眼科類固醇局部治療（點眼藥水和注射）

本疾病的要點

• 眼科局部類固醇治療有五種途徑：點眼、結膜下、Tenon囊下、前房內和玻璃體內。
• 旨在控制眼部局部發炎，與全身性類固醇相比，可達到較高的眼部局部濃度且全身副作用較少。
• 後Tenon囊下注射（Kenalog-A 40 mg/mL 0.5 mL）是後段慢性發炎和囊樣黃斑水腫的第一線局部治療。
• 注射後約1個月達到效果高峰，療效持續約3個月。重複注射應間隔至少2個月。
• 感染性葡萄膜炎給藥有急性惡化的風險，應在感染控制後進行。
• 地塞米松玻璃體內植入物（Ozurdex 0.7 mg）對難治性UME可持續有效4-6個月³⁾。
• 脈絡膜上腔注射（Xipere 4 mg）在PEACHTREE試驗中，46.9%的患者BCVA改善≥15個字母²⁾。

1. 什麼是眼科類固醇局部治療？

眼科局部類固醇治療是一種針對眼部發炎、術後發炎、過敏性結膜炎等，在避免全身給藥的同時獲得高眼部局部濃度的治療方法。有五種途徑：點眼、結膜下注射、Tenon囊下注射、前房內注射和玻璃體內注射。

適應症廣泛，包括葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎、後葡萄膜炎、全葡萄膜炎）、白內障、青光眼、玻璃體手術後的術後發炎控制、角膜移植後的排斥反應預防以及過敏性結膜炎等。

局部治療藥物（類固醇類）

類固醇眼藥水：前眼部炎症的基本治療。包括氟米龍、氯替潑諾、潑尼松龍、二氟潑尼酯。

後Tenon囊下注射：後眼部慢性炎症和黃斑水腫的第一線選擇。Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL（仿單外使用）。

玻璃體內植入劑：用於難治性葡萄膜炎性黃斑水腫（UME），Ozurdex 0.7 mg（持續約4-6個月）。

併發症處理藥物

降眼壓藥物：用於類固醇性青光眼。優先選擇β受體阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑和α2受體激動劑。葡萄膜炎時原則上避免使用前列腺素類藥物和毛果芸香鹼。

散瞳藥：預防前房炎症時的虹膜後粘連。標準用藥為Mydrin M/P。

非類固醇抗炎眼藥水：炎症穩定後的替代藥物。

一項非感染性葡萄膜炎的國際調查（53個國家，221名參與者）顯示，所有患者在開始全身免疫調節治療前均進行了篩查¹⁾。局部類固醇可根據炎症部位和嚴重程度作為全身治療的補充。

2. 主要症狀和臨床所見（適應症）

葡萄膜炎的主要所見

以下為判斷類固醇局部治療適應症的主要臨床所見。

所見	詳細
角膜後沉著物（KP）	細小至羊脂狀（結節病、結核性）
前房閃輝和細胞	根據SUN標準評估為1+至4+
虹膜後粘連	用散瞳藥預防或分離
玻璃體混濁	中間部和後部葡萄膜炎的指標
囊樣黃斑水腫（CME）	通過OCT評估。後Tenon囊下注射的良好適應症
繼發性青光眼	眼壓升高→降眼壓眼藥水（注意藥物選擇）

葡萄膜炎根據部位分為前部、中間部、後部和全葡萄膜炎。局部治療藥物的選擇取決於這種分類和炎症程度。囊樣黃斑水腫（CME）是葡萄膜炎視力下降的主要原因，其特徵是黃斑部液體滯留和內核層囊腫形成⁶⁾。

Q 為什麼炎症嚴重時使用散瞳藥？

A

當前房發生嚴重炎症時，虹膜會與晶狀體前表面粘連，形成虹膜後粘連。散瞳藥可鬆弛睫狀肌和瞳孔括約肌，預防或分離這種粘連。貝西氏症處方示例為托吡卡胺（美多林M）每日1-3次，原田病為美多林P每晚1次點眼。

3. 原因和風險因素

類固醇局部治療的適應症大致分為感染性和非感染性葡萄膜炎。

非感染性葡萄膜炎的主要原因：

• 類肉瘤病、貝西氏症、Vogt-小柳-原田病
• 幼年型特發性關節炎（JIA）相關
• HLA-B27陽性葡萄膜炎
• 特發性

感染性葡萄膜炎的主要原因：

• 疱疹病毒、巨細胞病毒
• 結核、梅毒、弓漿蟲、真菌（念珠菌等）

在感染性葡萄膜炎中，在感染未充分控制的情況下單獨使用類固醇有加重感染的風險，因此原則上應優先治療病因。

日常照護與預防

長期使用類固醇期間，請勿忽略白內障和青光眼的定期檢查。 眼壓測量應至少每1-2個月進行一次，及早發現眼壓升高非常重要。 在免疫抑制狀態（如HIV）下，需注意真菌和病毒的再活化。

4. 診斷與檢查方法（治療前評估）

在開始局部類固醇治療前，必須排除感染性葡萄膜炎。當進行全身免疫調節治療時，一項國際調查中所有病例均進行了篩查¹⁾。炎症強度根據SUN（葡萄膜炎命名標準化）工作組的分類進行評估。

考慮全身免疫調節治療時的篩查示例：

• 血液化學檢查（98.2%的專科醫師實施）¹⁾
• 全血球計數（93.7%執行）¹⁾
• QuantiFERON（結核檢查，88.7%執行）¹⁾

發炎強度的評估以裂隙燈顯微鏡檢查為基礎，根據SUN標準半定量評估前房閃輝和細胞數。後段黃斑水腫必須進行OCT檢查，定量測量中心視網膜厚度（CST），用於判斷是否適合進行Tenon囊下注射或玻璃體內注射以及評估療效⁵⁾。

排除感染性後，根據發炎部位（前段、中段、後段）和嚴重程度選擇給藥途徑。

Q 感染性葡萄膜炎可以使用類固醇嗎？

A

感染性葡萄膜炎在感染控制前單獨使用類固醇有急劇加重的風險，原則上禁忌。特別是後部Tenon囊下注射，如果用於感染性葡萄膜炎，可能導致急劇惡化。重要的是在控制感染後延遲注射，或同時使用抗菌藥物。

5. 標準治療方法

5-1. 類固醇眼藥水

前段發炎的第一線治療。按效力從低到高：氟米龍 → 氯替潑諾 → 利美索龍 → 潑尼松龍 → 二氟潑尼酯。

藥物名稱	濃度	特點/用途	主要副作用
氟米龍（FML）	0.1, 0.02%	用於輕度發炎	眼壓升高（少）
氯替潑諾（Lotemax）	0.2%、0.5%、1%	低眼壓風險	眼壓升高（低）
潑尼松龍（Pred Forte）	0.12%、1%	眼內炎症的標準治療	白內障、眼壓升高
二氟潑尼酯（Durezol）	0.05%	強效；用於重症病例	白內障、眼壓升高

貝赫切特病局部治療處方範例：地塞米松眼藥水（0.1%）每日4-6次，美多林M每日1-3次。原田病處方範例：地塞米松眼藥水（0.1%）每日3次，美多林P每晚1次。

局部類固醇（眼藥水）的逐漸減量並非必須。如果治療時間少於3-4週，無論劑量如何，都不需要逐漸減量。如果使用超過3-4週，建議逐步減量。

5-2. 結膜下注射（水溶性）

用於急性發炎的脈衝治療。

• 利美達松注射液（2 mg/0.4%）：0.2～0.3 mL，每日1次球結膜下注射
• 適應症：貝西氏症急性發作、嚴重前葡萄膜炎
• 由於是水溶性製劑，持續效果短，但急性發作時可期待快速抗發炎作用。

5-3. 後部Tenon囊下注射（儲庫型）

這是控制後眼部慢性發炎的首選操作，適用於伴有黃斑部水腫和視網膜血管炎的玻璃體混濁。尤其對囊樣黃斑部水腫和瀰漫性玻璃體混濁有效。

使用藥物與處方範例：

• 康寧克通-A（40 mg/mL）0.5 mL 後部Tenon囊下注射（仿單外使用）
• 類肉瘤病、貝西氏症、原田病黃斑部水腫的標準處方
• 也適用於因高齡或糖尿病等全身疾病而不宜口服類固醇的患者

效果特性：

• 效果峰值：注射後約1個月
• 有效期：約3個月
• 多次注射：間隔2個月以上

操作要點：

• 點眼麻醉後，在顯微鏡下於顳下方結膜穹窿部做一小切口。
• 切開Tenon囊後，部分暴露鞏膜。
• 使用約24–25 G的鈍針注射20 mg/0.5 mL曲安奈德。
• 深部注射至視神經根部。

使用銳針的替代方法：也可從顳下方穹窿部使用約25 G的稍粗銳針。優點包括出血和疼痛少、注射時間短、幾乎無藥液逆流。

副作用及注意事項：

• 曲安奈德在Tenon囊下停留3個月。
• 存在眼壓升高、白內障、眼瞼下垂和感染的風險。
• 從上方注射可能導致眼瞼下垂，因此推薦從顳下方注射。

逐步升級指南（基於葡萄膜炎診療指南）⁵⁾：

1. 類固醇眼藥水（前段炎症的第一線治療）
2. 後Tenon囊下注射（後段炎症和黃斑水腫）
3. 玻璃體內類固醇植入物（難治性UME）
4. 全身免疫調節治療（局部治療不足時）

Q Tenon囊下注射的效果能持續多久？

A

對於後部Tenon囊下注射Triamcinolone Acetonide（Kenacort-A），效果高峰約在注射後1個月，預期有效時間約3個月。藥物在Tenon囊下停留3個月，但同時白內障、眼壓升高等副作用風險也持續存在。多次注射時建議間隔2個月以上。

5-4. 玻璃體內注射（儲庫型/植入物）

對於難治性葡萄膜炎性黃斑水腫（UME），可選擇玻璃體內類固醇給藥。

藥物	劑量/持續時間	主要證據
Triamcinolone（MacuAid）	4 mg，約3個月	視力改善約50%，注射4-5次後白內障幾乎必然發生，眼壓升高20-45%
Dexamethasone植入物（Ozurdex）	0.7 mg，約4-6個月	Fan 2023統合分析：6個月BCVA -0.24 logMAR，6個月CMT -140.25 μm，眼壓升高13.6%，白內障形成5.4%3)
Fluocinolone（Iluvien）	0.19 mg，約36個月	白內障手術73.8%，青光眼手術11.9%（長期風險高）
氟辛諾龍（Retisert）	0.59 mg，約30個月	白內障手術>90%，青光眼手術40%（超長期風險高）

MUST（多中心葡萄膜炎類固醇治療）試驗直接比較玻璃體內氟辛諾龍植入物與全身免疫調節治療，發現兩組長期視力結果無差異，但植入物組白內障和青光眼手術率顯著較高⁷⁾。

POINT試驗直接比較眼周曲安奈德（PTA）、玻璃體內曲安奈德（ITA）和玻璃體內地塞米松植入物（IDI），中心凹視網膜厚度減少率分別為23%、39%和46%⁸⁾。HURON試驗證實Ozurdex在8週時顯著降低中心凹視網膜厚度並改善玻璃體混濁⁴⁾。

Q 在日本，地塞米松植入物（Ozurdex）是否在健保給付範圍內？

A

Ozurdex（地塞米松玻璃體內植入物）對糖尿病黃斑水腫和視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫有健保給付。但截至2026年4月，葡萄膜炎性黃斑水腫尚未納入給付。請諮詢主治醫師。

5-5. 脈絡膜上腔注射（Xipere；SCS-TA）

上脈絡膜腔（SCS；脈絡膜與鞏膜之間的潛在空間）是直接給藥的新途徑。動物實驗顯示，與玻璃體內給藥相比，後段藥物暴露量高12倍，前段暴露量降低96%²⁾。

PEACHTREE試驗（第三期）：SCS-TA 4 mg組在24週時46.9%的患者達到≥15個字母的BCVA改善（假手術組15.6%，p<0.001），平均中心凹視網膜厚度減少152.6 μm對比17.9 μm（p<0.001）²⁾。

MAGNOLIA延長試驗：SCS-TA組50%的患者在第二次注射後長達9個月內無需救援治療²⁾。

該藥於2021年在美國獲批，但截至2026年4月在日本尚未獲批。

5-6. 副作用管理

類固醇性青光眼：對於眼壓升高，依序使用降壓眼藥水（前列腺素類似物、β受體阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑、α2受體激動劑）→口服碳酸酐酶抑制劑→靜脈滴注D-甘露醇⁵⁾。

類固醇性白內障：長期使用類固醇（尤其是全身用藥）會增加後囊下白內障的風險。兒童比成人更易發生。重複眼內類固醇注射4-5次幾乎肯定會導致白內障進展。

感染性葡萄膜炎的誤用：在感染控制前進行Tenon囊下注射可能導致急劇惡化，嚴禁使用。

感染性葡萄膜炎的用藥禁忌

對感染性葡萄膜炎進行局部類固醇治療（尤其是Tenon囊下注射）可能導致急劇惡化。重要的是在感染控制後延遲注射，或同時給予抗生素。如果反流的曲安奈德導致眼壓升高，機械清除有效。

6. 病理生理學與發病機制

糖皮質激素與受體（GR）結合，通過抑制發炎細胞因子的產生來減輕眼內炎症。它抑制NF-κB信號通路，廣泛抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等發炎細胞因子的產生。

眼壓升高的機制：類固醇導致小樑網黏多醣沉積和水分結合能力增加 → 房水流出阻力增加 → 眼壓升高。這是類固醇性青光眼的主要機制。在類固醇反應者中，開始點眼後2-4週可觀察到眼壓升高。儲庫型注射後眼壓升高可能持續3-6個月。

黃斑囊樣水腫的病理生理：葡萄膜炎相關的CME是由於發炎細胞因子（主要是VEGF和TNF-α）損傷視網膜血管內皮細胞連接蛋白（occludin、claudin等）並破壞血-視網膜屏障（BRB）而發生的⁶⁾。類固醇通過重建BRB和抑制發炎細胞因子產生兩種機制發揮作用。

儲庫型製劑的機制：曲安奈德是一種儲庫型製劑，通過從注射部位緩釋發揮長期效果（約3個月）。在組織內緩慢溶解維持穩定的藥物濃度。

玻璃體內植入物的機制：DEX植入物（Ozurdex）含有0.7 mg地塞米松，嵌入可生物降解聚合物（聚乳酸-羥基乙酸共聚物）中，持續釋放約4-6個月。初期1-2個月高濃度釋放，之後逐漸下降³⁾。

前葡萄膜炎的局部治療流程

步驟1：類固醇點眼液（根據炎症程度選擇效價）

步驟2：散瞳藥（如Mydrin P）預防虹膜後粘連

步驟3：眼壓升高時使用β受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑（前列腺素類似物和毛果芸香鹼禁忌）

步驟4：控制不足 → 全身類固醇或Tenon囊下注射

後眼節的局部治療流程

後Tenon囊下注射：Kenacort-A 40 mg/mL 0.5 mL（從顳下方注射）

適應症：囊樣黃斑水腫、瀰漫性玻璃體混濁、後極部發炎

玻璃體內植入物（難治性）：Ozurdex 0.7 mg / 曲安奈德 4 mg

脈絡膜上腔注射（研究階段）：Xipere 4 mg（國內未核准）

7. 最新研究與未來展望

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

脈絡膜上腔給藥在日本核准的進展

SCS-TA（Xipere）於2021年在美國核准，但截至2026年4月，在日本尚未核准。基於PEACHTREE試驗的良好結果²⁾，國內核准的進展備受關注。

生物相似藥的普及與個人化治療

地塞米松植入物的生物相似藥和長效植入物的開發正在推進，有望降低治療成本並改善治療可及性。透過早期識別類固醇反應者（易發生眼壓升高的患者）進行個人化藥物選擇的研究也在進行中。視網膜發炎中血-視網膜屏障破壞的詳細機轉闡明，也有望推動更具選擇性的標靶療法的開發⁶⁾。

與全身治療的最佳組合

局部類固醇與全身免疫調節治療的最佳組合、給藥順序和停藥標準仍在持續研究中。根據MUST試驗⁷⁾的長期追蹤，建議在選擇玻璃體內植入物和全身治療時，應考慮患者個別的白內障和青光眼風險。

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