متلازمة تسرب سائل الري (Irrigation Misdirection Syndrome)

نقاط رئيسية في لمحة

نقاط رئيسية في لمحة

• متلازمة تسرب سائل الري (IMS) هي مضاعفة جراحية خطيرة أثناء جراحة الساد، حيث يتجمع سائل الري (BSS) عبر فجوات الألياف الناحلة في الحجرة الخلفية والتجويف الزجاجي، مما يؤدي إلى اختفاء مفاجئ للحجرة الأمامية وارتفاع ضغط العين ^1,2).
• تشمل المرادفات متلازمة التوجيه الخاطئ للسائل، والتوجيه الخاطئ للخلط المائي، ومتلازمة التوجيه الخاطئ الحاد للسائل (FMS)، والنوع المزمن مستمر مع الجلوكوما الخبيثة ^2,3).
• معدل الحدوث حوالي 1-1.5% من جراحات الساد، ويحدث عادةً عند النساء المسنات، وذوي العيون البعيدة النظر، وذوي المحور القصير للعين ⁴⁾.
• الآلية هي انتقال سائل الري عبر عدم استمرارية ارتباط رباط فيغر إلى حجرة بيرغر والتجويف الزجاجي، مع انسداد هدبي ثانوي ^2,5).
• الإجراء الأولي هو الإيقاف الفوري للري، وإزالة المادة اللزجة من الشق، وفحص قاع العين لاستبعاد النزف فوق المشيمية وانفصال المشيمية ³⁾.
• في الحالات التي لا تتحسن بالعلاج المحافظ، يلزم الشفط بإبرة 23G عبر الجسم الهدبي، واستئصال الزجاجي الأمامي، وقطع الغشاء الزجاجي الأمامي بالليزر Nd:YAG، وفي النهاية استئصال الناحلة-الزجاجي-الهدبي ^5,7).
• كإجراء وقائي للعين عالية الخطورة، يُوصى بطريقة الري المائي، وضبط ضغط التروية المنخفض، واستئصال الزجاجية الأمامي الوقائي، ومراقبة العين المقابلة ⁸⁾.

1. متلازمة تسرب سائل الري

التعريف

متلازمة تسرب سائل الري (irrigation misdirection syndrome; IMS) هي مضاعفة أثناء جراحة الساد، حيث ينحرف سائل الري (محلول ملحي متوازن; BSS) عن مسار التصريف الطبيعي من الغرفة الأمامية إلى التجويف الزجاجي الخلفي، مما يسبب ضحلة مفاجئة في الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين ^1,2).

تم الإبلاغ عن هذه المتلازمة لأول مرة في عام 1993 بواسطة Mackool ¹⁾. توجد عدة مرادفات لها، وتستخدم تسميات مختلفة في الأدبيات.

التسمية	المقترح/المصدر	الخصائص
متلازمة تسرب سائل الري	Mackool 19931)	التأكيد على الحالة الحادة أثناء الجراحة
متلازمة تسرب سائل الري (IMS)	مستخدمة على نطاق واسع في الأدبيات المحلية	التأكيد على انحراف مسار سائل الري
متلازمة انحراف السائل المائي	التسمية التقليدية	انحراف خلفي سواء للسائل المائي أو سائل الري
متلازمة انحراف السائل الحاد (FMS)	Grzybowski 20182)	مصطلح مرضي موحد
متلازمة العين الصلبة الحادة أثناء الجراحة	Lau 20144)	تأكيد على تصلب العين
الجلوكوما الخبيثة	von Graefe 1869	النوع المزمن والنوع التالي للجراحة

تاريخ

تم وصف مفهوم الجلوكوما الخبيثة لأول مرة بواسطة فون غريف في عام 1869 ⁹⁾. أما بالنسبة للنوع الحاد الذي يحدث أثناء جراحة إعتام عدسة العين، فقد أطلق عليه ماكول في عام 1993 اسم “متلازمة تسرب سائل الري” وعرّفه على أنه حركة غير طبيعية لسائل الري أثناء استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية ¹⁾.

بعد ذلك، اقترح غريبوفسكي وآخرون في عام 2018 مفهومًا موحدًا يعتمد على الفيزيولوجيا المرضية تحت اسم متلازمة تسرب السائل الحادة والمزمنة ²⁾. في عام 2020، تمت ملاحظة حركة سائل الري إلى حجرة بيرغر مباشرة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT)، مما أكد الآلية المرضية ⁵⁾.

علم الأوبئة

• تردد الحدوث وفقًا لتقرير لاو 2014 هو 6 عيون من أصل 413 عينًا (1.45%) ⁴⁾.
• في مجموعة حالات فارما 2014، كانت جميع الحالات الـ 18 (20 عينًا) من الإناث، بمتوسط عمر يتراوح بين 44 و86 عامًا، ومتوسط طول المحور العيني 21.30±1.40 مم، وعمق الحجرة الأمامية قبل الجراحة غير معروف ¹⁰⁾.
• يحدث بشكل شائع لدى النساء المسنات، والعيون طويلة النظر، والعيون ذات الزاوية الضيقة ^4,10).
• هناك أيضًا شكل مزمن يظهر بعد عدة أسابيع إلى سنوات من الجراحة، وقد يكون التحول نحو قصر النظر (myopic surprise) هو العلامة المبكرة الوحيدة ¹¹⁾.

Q هل متلازمة تسرب سائل الري والغلوكوما الخبيثة هما نفس المرض؟

A

يُفهم كلاهما كحالتين متصلتين. متلازمة تسرب سائل الري هي حالة حادة أثناء جراحة الساد، حيث يكون سائل الري هو العامل المباشر. الغلوكوما الخبيثة هي حالة مزمنة تظهر بعد أسابيع إلى سنوات من الجراحة، حيث يتسرب الخلط المائي خلفيًا. من الناحية الآلية، كلاهما ناتج عن انسداد هدبي عبر الغشاء الزجاجي الأمامي، وقد اقترح Grzybowski وآخرون مفهومًا موحدًا يعاملهما كمتلازمة تسرب سائل حادة ومزمنة ²⁾.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج أثناء الجراحة

النتائج النموذجية أثناء الجراحة

تحدث متلازمة IMS فجأة أثناء الجراحة. أكثر العلامات المميزة هي الاختفاء المفاجئ للغرفة الأمامية وتصلب العين ^2,4).

اختفاء الغرفة الأمامية

العلامة: يرتفع المحفظة الخلفية فجأة إلى الأمام، مما يجعل شفط القشرة أو معالجة النواة صعبًا.

الخاصية: لا تتعمق الغرفة الأمامية حتى بعد حقن المادة اللزجة المرنة (OVD). يتم دفع OVD المحقون إلى الخلف نحو الغرفة الخلفية ³⁾.

تصلب العين (rock-hard eye)

العلامة: عند لمس العين، تشعر بأنها صلبة مثل الطوب.

ضغط العين: يرتفع بشكل ملحوظ. يؤكد Lau وزملاؤه على الارتفاع الحاد في ضغط العين أثناء الجراحة كعلامة تشخيصية ⁴⁾.

تحرك القزحية للأمام وانفتاقها

العلامة: تنتفخ القزحية للأمام ويتكرر انفتاقها من الجرح.

التشخيص التفريقي: يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية البسيط (نزيف خلف المقلة، ضغط جفن العين) علامات مشابهة، لذا يجب البحث عن السبب ²⁾.

ضعف مجال الجراحة

العلامة: تنخفض الرؤية بسبب تشوه القرنية ووذمتها، وتكرار انهيار الحجرة الأمامية وإعادة ترويتها.

المسار: استمرار الإجراء يزيد من خطر تمزق المحفظة الخلفية، هبوط النواة، والنزف المشيمي ³⁾.

نتائج النوع التالي للجراحة

يظهر النوع المزمن والنوع التالي للجراحة النتائج التالية ^10,11).

• الغرفة الأمامية الضحلة (ACD < 2.5 مم)
• ارتفاع ضغط العين من متوسط إلى شديد (غالبًا 20-40 مم زئبق)
• الانزياح نحو قصر النظر (مفاجأة قصر النظر): تغير انكساري بسبب إزاحة العدسة/العدسة داخل العين للأمام
• انسداد الزاوية (بدون انسداد حدقي)
• لا توجد علامات نزف فوق المشيمية أو انفصال المشيمية

في تقرير حالة واحدة، تم تشخيص متلازمة انسداد القزحية الخبيثة بعد عدة سنوات باستخدام التحول القصير النظر كدليل وحيد حتى في وجود غرفة أمامية عميقة نسبيًا ¹¹⁾.

Q ما هي العلامات التي يجب أن تثير الشك في متلازمة انسداد القزحية الخبيثة أثناء الجراحة؟

A

أثناء معالجة النواة أو شفط القشرة، إذا أصبحت الغرفة الأمامية ضحلة فجأة بعد أن كانت مستقرة، ولم تستجب لحقن جهاز لزج مرن، يجب الاشتباه بقوة في متلازمة انسداد القزحية الخبيثة. في الوقت نفسه، يرتفع ضغط العين وتصبح العين صلبة عند الجس، وتتحرك القزحية للأمام. ومع ذلك، يمكن أن يسبب النزف فوق المشيمية والانصباب المشيمي الحاد علامات مشابهة، لذلك يجب إجراء فحص قاع العين فورًا للتمييز ³⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

عوامل الخطر التشريحية

تحدث متلازمة القزحية الصغيرة (IMS) بشكل أكثر شيوعًا في العيون التي تتميز بخصائص محورية وتشريحية معينة ^2,4,10).

عامل الخطر	الآلية/الارتباط
محور عين قصير (<22 مم، خاصة <21 مم)	حجم تجويف السائل صغير، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط حتى مع تسرب طفيف
طول النظر (أكثر من +6 ديوبتر)	مرتبط بقصر المحور البصري
صغر المقلة (Nanophthalmos)	ثلاثي المخاطر: سماكة الصلبة + احتقان المشيمية + قصر المحور البصري8)
عمق الحجرة الأمامية الضحل (ACD < 2.5 مم)	مساحة الحجرة الأمامية محدودة
زاوية مغلقة / زرق انسداد الزاوية	تشوهات في بنية الغرفة الأمامية
قزحية مسطحة	شذوذ في موضع الجسم الهدبي والعدسة
النساء المسنات	تفاوت إحصائي4,10)

عوامل الخطر المكتسبة

• متلازمة التقشر الكاذب (PXF): ترتبط بضعف الألياف الناحلة (Zonules) وتشكل أرضية لـ IMS. في تقارير قليلة، كانت عدة حالات تعاني من PXF كخلفية ¹²⁾.
• متلازمة انخفاض توتر القزحية أثناء الجراحة (IFIS): حالات تناول مثبطات ألفا-1. تؤدي إلى هبوط القزحية وتقبض الحدقة مما يسبب صعوبة في المناورة.
• ضعف الألياف الناحلة (Zonules): بسبب الصدمة، التقشر الكاذب، قصر النظر الشديد، أو تاريخ جراحة الجسم الزجاجي.
• تاريخ IMS في العين المقابلة: خطر التكرار مرتفع ⁸⁾.
• حالات تناول توبيرامات: تم الإبلاغ عن تحفيز انحراف الخلط المائي (aqueous misdirection) في العين الصغيرة جدًا (nanophthalmic) ¹³⁾.

العوامل المرتبطة بالإجراء الجراحي

• ضبط ضغط التروية العالي
• تسرب محلول BSS من الجرح وانهيار الغرفة الأمامية المتكرر
• بقاء مفرط للمادة اللزجة المرنة
• التشريح المائي من الفتحة الجانبية (ارتفاع الضغط داخل الكيس دون تسرب OVD للخارج)
• في حالات انفصال الجسم الزجاجي الأمامي، تكون متلازمة IMS أكثر عرضة للحدوث

الحدوث في العيون شديدة قصر النظر

كان يُعتقد سابقًا أن متلازمة تسرب السائل الارتشاحي (IMS) هي أحد مضاعفات العيون قصيرة المحور، ولكن في عام 2025 تم الإبلاغ عن أول حالة حدوث أثناء زرع العدسة داخل العين (ICL) في عين شديدة قصر النظر (طويلة المحور) ¹⁴⁾. وقد تبين أنها يمكن أن تحدث أيضًا في المحاور الطويلة، ومن الناحية الآلية، تم تأكيد أن الحركة غير المناسبة لسائل الارتشاح هي العامل المشترك.

Q في أي المرضى يجب تقييم خطر متلازمة تسرب السائل الارتشاحي قبل الجراحة؟

A

في الحالات التي يكون فيها طول المحور أقل من 22 مم (خاصة أقل من 21 مم)، أو عمق الحجرة الأمامية قبل الجراحة أقل من 2.5 مم، أو طول النظر +6 ديوبتر أو أكثر، أو الزرق مغلق الزاوية الأولي، أو العين الصغيرة جدًا (nanophthalmos)، أو وجود تاريخ سابق في العين المقابلة، يجب إجراء تقييم للمخاطر قبل الجراحة والاستعداد للتدخل أثناء الجراحة. متلازمة التقشر (Pseudoexfoliation) تزيد من خطر الحدوث بسبب ضعف الأربطة المعلقة (zonules) أثناء الجراحة، ويجب تقييمها بشكل منفصل ^2,4,8).

4. التشخيص والتشخيص التفريقي

خوارزمية التشخيص أثناء الجراحة

يجب تقييم متلازمة القزحية الضيقة (IMS) فورًا بناءً على النتائج أثناء الجراحة والتشخيص الاستبعادي ^2,3).

1. المرحلة الأولى: التعرف على الاختفاء المفاجئ للغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين أثناء شفط النواة أو القشرة.
2. المرحلة الثانية: إيقاف التروية فورًا وتعليق الإجراء.
3. المرحلة الثالثة: محاولة إزالة المادة اللزجة المرنة من الشق أو حقنها في الغرفة الأمامية، ومراقبة الاستجابة. إذا تعمقت الغرفة الأمامية باستخدام OVD، فهذا يشير إلى غرفة أمامية ضحلة ميكانيكية عابرة، واحتمال IMS منخفض.
4. المرحلة الرابعة: إجراء فحص قاع العين لاستبعاد النزف فوق المشيمية، الانصباب المشيمي الحاد، أو انفصال المشيمية.
5. المرحلة الخامسة: إذا تم استبعاد هذه الحالات، يتم تشخيص IMS أثناء الجراحة.

التشخيص التفريقي الرئيسي

نزف المشيمية العلوي

العلامات: اختفاء مفاجئ للغرفة الأمامية، ألم شديد في العين (جراحة يقظة)، انتفاخ قبة الشبكية، انعكاس أحمر داكن

درجة الطوارئ: شديد جدًا. يجب إيقاف الجراحة والإرقاء الفوري

التشخيص: يمكن تأكيده بفحص قاع العين³⁾

انصباب المشيمية الحاد

العلامات: انتفاخ المحفظة الخلفية، صعوبة شفط القشرة، انفصال المشيمية

الآلية: تراكم في الحيز فوق المشيمي بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية المشيمية

المسار: إفرازي وليس نزفي. إيقاف الجراحة والانتظار حتى زوال انفصال المشيمية ³⁾

نزيف خلف المقلة ومضاعفات التخدير خلف المقلة

العلامات: جحوظ العين، ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية، علامات تشبه ضغط جفن العين

التمييز: يختلف عن متلازمة نقص تروية العضلات (IMS) في أنه يتحسن عند تخفيف الجفن أو إزالة الضغط

الغرفة الأمامية الضحلة الميكانيكية البسيطة

العلامات: عدم توازن بين التروية والشفط، تسرب من الجرح

التمايز: يتحسن بتغيير الإعدادات أو خياطة الجرح. يختلف عن IMS بأن الغرفة الأمامية تتعمق باستخدام OVD

تشخيص النوع المزمن والنوع التالي للجراحة

يتطلب تشخيص IMS التالي للجراحة والغلوكوما الخبيثة ما يلي^10,11).

• وجود غرفة أمامية ضحلة مع ارتفاع ضغط العين معًا
• لا توجد علامات انسداد حدقي على الرغم من إجراء استئصال القزحية المحيطي (LPI)
• استبعاد النزف فوق المشيمية والورم والتهاب العنبية
• تأكيد الدوران الأمامي للجسم الهدبي وانحراف العدسة أو العدسة داخل العين إلى الأمام باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) ¹⁵⁾
• قياس التحول نحو قصر النظر باستخدام فحص الانكسار

منذ تقرير تيلو وآخرين، يُعتبر التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) الفحص التصويري الأول لتشخيص الجلوكوما الخبيثة في العيون المزروعة بالعدسة ¹⁵⁾.

Q كيف يتم التفريق الفوري بين متلازمة انسداد القزحية والجسم الهدبي والنزف فوق المشيمية أثناء الجراحة؟

A

يُظهر كلاهما فقدان الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين، ولكن في النزف المشيمي فوق المشيمي، يُلاحظ ألم شديد في العين (تحت التخدير الموضعي)، وانعكاس قاع العين باللون الأحمر الداكن، وانتفاخ المشيمة على شكل قبة. يتم التمييز من خلال فحص قاع العين باستخدام منظار العين غير المباشر أو المجهر الجراحي بأقصى تكبير، والتحقق من وجود أو عدم وجود علامات مشيمية. إذا أمكن إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية من النمط B فورًا، فيمكن إجراء تشخيص مؤكد ^2,3).

5. طرق العلاج القياسية

النهج التدريجي للتعامل أثناء الجراحة

عند تشخيص IMS، يجب اتباع الخطوات التالية بشكل تدريجي ^2,3,4).

الخطوة 1: التدبير التحفظي

1. الإيقاف الفوري للتروية
2. خياطة مؤقتة للجرح والمنفذ الجانبي (لتقليل التسرب)
3. إزالة مادة اللزوجة المرنة من الجرح (إذا كانت متبقية)
4. تسريب محلول عالي الأسموزية: مانيتول 20% بجرعة 1.0-1.5 غ/كغ على مدى 30-60 دقيقة
5. مثبط الأنهيدراز الكربوني: أسيتازولاميد 250-500 ملغ فموياً أو وريدياً
6. قطرات موسعة للحدقة ومشلّعة للتكيف (أتروبين 1%)
7. انتظار لمدة ساعة تقريباً

يُقال إن العديد من الحالات تُحل بالعلاج المحافظ. في دراسة كورية عام 2021، تم إتمام إدخال العدسة داخل العين في نفس اليوم في الحالات الثلاث باستخدام مانيتول الوريدي وأسيتازولاميد¹²⁾.

الخطوة 2: تخفيف الضغط الميكانيكي

إذا لم تتعاف الغرفة الأمامية بالعلاج المحافظ، يُنظر في ما يلي⁴⁾.

• شفط السائل الزجاجي عبر بارس بلانا: يتم إدخال إبرة 23G عبر بارس بلانا على بعد 3.5 مم من الحوف القرني إلى التجويف الزجاجي، ويتم شفط 0.2-0.5 مل من السائل باستخدام محقنة 3 سم مكعب. يؤدي ذلك إلى انخفاض فوري في ضغط الزجاجي وتعميق الغرفة الأمامية⁴⁾.

الخطوة 3: استئصال الزجاجية الأمامي

إذا لم يتحسن أو يتكرر بعد تخفيف الضغط الميكانيكي^5,6).

• استئصال الزجاجية الأمامية عبر الغرفة الأمامية: استئصال الزجاجية الأمامية من جانب الغرفة الأمامية تحت قنية 25G/27G
• استئصال الزجاجية الأمامية عبر بارس بلانا: نهج من بارس بلانا تحت القنية
• استئصال متزامن للغشاء الزجاجي الأمامي والرباط الهدبي والقزحية المحيطية (ZHV)

يوصي Bitrian وCaprioli بمزيج من PPV + ZHV + استئصال القزحية. وهو جذري في ضمان اتصال دائم بين الغرفتين الأمامية والخلفية ⁶⁾.

الرعاية بعد الجراحة

في الحالات التي تحدث فيها IMS أثناء الجراحة، يلزم الرعاية التالية بعد الجراحة أيضًا.

• تقييم نتائج المصباح الشقي وضغط العين وعمق الغرفة الأمامية وقاع العين في اليوم الأول والثاني بعد الجراحة
• استمرار قطرة الأتروبين 1% (لمدة 1-2 أسبوع)
• استمرار الأدوية المثبطة لإنتاج الخلط المائي
• الحذر من المزمنة (ارتفاع متكرر بعد أيام إلى أسابيع)

أفاد Wiedenmann وزملاؤه أن الجلوكوما الخبيثة بعد جراحة الساد يمكن أن تصبح مزمنة في بعض الحالات، وأكدوا على ضرورة المتابعة طويلة الأمد¹⁶⁾.

علاج الجلوكوما الخبيثة في العين المزروعة بعدسة اصطناعية

بالنسبة للجلوكوما الخبيثة التي تحدث بعد عدة أسابيع إلى سنوات من الجراحة، فإن العلاج التدريجي هو المعيار ¹⁰⁾.

مرحلة العلاج	المحتوى
1. العلاج الدوائي	موسعات الحدقة ومثبطات التكيف (الأتروبين)، مثبطات إنتاج الخلط المائي، عوامل الضغط الأسموزي العالي. مضادات الانقباض ممنوعة
2. العلاج بالليزر	Nd:YAG iridozonulohyaloidotomy. اختراق المحفظة الخلفية والغشاء الزجاجي الأمامي لإنشاء اتصال بين الحجرتين الأمامية والخلفية
3. إعادة تشكيل الغرفة الأمامية ودفع العدسة داخل العين للخلف	إعادة تشكيل الغرفة الأمامية باستخدام OVD ودفع العدسة داخل العين للخلف
4. استئصال الزجاجية	استئصال الزجاجية عبر pars plana + استئصال الزجاجية عبر المنطقة الهيالويدية + استئصال القزحية. الخيار الأخير لكنه جذري 6)
5. التخثير الضوئي للجسم الهدبي	التخثير الضوئي للجسم الهدبي بالديود. تعديل الواجهة الهدبية الزجاجية 17)

في دراسة فارما وآخرين على 18 مريضًا (20 عينًا)، تم علاج عينين بالأدوية وحدها، و7 عيون بالليزر، و6 عيون بإعادة تشكيل الغرفة الأمامية ودفع العدسة داخل العين، و5 عيون استلزمت استئصال الزجاجية ¹⁰⁾. كما أشار تحليل ديف وآخرين إلى أن العلاج الدوائي وحده غير كافٍ في العديد من الحالات ¹⁸⁾.

Q إذا حدثت متلازمة الانصباب أثناء الجراحة، هل يجب إيقاف الجراحة أم الاستمرار؟

A

يعتمد القرار على الاستجابة التدريجية. إذا تعافت الغرفة الأمامية بعد التدابير التحفظية مثل مانيتول الوريدي وأسيتازولاميد، يمكن متابعة الجراحة بحذر حتى إدخال العدسة داخل العين. في دراسة كورية 2021، تم إكمال جميع الحالات الثلاث في نفس اليوم ¹²⁾. من ناحية أخرى، إذا لم تتحسن الحالة بالتدابير التحفظية، يجب إيقاف الجراحة والتخطيط لإعادة الجراحة في يوم آخر أو جراحة مركبة مع استئصال الزجاجية واستئصال الزجاجية الخلفي ²⁾. إذا لوحظ انفصال المشيمية أو نزف فوق المشيمية في قاع العين، يجب الإيقاف الفوري ³⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية

المسار غير الطبيعي لسائل الري

في جراحة إعتام عدسة العين الطبيعية، يُفرغ سائل الري من الغرفة الأمامية عبر الشق والمنفذ الجانبي إلى خارج العين. في متلازمة الانصباب، يتسرب جزء من سائل الري إلى الخلف عبر المسارات التالية ^2,5).

1. طريق الدخول: الفجوات بين ألياف المنطقة الهدبية
2. التخزين الوسيط: حجرة بيرغر (Berger) المحصورة بين السطح الخلفي للعدسة ورباط فيغر (hyaloideocapsular ligament)
3. الوصول النهائي: يتجاوز الغشاء الزجاجي الأمامي عبر انقطاع في ارتباط رباط فيغر، ويتجمع في التجويف الزجاجي أو حول هلام الجسم الزجاجي

في دراسة التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT) التي أجراها Grzybowski 2020، تم تأكيد تراكم السوائل والمواد الدقيقة (شظايا العدسة، تريامسينولون) في حجرة بيرغر في عدة حالات في نهاية جراحة الساد، مما يدعم آلية مرض متلازمة الاحتباس الخبيث (IMS) بالتصوير⁵⁾.

تكوين انسداد الجسم الهدبي

يؤدي تراكم السوائل في التجويف الزجاجي إلى إنشاء حلقة مفرغة على النحو التالي²⁾.

1. زيادة الضغط داخل الزجاجي ← تحرك الغشاء الزجاجي الأمامي للأمام
2. إزاحة العدسة/العدسة داخل العين/القزحية للأمام ← اختفاء الغرفة الأمامية
3. انسداد الزاوية ← إعاقة تدفق الخلط المائي
4. لا يعود سائل الري إلى الغرفة الأمامية، بل يتجه للخلف مرة أخرى عبر فجوات الألياف المنطقة ← حلقة مفرغة

هذا هو جوهر الحالة المرضية المعروفة باسم الكتلة الهدبية / الكتلة الهدبية العدسية. يشكل الغشاء الزجاجي الأمامي حاجزًا ماديًا يمنع الحركة الطبيعية للخلط المائي من الغرفة الخلفية إلى الأمامية ²⁾.

الضعف التشريحي في العيون ذات المحور القصير

يشرح Grzybowski وKanclerz انخفاض كفاءة حركة سائل التروية في العيون قصيرة المحور على النحو التالي ²⁾.

• في العيون الطبيعية، يحدث انتشار الخلط المائي وسائل التروية داخل الهلام الزجاجي في منطقة دائرية (منطقة الانتشار) بين الحافة الهدبية وسطح التصاق العدسة والجسم الزجاجي المركزي.
• في العيون قصيرة المحور، تبلغ هذه المنطقة حوالي نصف حجمها في العيون الطبيعية.
• يكون مسار عودة سائل التروية بعد انتقاله إلى الجسم الزجاجي ضيقًا، مما يجعله عرضة للتراكم.
• نتيجة لذلك، يتطور ارتفاع الضغط واختفاء الغرفة الأمامية بسرعة.

آلية انضغاط الهلام الزجاجي

عندما يدخل السائل إلى الجسم الزجاجي، ينضغط هلام الجسم الزجاجي نفسه ²⁾.

• الجسم الزجاجي هو بنية هلامية شبه صلبة، ويقل حجمه بدخول السائل
• الهلام المضغوط يقلل من توصيل السوائل، مما يقلل من مسار العودة
• تتقدم حلقة مفرغة من الضغط واحتباس السوائل

ظاهرة ضغط الهلام هذه هي جوهر المسار الحاد لـ IMS.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

المحتوى التالي يتعلق بمعرفة لا تزال في مرحلة البحث أو إجراءات جراحية خاصة. قد يختلف عن المعايير القياسية لجراحة إعتام عدسة العين، ويختلف الإجراء المناسب حسب تقدير طبيب العيون المسؤول وحالة العين الفردية. هذه الحالة هي مضاعفة خطيرة، لكن معدل حدوثها في جراحة إعتام عدسة العين الحديثة محدود بنحو 1-2%، ومع الإجراء المناسب يمكن تحقيق نتائج بصرية جيدة في معظم الحالات. يرجى استشارة طبيبك المعالج جيدًا حول المخاطر والاستفسارات قبل الجراحة.

استئصال الزجاجية الأمامي الوقائي

درس Thompson وزملاؤه فعالية استئصال الزجاجية الأمامي الوقائي (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV) الذي يُجرى بالتزامن مع جراحة إعتام عدسة العين للعيون عالية الخطورة مثل الجلوكوما المزمنة بإغلاق الزاوية، وقصر المحور، وصغر العين، وقزحية الهضبة، وتاريخ IMS في العين المقابلة ⁸⁾. من خلال الجمع بين فتح المحفظة الخلفية واستئصال الزجاجية الأمامي عبر الغرفة الأمامية، لم يحدث أي IMS بعد الجراحة في سلسلة الحالات ⁸⁾.

طريقة الري المائي

في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن طريقة phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection (طريقة الري المائي) التي تستخدم ضغط الري الديناميكي من فتحات ري غلاف طرف الموجات فوق الصوتية. تحافظ على حجم الغرفة الأمامية ثابتًا تحت العين المغلقة، مما يقلل من خطر انهيار الغرفة الأمامية، والارتفاع الحاد في ضغط العين، و IMS. يمكن تطبيقها أيضًا على الحالات الصعبة مثل ضعف الأربطة الهدبية، والغرفة الأمامية الضحلة، و IFIS، وصغر العين، وضعف القطب الخلفي.

تطبيق التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT)

أظهرت دراسة Grzybowski 2020 أن التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT) يمكنه ملاحظة تراكم السوائل في حجرة بيرغر بشكل مباشر ⁵⁾. في المستقبل، قد يؤدي انتشار مجاهر الجراحة المتكاملة مع iOCT إلى تمكين الكشف المبكر عن متلازمة التمزق البقعي (IMS) ومراقبتها أثناء الجراحة.

متلازمة سوء توجيه السوائل كمفهوم موحد

في عام 2018، اقترح Grzybowski وزملاؤه مفهومًا موحدًا لـ “متلازمة انحراف السوائل الحادة” (أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة) و”متلازمة انحراف السوائل المزمنة” (بعد أسابيع إلى سنوات من الجراحة) بناءً على الفيزيولوجيا المرضية ²⁾. يختلف الاثنان فقط في الإطار الزمني، لكنهما يشتركان في آلية أساسية واحدة وهي تسرب الخلط المائي أو سائل الري إلى الخلف بسبب انسداد الجسم الهدبي. هذا المفهوم ينظم إطارًا لفهم متلازمة انسداد القزحية والجسم الهدبي والجلوكوما الخبيثة بشكل متصل.

تقارير عن حدوثه في العيون ذات قصر النظر الشديد

كانت IMS تُعتبر تقليديًا من مضاعفات العيون قصيرة المحور، ولكن في عام 2025، تم الإبلاغ عن أول حالة أثناء زراعة ICL في عين طويلة المحور (قصر نظر شديد) في مجلة BMC Ophthalmology¹⁴⁾. يشير هذا إلى أن الحالة المرضية لا تعتمد على طول المحور نفسه، بل على الظروف العامة لحركة السائل غير المناسبة. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد عوامل الخطر في العيون طويلة المحور.

أحدث التطورات في العلاج

أظهرت دراسة لنتائج العلاجات المختلفة لانحراف الخلط المائي المزمن في العين الكاذبة أن استئصال الزجاجية مع استئصال العدسة واستئصال القزحية يحقق أعلى فعالية في منع الانتكاس ¹⁹⁾.

---

8. المراجع

1. Mackool RJ, Sirota M. Infusion misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):671-672. PMID: 8229734.

2. Grzybowski A, Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(1):135-154. PMID: 29110086. DOI: 10.1007/s00417-017-3837-0.

3. Mackool RJ. Infusion misdirection syndrome: preventive and management strategies. J Cataract Refract Surg. 2020;46(11):1579. PMID: 32925643. DOI: 10.1097/j.jcrs.0000000000000384.

4. Lau OCF, Montfort JM, Sim BWC, Lim CHL, Chen TSC, Ruan CW, Agar A, Francis IC. Acute intraoperative rock-hard eye syndrome and its management. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):799-804. PMID: 24684967. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.10.038.

5. Grzybowski A, Kanclerz P. Optical coherence tomography confirms the pathomechanism of acute fluid misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 2020;46(2):329. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000059. PMID:32126058.

6. Bitrian E, Caprioli J. Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):82-87. PMID: 20609709. DOI: 10.1016/j.ajo.2010.02.009.

7. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE. Vitrectomy for ciliary block (malignant) glaucoma. Ophthalmology. 1995;102(9):1308-1311. doi:10.1016/S0161-6420(95)30870-6.

8. Thompson AC, Challa P. Prophylactic anterior vitrectomy during cataract surgery in eyes at increased risk for aqueous misdirection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;11:74-77. PMID: 30148233. DOI: 10.1016/j.ajoc.2018.08.002.

9. Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14(12):e242777. DOI: 10.1136/bcr-2021-242777.

10. Varma DK, Belovay GW, Tam DY, Ahmed II. Malignant glaucoma after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(11):1843-1849. PMID: 25248296. DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.02.045.

11. Tsai JC, Khaw PT, Hitchings RA. Management of pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(5):820-821. doi:10.1016/S0161-6420(02)01025-4.

12. Park HK, Lee JS, Kim SS. Three Cases of Intraoperative Acute Fluid Misdirection Syndrome during Cataract Surgery. J Korean Ophthalmol Soc. 2021;62(8):1145-1150.

13. Lee MJ, Yang JW. Topiramate-induced aqueous misdirection in a nanophthalmic eye. Indian J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10120882.

14. Acute fluid misdirection syndrome in intraocular collamer lens implantation: a case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2025. DOI: 10.1186/s12886-025-04298-z.

15. Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 1993;100(9):1330-1334. doi:10.1016/S0161-6420(93)31479-X.

16. Wiedenmann C, Boneva S, Anton A, Reinhard T, Lübke J. Chronification of malignant glaucoma after cataract surgery. Ophthalmologe. 2021;118(2):175-179. PMID: 32239267. DOI: 10.1007/s00347-020-01088-4.

17. Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Treatment of malignant glaucoma with contact transscleral cyclophotocoagulation. Arch Ophthalmol. 1999;117(5):688-690. DOI: 10.1001/archopht.117.5.688.

18. Dave P, Senthil S, Rao HL, Garudadri CS. Treatment outcomes in malignant glaucoma. Ophthalmology. 2013;120(5):984-990. PMID: 23375590. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.10.024.

19. Lincke JB, Häner N, Schawkat M, et al. Treatment of pseudophakic aqueous misdirection syndrome. Sci Rep. 2025;15:1415. DOI: 10.1038/s41598-024-83659-y.