醉后，在显微镜下于颞下方结膜穹窿部做一小切口。
• 切开Tenon囊后，部分暴露巩膜。
• 使用约24–25 G的钝针注射20 mg/0.5 mL曲安奈德。
• 深部注射至视神经根部。

使用锐针的替代方法：也可从颞下方穹窿部使用约25 G的稍粗锐针。优点包括出血和疼痛少、注射时间短、几乎无药液反流。

副作用及注意事项：

• 曲安奈德在Tenon囊下停留3个月。
• 存在眼压升高、白内障、上睑下垂和感染的风险。
• 从上方注射可能导致上睑下垂，因此推荐从颞下方注射。

逐步升级指南（基于葡萄膜炎诊疗指南）⁵⁾：

1. 类固醇滴眼液（前段炎症的一线治疗）
2. 后Tenon囊下注射（后段炎症和黄斑水肿）
3. 玻璃体内类固醇植入物（难治性UME）
4. 全身免疫调节治疗（局部治疗不足时）

Q Tenon囊下注射的效果能持续多久？

A

对于曲安奈德（Kenacort-A）后部Tenon囊下注射，效果峰值出现在注射后约1个月，预期有效时间约3个月。药物在Tenon囊下停留3个月，但同时白内障、眼压升高等副作用风险也持续存在。多次注射时建议间隔2个月以上。

5-4. 玻璃体内注射（储库型/植入物）

对于难治性葡萄膜炎性黄斑水肿（UME），可选择玻璃体内类固醇给药。

药物	剂量/持续时间	主要证据
曲安奈德（MacuAid）	4 mg，约3个月	视力改善约50%，注射4-5次后白内障几乎必然发生，眼压升高20-45%
地塞米松植入物（Ozurdex）	0.7 mg，约4-6个月	Fan 2023荟萃分析：6个月BCVA -0.24 logMAR，6个月CMT -140.25 μm，眼压升高13.6%，白内障形成5.4%3)
氟轻松（Iluvien）	0.19 mg，约36个月	白内障手术73.8%，青光眼手术11.9%（长期风险高）
氟轻松（Retisert）	0.59 mg，约30个月	白内障手术>90%，青光眼手术40%（超长期风险高）

MUST（多中心葡萄膜炎类固醇治疗）试验直接比较了玻璃体内氟轻松植入物与全身免疫调节治疗，发现两组长期视力结果无差异，但植入物组白内障和青光眼手术率显著更高⁷⁾。

POINT试验直接比较了眼周曲安奈德（PTA）、玻璃体内曲安奈德（ITA）和玻璃体内地塞米松植入物（IDI），中心凹视网膜厚度减少率分别为23%、39%和46%⁸⁾。HURON试验证实Ozurdex在8周时显著降低中心凹视网膜厚度并改善玻璃体混浊⁴⁾。

Q 在日本，地塞米松植入物（Ozurdex）是否在医保范围内？

A

Ozurdex（地塞米松玻璃体内植入物）对糖尿病黄斑水肿和视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿有医保覆盖。但截至2026年4月，葡萄膜炎性黄斑水肿尚未纳入医保。请咨询主治医生。

5-5. 脉络膜上腔注射（Xipere；SCS-TA）

上脉络膜腔（SCS；脉络膜与巩膜之间的潜在空间）是直接给药的新途径。动物实验显示，与玻璃体内给药相比，后段药物暴露量高12倍，前段暴露量降低96%²⁾。

PEACHTREE试验（III期）：SCS-TA 4 mg组在24周时46.9%的患者达到≥15个字母的BCVA改善（假手术组15.6%，p<0.001），平均中心凹视网膜厚度减少152.6 μm对比17.9 μm（p<0.001）²⁾。

MAGNOLIA延长试验：SCS-TA组50%的患者在第二次注射后长达9个月内无需挽救治疗²⁾。

该药于2021年在美国获批，但截至2026年4月在日本尚未获批。

5-6. 副作用管理

类固醇性青光眼：对于眼压升高，依次使用降压眼药水（前列腺素类似物、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、α2受体激动剂）→口服碳酸酐酶抑制剂→静脉滴注D-甘露醇⁵⁾。

类固醇性白内障：长期使用类固醇（尤其是全身用药）会增加后囊下白内障的风险。儿童比成人更易发生。重复眼内类固醇注射4-5次几乎肯定会导致白内障进展。

感染性葡萄膜炎的误用：在感染控制前进行Tenon囊下注射可能导致急剧恶化，严禁使用。

感染性葡萄膜炎的用药禁忌

对感染性葡萄膜炎进行局部类固醇治疗（尤其是Tenon囊下注射）可能导致急剧恶化。重要的是在感染控制后延迟注射，或同时给予抗生素。如果反流的曲安奈德导致眼压升高，机械清除有效。

6. 病理生理学与发病机制

糖皮质激素与受体（GR）结合，通过抑制炎症细胞因子的产生来减轻眼内炎症。它抑制NF-κB信号通路，广泛抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症细胞因子的产生。

眼压升高的机制：类固醇导致小梁网黏多糖沉积和水分结合能力增加 → 房水流出阻力增加 → 眼压升高。这是类固醇性青光眼的主要机制。在类固醇反应者中，开始滴眼后2-4周可观察到眼压升高。储库型注射后眼压升高可能持续3-6个月。

黄斑囊样水肿的病理生理：葡萄膜炎相关的CME是由于炎症细胞因子（主要是VEGF和TNF-α）损伤视网膜血管内皮细胞连接蛋白（occludin、claudin等）并破坏血-视网膜屏障（BRB）而发生的⁶⁾。类固醇通过重建BRB和抑制炎症细胞因子产生两种机制发挥作用。

储库型制剂的机制：曲安奈德是一种储库型制剂，通过从注射部位缓释发挥长期效果（约3个月）。在组织内缓慢溶解维持稳定的药物浓度。

玻璃体内植入物的机制：DEX植入物（Ozurdex）含有0.7 mg地塞米松，嵌入可生物降解聚合物（聚乳酸-羟基乙酸共聚物）中，持续释放约4-6个月。初期1-2个月高浓度释放，之后逐渐下降³⁾。

前葡萄膜炎的局部治疗流程

步骤1：类固醇滴眼液（根据炎症程度选择效价）

步骤2：散瞳药（如Mydrin P）预防虹膜后粘连

步骤3：眼压升高时使用β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂（前列腺素类似物和毛果芸香碱禁忌）

步骤4：控制不足 → 全身类固醇或Tenon囊下注射

后眼节的局部治疗流程

后Tenon囊下注射：Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL（从颞下方注射）

适应症：囊样黄斑水肿、弥漫性玻璃体混浊、后极部炎症

玻璃体内植入物（难治性）：Ozurdex 0.7 mg / 曲安奈德 4 mg

脉络膜上腔注射（研究阶段）：Xipere 4 mg（国内未批准）

7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

脉络膜上腔给药在日本获批的进展

SCS-TA（Xipere）于2021年在美国获批，但截至2026年4月，在日本尚未获批。基于PEACHTREE试验的良好结果²⁾，国内获批的进展备受关注。

生物类似药的普及与个体化治疗

地塞米松植入物的生物类似药和长效植入物的开发正在推进，有望降低治疗成本并改善治疗可及性。通过早期识别类固醇应答者（易发生眼压升高的患者）进行个体化药物选择的研究也在进行中。视网膜炎症中血-视网膜屏障破坏的详细机制阐明，也有望推动更具选择性的靶向疗法的开发⁶⁾。

与全身治疗的最佳组合

局部类固醇与全身免疫调节治疗的最佳组合、给药顺序和停药标准仍在持续研究中。根据MUST试验⁷⁾的长期随访，建议在选择玻璃体内植入物和全身治疗时，应考虑患者个体的白内障和青光眼风险。

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8. 参考文献

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