Terapi steroid lokal oftalmologi adalah pengobatan untuk inflamasi mata, inflamasi pasca operasi, konjungtivitis alergi, dll., yang menghindari pemberian sistemik sambil mencapai konsentrasi lokal mata yang tinggi. Terdapat lima rute: tetes mata, injeksi subkonjungtiva, sub-Tenon, intraokular anterior, dan intravitreal.
Indikasi luas, meliputi uveitis (iridosiklitis, uveitis posterior, panuveitis), kontrol inflamasi pasca operasi katarak, glaukoma, vitrektomi, pencegahan rejeksi pasca keratoplasti, dan konjungtivitis alergi.
Obat Terapi Topikal (Steroid)
Tetes mata steroid: Terapi dasar untuk inflamasi segmen anterior mata. Termasuk fluorometolon, loteprednol, prednisolon, difluprednat.
Injeksi sub-Tenon posterior: Pilihan pertama untuk inflamasi posterior kronis dan edema makula. Kenakort-A 40 mg/mL 0,5 mL (tidak tercakup asuransi).
Implan intravitreal: Untuk UME refrakter, Ozurdex 0,7 mg (bertahan sekitar 4–6 bulan).
Obat Penanganan Komplikasi
Obat penurun tekanan intraokular: Untuk glaukoma steroid. Prioritas: beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase, agonis alfa-2. Pada uveitis, prostaglandin dan pilokarpin umumnya dihindari.
Mydriatikum: Mencegah sinekia posterior saat inflamasi bilik mata depan. Midrin M/P adalah standar.
Tetes mata antiinflamasi nonsteroid: Alternatif setelah inflamasi ringan stabil.
Dalam survei internasional uveitis non-infeksi (53 negara, 221 partisipan), semua pasien menjalani skrining sebelum memulai terapi imunomodulator sistemik 1). Steroid topikal merupakan pilihan pelengkap terapi sistemik tergantung lokasi dan keparahan inflamasi.
Berikut adalah temuan klinis utama untuk menentukan indikasi terapi steroid topikal.
| Temuan | Detail |
|---|---|
| Endapan kornea posterior (KP) | Halus hingga seperti lemak babi (pada sarkoidosis, tuberkulosis) |
| Flare dan sel bilik mata depan | Dinilai dengan skala 1+ hingga 4+ berdasarkan kriteria SUN |
| Perlekatan posterior iris | Dicegah atau dilepaskan dengan obat midriatik |
| Kekeruhan vitreus | Indikator uveitis intermedia atau posterior |
| Edema makula kistoid (CME) | Dievaluasi dengan OCT. Indikasi baik untuk injeksi sub-Tenon posterior |
| Glaukoma sekunder | Peningkatan TIO → tetes penurun TIO (perhatikan pemilihan obat) |
Uveitis diklasifikasikan berdasarkan lokasi menjadi anterior, intermedia, posterior, atau panuveitis. Pemilihan terapi topikal tergantung pada klasifikasi ini dan tingkat keparahan inflamasi. Edema makula kistoid (CME) adalah penyebab utama penurunan visus pada uveitis, ditandai dengan akumulasi cairan di makula dan pembentukan kista di lapisan nukleus dalam 6).
Ketika terjadi inflamasi berat di bilik mata depan, iris dapat melekat pada permukaan anterior lensa (perlekatan posterior iris). Obat midriatik merelaksasi otot siliaris dan sfingter pupil, mencegah atau melepaskan perlekatan ini. Pada penyakit Behçet, tropikamid (Midrin M) diresepkan 1-3 kali sehari, dan pada penyakit Harada, Midrin P diresepkan sekali sehari pada malam hari sebagai tetes mata.
Penyakit yang menjadi indikasi terapi steroid topikal dibagi menjadi uveitis infeksius dan non-infeksius.
Penyebab utama uveitis non-infeksi:
Penyebab utama uveitis infeksi:
Pada uveitis infeksi, pemberian steroid saja tanpa mengendalikan infeksi secara memadai berisiko memperburuk infeksi, sehingga prinsipnya adalah memprioritaskan pengobatan penyebab.
Sebelum memulai terapi steroid topikal, sangat penting untuk menyingkirkan uveitis infeksi. Jika beralih ke terapi imunomodulator sistemik, skrining semua kasus dilakukan dalam studi internasional 1). Tingkat keparahan peradangan dinilai berdasarkan klasifikasi SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group.
Contoh skrining saat mempertimbangkan terapi imunomodulator sistemik:
Evaluasi intensitas inflamasi didasarkan pada pemeriksaan slit-lamp, dengan menilai flare dan sel bilik mata depan secara semi-kuantitatif menggunakan kriteria SUN. Untuk edema makula segmen posterior, pemeriksaan OCT sangat penting, dan ketebalan retina sentral (CST) diukur secara kuantitatif untuk menentukan indikasi injeksi sub-Tenon dan intravitreal serta mengevaluasi efektivitasnya 5).
Setelah menyingkirkan penyebab infeksi, rute pemberian dipilih berdasarkan lokasi inflamasi (anterior, intermediate, posterior) dan tingkat keparahannya.
Pemberian steroid saja sebelum pengendalian infeksi pada uveitis infeksius berisiko menyebabkan perburukan akut dan pada prinsipnya merupakan kontraindikasi. Khususnya, injeksi sub-Tenon posterior dapat menyebabkan perburukan akut jika dilakukan pada uveitis infeksius. Penting untuk menunda injeksi sampai setelah infeksi terkendali, atau memberikan antibiotik secara bersamaan.
Ini adalah terapi lini pertama untuk inflamasi segmen anterior. Dari yang potensinya paling rendah: fluorometolon → loteprednol → rimeksolon → prednisolon → difluprednat.
| Nama obat | Konsentrasi | Karakteristik dan penggunaan | Efek samping utama |
|---|---|---|---|
| Fluorometolon (FML) | 0,1; 0,02% | Untuk inflamasi ringan | Peningkatan tekanan intraokular (jarang) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Risiko tekanan mata rendah | Peningkatan tekanan mata (sedikit) |
| Prednisolon (Pred Forte) | 0,12, 1% | Pengobatan standar untuk peradangan intraokular | Katarak dan peningkatan tekanan mata |
| Difluprednat (Durezol) | 0,05% | Kuat. Untuk kasus berat | Katarak dan peningkatan tekanan mata |
Contoh resep pengobatan lokal untuk penyakit Behçet: tetes Linderon (0,1%) 4-6 kali sehari, tetes Midrin M 1-3 kali sehari. Contoh resep untuk penyakit Harada: tetes Linderon (0,1%) 3 kali sehari, tetes Midrin P sekali sehari pada malam hari.
Penurunan bertahap steroid lokal (tetes mata) tidak wajib. Jika durasi pengobatan kurang dari 3-4 minggu, penurunan bertahap tidak diperlukan terlepas dari dosis. Jika digunakan lebih dari 3-4 minggu, penurunan bertahap dianjurkan.
Digunakan sebagai terapi denyut untuk peradangan akut.
Ini adalah prosedur pertama untuk mengendalikan peradangan kronis segmen posterior, dan cocok untuk edema makula, kekeruhan vitreus yang menyertai vaskulitis retina. Efektif terutama untuk edema makula kistoid dan kekeruhan vitreus difus.
Obat yang digunakan dan contoh resep:
Karakteristik efek:
Poin penting dalam prosedur:
Teknik alternatif dengan jarum tajam: Ada metode menggunakan jarum tajam berukuran 25 G dari forniks inferior temporal. Kelebihannya adalah perdarahan dan nyeri minimal, waktu injeksi singkat, dan hampir tidak ada refluks obat.
Efek samping dan perhatian:
Panduan eskalasi bertahap (berdasarkan pedoman tata laksana uveitis) 5):
Untuk injeksi triamsinolon asetonid (Kenacort-A) sub-Tenon posterior, puncak efek terjadi sekitar 1 bulan setelah injeksi, dan efektivitas dapat diharapkan selama sekitar 3 bulan. Obat tetap berada di bawah kapsul Tenon selama 3 bulan, namun risiko efek samping seperti katarak dan peningkatan tekanan intraokular juga berlangsung. Jika dilakukan beberapa kali, disarankan interval minimal 2 bulan.
Pemberian steroid intravitreal dipilih untuk edema makula uveitis refrakter (UME).
| Obat | Dosis dan durasi | Bukti utama |
|---|---|---|
| Triamsinolon (Maquaid) | 4 mg, sekitar 3 bulan | Perbaikan penglihatan sekitar 50%, katarak hampir pasti setelah 4-5 kali, peningkatan TIO 20-45% |
| Implan deksametason (Ozurdex) | 0,7 mg, sekitar 4-6 bulan | Meta-analisis Fan 2023: BCVA 6 bulan -0,24 logMAR, CMT 6 bulan -140,25 μm, peningkatan TIO 13,6%, pembentukan katarak 5,4%3) |
| Fluosinolon (Iluvien) | 0,19 mg, sekitar 36 bulan | Operasi katarak 73,8%, operasi glaukoma 11,9% (risiko jangka panjang tinggi) |
| Fluosinolon (Retisert) | 0,59 mg, sekitar 30 bulan | Operasi katarak >90%, operasi glaukoma 40% (risiko sangat tinggi jangka panjang) |
Dalam uji coba MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment), implan fluosinolon intravitreal dibandingkan langsung dengan terapi imunomodulasi sistemik, dan tidak ada perbedaan dalam hasil penglihatan jangka panjang antara kedua kelompok, namun kelompok implan memiliki tingkat operasi katarak dan glaukoma yang signifikan lebih tinggi 7).
Dalam uji coba POINT, triamsinolon periokular (PTA), triamsinolon intravitreal (ITA), dan implan DEX intravitreal (IDI) dibandingkan langsung, dan persentase penurunan ketebalan retina fovea masing-masing adalah 23%, 39%, dan 46% 8). Uji coba HURON mengkonfirmasi bahwa Ozurdex pada 8 minggu menunjukkan penurunan signifikan ketebalan retina fovea dan perbaikan kekeruhan vitreus 4).
Ozurdex (implan deksametason intravitreal) ditanggung asuransi untuk edema makula diabetik dan edema makula akibat oklusi vena retina. Namun, indikasi untuk edema makula uveitis tidak ditanggung asuransi per April 2026. Silakan konfirmasi dengan dokter Anda.
Ruang suprakoroidal (SCS; ruang potensial antara koroid dan sklera) adalah jalur baru untuk pemberian obat langsung. Pada studi hewan, paparan obat ke segmen posterior 12 kali lebih tinggi dibandingkan injeksi intravitreal, sementara paparan ke segmen anterior menurun 96% 2).
Uji coba PEACHTREE (Fase III): Pada kelompok SCS-TA 4 mg, 46,9% pasien mencapai perbaikan BCVA ≥15 huruf pada minggu ke-24 (kelompok palsu 15,6%, p<0,001), dan penurunan rata-rata ketebalan retina fovea adalah 152,6 μm vs 17,9 μm (p<0,001) 2).
Uji coba perpanjangan MAGNOLIA: 50% dari kelompok SCS-TA tidak memerlukan terapi penyelamatan hingga 9 bulan setelah dosis kedua 2).
Telah disetujui di AS pada tahun 2021, namun belum disetujui di Jepang per April 2026.
Glaukoma steroid: Untuk peningkatan tekanan intraokular, gunakan tetes penurun tekanan (analog prostaglandin, beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase, agonis alfa-2) → inhibitor karbonat anhidrase oral → infus D-mannitol intravena secara berurutan 5).
Katarak steroid: Penggunaan steroid jangka panjang (terutama sistemik) meningkatkan risiko katarak subkapsular posterior. Anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa. Pengulangan steroid intraokular 4-5 kali diyakini hampir pasti menyebabkan perkembangan katarak.
Pemberian yang salah pada uveitis infeksius: Injeksi sub-Tenon sebelum kontrol infeksi dilarang keras karena dapat menyebabkan perburukan akut.
Glukokortikoid berikatan dengan reseptor (GR) dan menekan produksi sitokin inflamasi, sehingga meredakan peradangan intraokular. Menekan jalur sinyal NF-κB, dan secara luas menekan produksi sitokin inflamasi seperti TNF-α, IL-1β, dan IL-6.
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular: Deposit mukopolisakarida di trabekula akibat steroid dan peningkatan kapasitas pengikatan air → peningkatan resistensi aliran aqueous humor → peningkatan tekanan intraokular. Ini adalah mekanisme utama glaukoma steroid. Pada responden steroid, peningkatan tekanan intraokular terlihat 2-4 minggu setelah memulai tetes mata. Peningkatan tekanan intraokular setelah injeksi depot dapat berlangsung 3-6 bulan.
Patofisiologi edema makula kistik: CME terkait uveitis terjadi karena sitokin inflamasi (terutama VEGF dan TNF-α) merusak protein sambungan sel endotel retina (seperti okludin dan claudin), menyebabkan gangguan sawar darah-retina (BRB)6). Steroid bekerja melalui kedua mekanisme: rekonstruksi BRB dan penekanan produksi sitokin inflamasi.
Mekanisme depot: Triamsinolon asetonida adalah sediaan depot, dilepaskan secara perlahan dari tempat injeksi untuk memberikan efek jangka panjang (sekitar 3 bulan). Pelarutan lambat dalam jaringan mempertahankan konsentrasi obat yang stabil.
Mekanisme implan intravitreal: Implan DEX (Ozurdex) mengandung deksametason 0,7 mg yang tertanam dalam polimer biodegradable (kopolimer asam polilaktat-glikolat), dan dilepaskan secara berkelanjutan selama sekitar 4-6 bulan. Pada 1-2 bulan pertama, pelepasan konsentrasi tinggi, kemudian menurun secara bertahap3).
Alur terapi lokal untuk uveitis anterior
Langkah 1: Tetes steroid (pilih potensi sesuai tingkat peradangan)
Langkah 2: Midriatik (misalnya Midrin P) untuk mencegah sinekia posterior
Langkah 3: Jika tekanan intraokular meningkat, gunakan beta-blocker dan inhibitor karbonat anhidrase (prostaglandin dan pilokarpin kontraindikasi)
Langkah 4: Jika kontrol tidak memadai → steroid sistemik atau injeksi sub-Tenon
Alur terapi lokal untuk segmen posterior
Suntikan sub-Tenon posterior: Kenacort-A 40 mg/mL 0,5 mL (diberikan dari sisi temporal bawah)
Indikasi: Edema makula kistoid, kekeruhan vitreus difus, inflamasi kutub posterior
Implan intravitreal (refrakter): Ozurdex 0,7 mg / Triamsinolon 4 mg
Suntikan suprakoroidal (tahap penelitian): Xipere 4 mg (belum disetujui di dalam negeri)
SCS-TA (Xipere) telah disetujui di Amerika Serikat pada tahun 2021, namun hingga April 2026 belum disetujui di Jepang. Berdasarkan hasil baik uji PEACHTREE 2), perkembangan menuju persetujuan domestik sedang diamati.
Pengembangan biosimilar untuk implan deksametason dan implan kerja panjang sedang berlangsung, diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan meningkatkan akses. Penelitian juga dilakukan untuk identifikasi dini responden steroid (pasien yang rentan terhadap peningkatan tekanan intraokular) guna pemilihan obat yang dipersonalisasi. Pemahaman mekanisme gangguan sawar darah-retina pada inflamasi retina diharapkan dapat mengembangkan terapi target yang lebih selektif 6).
Penelitian terus berlanjut mengenai kombinasi optimal steroid lokal dan terapi imunomodulator sistemik, urutan pemberian, dan kriteria penghentian. Dari tindak lanjut jangka panjang uji MUST 7), direkomendasikan pengambilan keputusan yang mempertimbangkan risiko katarak dan glaukoma individual pasien dalam memilih implan intravitreal atau terapi sistemik.
