سندرم انحراف مایع شستشو (Irrigation Misdirection Syndrome)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این عارضه

• سندرم نشت مایع پرفیوژن (IMS) یک عارضه حین عمل جراحی آب مروارید است که در آن مایع پرفیوژن (BSS) از طریق شکاف‌های زونولار به اتاق خلفی و حفره زجاجیه نشت کرده و باعث ناپدید شدن ناگهانی اتاق قدامی و افزایش فشار داخل چشم می‌شود ^1,2).
• مترادف‌های آن عبارتند از: سندرم هدایت نادرست پرفیوژن، هدایت نادرست زلالیه، و سندرم هدایت نادرست حاد مایع (FMS). نوع مزمن آن با گلوکوم بدخیم (malignant glaucoma) ارتباط دارد ^2,3).
• فراوانی بروز حدود 1 تا 1.5 درصد از جراحی‌های آب مروارید است و به طور معمول در زنان مسن، چشم‌های دوربین و چشم‌های با محور کوتاه رخ می‌دهد ⁴⁾.
• مکانیسم آن حرکت مایع پرفیوژن از طریق ناپیوستگی در محل اتصال رباط ویگر به فضای برگر و زجاجیه و به دنبال آن انسداد ثانویه جسم مژگانی است ^2,5).
• اقدام اولیه توقف فوری پرفیوژن، خارج کردن ماده ویسکوالاستیک از محل برش و معاینه فوندوس برای رد خونریزی فوق‌مشیمیه‌ای و جداشدگی مشیمیه است ³⁾.
• در مواردی که با درمان محافظه‌کارانه بهبود نمی‌یابند، نیاز به آسپیراسیون با سوزن 23 گیج از طریق پارس پلانا، ویترکتومی قدامی، برش غشای زجاجیه قدامی با لیزر Nd:YAG و در نهایت زونولو-هیالوئیدو-ویترکتومی است ^5,7).
• به عنوان اقدامات پیشگیرانه برای چشم‌های پرخطر، روش هیدروژن پرفیوژن، تنظیم فشار پرفیوژن پایین، ویترکتومی قدامی پیشگیرانه و پیگیری چشم مقابل توصیه می‌شود ⁸⁾.

1. سندرم نشت مایع پرفیوژن چیست

تعریف

سندرم نشت مایع پرفیوژن (Irrigation Misdirection Syndrome; IMS) یک عارضه حین عمل جراحی آب مروارید است که در آن مایع پرفیوژن (محلول نمکی متعادل؛ BSS) از اتاق قدامی خارج شده و به طور غیرطبیعی به سمت حفره زجاجیه خلفی حرکت می‌کند و باعث کاهش ناگهانی عمق اتاق قدامی و افزایش فشار داخل چشم می‌شود ^1,2).

این سندرم اولین بار در سال 1993 توسط Mackool گزارش شد ¹⁾. مترادف‌های متعددی وجود دارد و در منابع مختلف با نام‌های متفاوتی از آن یاد می‌شود.

نام	پیشنهاددهنده/منبع	ویژگی
سندرم انحراف مایع شستشو	Mackool 19931)	تأکید بر وضعیت حاد حین عمل
Irrigation misdirection syndrome (IMS)	استفاده گسترده در منابع داخلی	تأکید بر انحراف مسیر مایع شستشو
سندرم انحراف زلالیه	نام کلاسیک	انحراف به عقب صرف‌نظر از زلالیه یا مایع پرفیوژن
سندرم انحراف حاد مایع (FMS)	Grzybowski 20182)	اصطلاح پاتوفیزیولوژیک یکپارچه
سندرم چشم سخت حین عمل حاد	Lau 20144)	تاکید بر یافته سخت شدن کره چشم
گلوکوم بدخیم	von Graefe 1869	نوع مزمن و نوع پس از عمل

تاریخچه

مفهوم گلوکوم بدخیم اولین بار توسط فون گریف در سال ۱۸۶۹ توصیف شد ⁹⁾. نوع حاد آن که در حین جراحی آب مروارید رخ می‌دهد، توسط مک‌کول در سال ۱۹۹۳ به عنوان «سندرم انحراف مایع انفوزیون» نام‌گذاری و به عنوان حرکت غیرطبیعی مایع انفوزیون در حین فیکوامولسیفیکاسیون تعریف شد ¹⁾.

پس از آن، گژیبوفسکی و همکاران در سال ۲۰۱۸ مفهوم یکپارچه‌ای بر اساس پاتوفیزیولوژی به عنوان سندرم انحراف مایع حاد و مزمن ارائه دادند ²⁾. در سال ۲۰۲۰، با استفاده از OCT حین عمل (iOCT)، حرکت مایع انفوزیون به فضای برگر مستقیماً مشاهده و مکانیسم پاتولوژیک تأیید شد ⁵⁾.

اپیدمیولوژی

• بر اساس گزارش Lau 2014، فراوانی وقوع در 413 چشم، 6 چشم (1.45%) بود⁴⁾.
• در مجموعه موارد Varma 2014، 18 بیمار (20 چشم) همگی زن، میانگین سنی 44 تا 86 سال، میانگین طول محوری چشم 21.30±1.40 میلی‌متر، و عمق اتاق قدامی قبل از عمل نامشخص بود¹⁰⁾.
• این عارضه در زنان مسن، چشم‌های دوربین، و چشم‌های با زاویه باریک شایع‌تر است^4,10).
• نوع مزمن آن ممکن است هفته‌ها تا سال‌ها پس از جراحی ظاهر شود و تغییر به سمت نزدیک‌بینی (myopic surprise) ممکن است تنها یافته اولیه باشد¹¹⁾.

Q آیا سندرم نفوذ مایع شستشو و گلوکوم بدخیم یک بیماری هستند؟

A

این دو به عنوان یک وضعیت پاتولوژیک پیوسته درک می‌شوند. سندرم نفوذ مایع شستشو یک وضعیت حاد در حین جراحی آب مروارید است که در آن مایع شستشو عامل مستقیم شروع‌کننده است. گلوکوم بدخیم یک وضعیت مزمن است که هفته‌ها تا سال‌ها پس از جراحی رخ می‌دهد و در آن زلالیه خود به عقب نفوذ می‌کند. از نظر مکانیسم، هر دو به دلیل بلوک سیلیری از طریق غشای زجاجیه قدامی هستند و Grzybowski و همکاران مفهوم یکپارچه‌ای از هر دو به عنوان سندرم انحراف مایع حاد و مزمن ارائه داده‌اند²⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های حین عمل

یافته‌های معمول حین عمل

IMS به طور ناگهانی در حین جراحی رخ می‌دهد. مشخص‌ترین یافته، ناپدید شدن ناگهانی اتاق قدامی و سفت شدن کره چشم است^2,4).

ناپدید شدن اتاق قدامی

یافته: کپسول خلفی به طور ناگهانی به سمت جلو بالا می‌آید و آسپیراسیون کورتکس یا مدیریت قطعات هسته دشوار می‌شود.

ویژگی: حتی با تزریق ماده ویسکوالاستیک (OVD)، اتاق قدامی عمیق نمی‌شود. OVD تزریق شده به سمت اتاق خلفی رانده می‌شود³⁾.

سخت‌شدن کره چشم (rock-hard eye)

یافته: هنگام لمس کره چشم، مانند آجر سفت احساس می‌شود.

فشار چشم: به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. Lau و همکاران بر افزایش ناگهانی فشار چشم در حین عمل به عنوان یک یافته تشخیصی تأکید کرده‌اند⁴⁾.

جابجایی و بیرون‌زدگی عنبیه به سمت جلو

یافته: عنبیه به سمت جلو برآمده شده و بیرون‌زدگی مکرر از محل برش رخ می‌دهد.

تشخیص افتراقی: افزایش ساده فشار اتاق خلفی (خونریزی پشت کره چشم یا فشار پلک‌بازکن) نیز می‌تواند یافته‌های مشابهی ایجاد کند، بنابراین بررسی علت ضروری است²⁾.

میدان جراحی نامناسب

یافته: به دلیل اعوجاج و ادم قرنیه، و فروپاشی مکرر اتاق قدامی و بازپرفیوژن، دید کاهش می‌یابد.

سیر: ادامه عمل خطر پارگی کپسول خلفی، افتادن هسته و خونریزی مشیمیه را افزایش می‌دهد³⁾.

یافته‌های نوع پس از عمل

در نوع مزمن و پس از عمل، یافته‌های زیر مشاهده می‌شود^10,11).

• اتاق قدامی کم عمق (ACD < 2.5mm)
• افزایش فشار داخل چشم متوسط تا شدید (معمولاً ۲۰ تا ۴۰ میلی‌متر جیوه)
• تغییر به سمت نزدیک‌بینی (myopic surprise): تغییر انکساری ناشی از جابجایی قدامی عدسی یا لنز داخل چشمی
• بسته شدن زاویه (بدون بلوک مردمکی)
• عدم وجود یافته‌های خونریزی فوق‌مشیمیه‌ای یا جداشدگی مشیمیه

در یک گزارش موردی، حتی در اتاق قدامی نسبتاً عمیق، IMS چند سال بعد تنها با استفاده از شیفت نزدیک‌بینی به عنوان تنها سرنخ تشخیص داده شد ¹¹⁾.

Q یافته‌های حین عمل که باید به IMS مشکوک شد چیست؟

A

در حین هسته‌تراشی یا آسپیراسیون کورتکس، اگر اتاق قدامی که تا آن زمان پایدار بود ناگهان کم‌عمق شود و با تزریق OVD نیز ترمیم نشود، به شدت به IMS مشکوک شوید. همزمان افزایش فشار داخل چشم، سفت شدن کره چشم و جابجایی عنبیه به سمت جلو مشخصه آن است. با این حال، از آنجایی که خونریزی فوق‌مشیمیه‌ای یا افیوژن حاد مشیمیه نیز یافته‌های مشابهی ایجاد می‌کنند، لازم است فوراً معاینه فوندوس انجام شود تا افتراق داده شود ³⁾.

3. علل و عوامل خطر

عوامل خطر آناتومیک

IMS بیشتر در چشم‌هایی با ویژگی‌های محوری و آناتومیک خاص رخ می‌دهد^2,4,10).

عامل خطر	مکانیسم/ارتباط
محور کوتاه چشم (<22mm، به‌ویژه <21mm)	حجم ذخیره مایع پرفیوژن کم است و حتی نشت جزئی باعث افزایش فشار می‌شود
دوربینی (+6D یا بیشتر)	همبسته با محور کوتاه چشم
نانوفتالموس	ضخامت صلبیه + احتقان مشیمیه + محور کوتاه چشم، سه‌گانه خطر 8)
اتاق قدامی کم عمق (ACD < 2.5mm)	فضای اتاق قدامی محدود
زاویه بسته و گلوکوم زاویه بسته اولیه	دارای ناهنجاری ساختاری اتاق قدامی
عنبیه مسطح	ناهنجاری موقعیت جسم مژگانی و عدسی
زنان مسن	توزیع آماری نابرابر4,10)

عوامل خطر اکتسابی

• سندرم لایه‌برداری کاذب (Pseudoexfoliation syndrome; PXF): با ضعف زونول‌های زین همراه است و زمینه‌ساز IMS می‌شود. در گزارش‌های معدودی، چندین مورد زمینه PXF داشتند¹²⁾.
• سندرم افت فشار عنبیه حین جراحی (IFIS): در موارد مصرف مسدودکننده‌های آلفا-1. همراه با بیرون‌زدگی عنبیه و میوز، انجام عمل را دشوار می‌کند.
• ضعف زونول‌ها: در موارد ضربه، سندرم پوسته‌ریزی، نزدیک‌بینی شدید، سابقه ویترکتومی.
• سابقه IMS در چشم مقابل: خطر عود بالا است⁸⁾.
• مصرف توپیرامات: در چشم‌های نانوفتالمیک، مواردی از القای انحراف زلالیه گزارش شده است¹³⁾.

عوامل مرتبط با دستکاری حین جراحی

• تنظیم فشار پرفیوژن بالا
• نشت BSS از محل برش و فروپاشی مکرر اتاق قدامی
• باقی‌ماندن بیش از حد مواد ویسکوالاستیک
• هیدرودیسکسیون از پورت جانبی (OVD به خارج از چشم فرار نمی‌کند و فشار داخل کپسول افزایش می‌یابد)
• در مواردی که جداشدگی زجاجیه قدامی رخ داده است، IMS بیشتر اتفاق می‌افتد

بروز در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید

به طور سنتی IMS عارضه‌ای در چشم‌های با محور کوتاه در نظر گرفته می‌شد، اما در سال ۲۰۲۵ اولین گزارش از بروز آن در حین کاشت ICL در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید (محور بلند) منتشر شد¹⁴⁾. نشان داده شد که در محور بلند نیز ممکن است رخ دهد و از نظر مکانیکی، جابجایی نامناسب مایع پرفیوژن به عنوان عامل مشترک تأیید شد.

Q در کدام بیماران باید خطر سندرم نفوذ مایع پرفیوژن قبل از جراحی ارزیابی شود؟

A

در مواردی که طول محوری چشم کمتر از 22 میلی‌متر (به‌ویژه کمتر از 21 میلی‌متر)، عمق اتاق قدامی قبل از جراحی کمتر از 2.5 میلی‌متر، دوربینی بیش از 6+ دیوپتر، گلوکوم زاویه بسته اولیه، نانوفتالموس، یا سابقه این عارضه در چشم مقابل وجود دارد، ارزیابی خطر قبل از جراحی انجام شود و برای اقدامات حین جراحی آمادگی داشته باشید. سندرم لایه‌برداری (exfoliation syndrome) به دلیل همراهی با ضعف آشکار رباط‌های زینوله در حین جراحی، خطر بروز این عارضه را افزایش می‌دهد و باید به‌طور جداگانه ارزیابی شود^2,4,8).

4. تشخیص و افتراق

الگوریتم تشخیص حین جراحی

IMS باید بلافاصله بر اساس یافته‌های حین عمل و تشخیص افتراقی ارزیابی شود^2,3).

1. مرحله اول: تشخیص ناپدید شدن ناگهانی اتاق قدامی و افزایش فشار چشم در حین آسپیراسیون هسته و کورتکس.
2. مرحله دوم: توقف فوری پرفیوژن و قطع دستکاری.
3. مرحله سوم: خارج کردن ماده ویسکوالاستیک از محل برش یا تلاش برای تزریق به اتاق قدامی و مشاهده واکنش. اگر OVD اتاق قدامی را عمیق‌تر کند، این یک اتاق قدامی کم عمق مکانیکی گذرا است و احتمال IMS کم است.
4. مرحله چهارم: معاینه فوندوس انجام شود و خونریزی فوق‌کوروئید، ترشح حاد کوروئید و جداشدگی کوروئید رد شود.
5. مرحله پنجم: در صورت رد شدن این موارد، تشخیص IMS حین عمل داده می‌شود.

تشخیص‌های افتراقی اصلی

خونریزی فوق‌کوروئید

یافته‌ها: ناپدید شدن ناگهانی اتاق قدامی، درد شدید چشم (جراحی بیدار)، برآمدگی گنبدی شکل فوندوس، رفلکس قرمز تیره

فوریت: بسیار شدید. نیاز به توقف جراحی و هموستاز فوری

تشخیص: قابل تأیید با معاینه فوندوس³⁾

ترشح حاد کوروئید

یافته‌ها: برآمدگی کپسول خلفی، مشکل در آسپیراسیون کورتکس، جداشدگی مشیمیه

مکانیسم: تجمع در فضای فوق‌مشیمیه‌ای به دلیل افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه

سیر: سروزی است نه خونریزی. جراحی متوقف می‌شود تا زمان رفع جداشدگی مشیمیه ³⁾

خونریزی رتروبولبار و عوارض بی‌حسی رتروبولبار

یافته‌ها: بیرون‌زدگی چشم، افزایش فشار اتاق خلفی، یافته‌های مشابه فشار پلک‌بازکن

تشخیص افتراقی: با شل کردن پلک‌بازکن یا رفع فشار بهبود می‌یابد که با IMS متفاوت است

اتاق قدامی کم‌عمق مکانیکی ساده

یافته‌ها: عدم تعادل بین جریان ورودی و خروجی، نشت از محل برش

تشخیص افتراقی: با تغییر تنظیمات یا بخیه موقت زخم بهبود می‌یابد. با عمیق‌تر شدن اتاق قدامی با OVD از IMS متمایز می‌شود.

تشخیص نوع مزمن و پس از عمل

تشخیص IMS و گلوکوم بدخیم پس از عمل نیازمند موارد زیر است^10,11).

• هم‌زمانی اتاق قدامی کم عمق و افزایش فشار داخل چشم
• عدم وجود یافته‌های بلوک مردمکی با وجود انجام ایریدکتومی محیطی (LPI)
• رد خونریزی فوق‌مشیمیه‌ای، تومور و یووئیت
• تأیید چرخش قدامی جسم مژگانی و جابجایی قدامی عدسی یا IOL با UBM¹⁵⁾
• کمی‌سازی شیفت نزدیک‌بینی در معاینه انکساری

از زمان گزارش Tello و همکاران، UBM به عنوان اولین روش تصویربرداری انتخابی در تشخیص گلوکوم بدخیم در چشم‌های دارای لنز مصنوعی در نظر گرفته شده است ¹⁵⁾.

Q روش تشخیص فوری بین IMS و خونریزی فوق‌مشیمیه‌ای در حین جراحی چیست؟

A

هر دو با از بین رفتن اتاق قدامی و افزایش فشار داخل چشم همراه هستند، اما در خونریزی فوق‌مشیمیه‌ای، درد شدید چشم (تحت بی‌حسی موضعی)، رفلکس قرمز تیره فوندوس، و برآمدگی گنبدی شکل مشیمیه مشاهده می‌شود. با مشاهده فوندوس با حداکثر بزرگنمایی افتالموسکوپ غیرمستقیم یا میکروسکوپ جراحی و بررسی وجود یا عدم وجود یافته‌های مشیمیه، تشخیص افتراقی انجام می‌شود. در صورت امکان انجام سونوگرافی B-mode بلافاصله، تشخیص قطعی امکان‌پذیر است ^2,3).

5. روش‌های استاندارد درمان

رویکرد گام‌به‌گام در حین عمل

پس از تشخیص IMS، اقدامات گام‌به‌گام زیر انجام می‌شود^2,3,4).

گام ۱: اقدامات محافظه‌کارانه

1. قطع فوری پرفیوژن
2. بخیه موقت زخم و پورت جانبی (برای به حداقل رساندن نشت)
3. حذف OVD از زخم (در صورت باقی‌ماندن)
4. انفوزیون داروی هیپراسمولار: مانیتول ۲۰٪ به میزان ۱.۰ تا ۱.۵ گرم/کیلوگرم در ۳۰ تا ۶۰ دقیقه
5. مهارکننده کربنیک آنهیدراز: استازولامید ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم خوراکی یا وریدی
6. چکاندن قطره‌های میدریاتیک و سیکلوپلژیک (آتروپین ۱%)
7. حدود یک ساعت انتظار

گزارش شده است که درمان محافظه‌کارانه در بسیاری از موارد مشکل را برطرف می‌کند. در مطالعه Korean 2021، هر سه مورد با تزریق داخل وریدی مانیتول و استازولامید در همان روز قادر به کاشت IOL شدند¹²⁾.

مرحله ۲: کاهش فشار مکانیکی

اگر با اقدامات محافظه‌کارانه اتاق قدامی بازسازی نشود، موارد زیر را در نظر بگیرید⁴⁾.

• آسپیراسیون زجاجیه از طریق pars plana: یک سوزن 23G از طریق pars plana در فاصله 3.5 میلی‌متری پشت لیمبوس قرنیه وارد حفره زجاجیه کنید و 0.2 تا 0.5 میلی‌لیتر مایع را با سرنگ 3 سی‌سی آسپیره کنید. این کار فشار زجاجیه را فوراً کاهش داده و اتاق قدامی را عمیق‌تر می‌کند⁴⁾.

مرحله 3: ویترکتومی قدامی

اگر با کاهش فشار مکانیکی بهبود نیابد یا عود کند^5,6).

• ویترکتومی قدامی از طریق اتاق قدامی: برداشتن زجاجیه قدامی از سمت اتاق قدامی با استفاده از تروکار 25G یا 27G
• ویترکتومی قدامی از طریق پارس پلانا: رویکرد از طریق پارس پلانا با استفاده از تروکار
• برداشتن همزمان غشای زجاجیه قدامی، رباط زینوله و عنبیه محیطی (zonulo-hyaloido-vitrectomy; ZHV)

Bitrian و Caprioli ترکیب PPV+ZHV+iridectomy را توصیه می‌کنند. این روش از نظر ایجاد ارتباط دائمی بین اتاق قدامی و خلفی رادیکال است⁶⁾.

مدیریت پس از عمل

در مواردی که IMS در حین جراحی رخ داده است، مدیریت زیر پس از عمل نیز ضروری است.

• ارزیابی یافته‌های لامپ اسلیت، فشار داخل چشم، عمق اتاق قدامی و یافته‌های فوندوس در روزهای اول و دوم پس از عمل
• ادامه قطره آتروپین ۱٪ (به مدت ۱ تا ۲ هفته)
• ادامه مصرف داروهای مهارکننده تولید زلالیه
• هشدار نسبت به مزمن شدن (افزایش مجدد فشار پس از چند روز تا چند هفته)

ویدنمن و همکاران گزارش کردند که گلوکوم بدخیم پس از جراحی آب مروارید در برخی موارد مزمن می‌شود و بر ضرورت پیگیری طولانی‌مدت تأکید کردند¹⁶⁾.

درمان گلوکوم بدخیم در چشم‌های دارای لنز مصنوعی

برای گلوکوم بدخیم که هفته‌ها تا سال‌ها پس از جراحی ایجاد می‌شود، درمان مرحله‌ای استاندارد است¹⁰⁾.

مرحله درمان	شرح
1. درمان دارویی	داروهای گشادکننده مردمک و فلج کننده تطابق (آتروپین)، مهارکننده‌های تولید زلالیه، و داروهای اسمزی بالا. داروهای منقبض کننده مردمک منع مصرف دارند.
2. درمان با لیزر	ایریدوزونولوهیالوئیدوتومی با Nd:YAG. ایجاد ارتباط بین اتاق قدامی و خلفی با نفوذ به کپسول خلفی و غشای زجاجیه قدامی
3. بازسازی AC و عقب راندن IOL	بازسازی اتاق قدامی با OVD و عقب راندن IOL به سمت خلف
۴. ویترکتومی	PPV+ZHV+iridectomy. آخرین راه‌حل اما با رادیکال بودن بالا 6)
۵. فوتوکواگولاسیون سیلیری	Diode cyclophotocoagulation. اصلاح سطح سیلیری-هیالوئید 17)

در بررسی ۱۸ مورد (۲۰ چشم) توسط Varma و همکاران، ۲ چشم با دارو به تنهایی، ۷ چشم با لیزر، ۶ چشم با بازسازی اتاق قدامی و عقب راندن IOL، و ۵ چشم نیاز به ویترکتومی داشتند ¹⁰⁾. همچنین در تحلیل Dave و همکاران گزارش شده است که در بسیاری از موارد درمان دارویی به تنهایی کافی نیست ¹⁸⁾.

Q اگر IMS در حین جراحی رخ دهد، آیا باید جراحی متوقف شود یا ادامه یابد؟

A

تصمیم‌گیری بر اساس پاسخ مرحله‌ای است. اگر با درمان محافظه‌کارانه شامل انفوزیون مانیتول و استازولامید، اتاق قدامی بازسازی شود، جراحی با احتیاط ادامه یافته و تا کاشت IOL تکمیل می‌شود. هر ۳ مورد در مطالعه Korean 2021 در همان روز تکمیل شدند ¹²⁾. از سوی دیگر، اگر با درمان محافظه‌کارانه بهبود حاصل نشود، جراحی متوقف شده و در روز دیگر جراحی مجدد یا جراحی ترکیبی با PPV+ZHV برنامه‌ریزی می‌شود ²⁾. در صورت مشاهده جداشدگی کوروئید یا خونریزی سوپرا کوروئید در فوندوس، جراحی بلافاصله متوقف می‌شود ³⁾.

۶. پاتوفیزیولوژی

مسیر غیرطبیعی مایع پرفیوژن

در جراحی طبیعی آب مروارید، مایع پرفیوژن از اتاق قدامی از طریق برش اصلی و پورت جانبی به خارج از چشم تخلیه می‌شود. در سندرم اتاق قدامی کم عمق حین جراحی (IMS)، بخشی از مایع پرفیوژن از مسیرهای زیر به سمت عقب نفوذ می‌کند^2,5).

1. مسیر ورود: شکاف بین الیاف زونولار
2. محل ذخیره موقت: فضای برگر (Berger) که در پشت عدسی و توسط رباط ویگر (hyaloideocapsular ligament) احاطه شده است
3. محل نهایی: عبور از غشای زجاجیه قدامی از طریق ناپیوستگی در محل اتصال رباط وایگر و تجمع در حفره زجاجیه یا اطراف ژل زجاجیه

در مطالعه OCT حین عمل (iOCT) توسط Grzybowski 2020، تجمع مایع و مواد ریز (قطعات عدسی، تریامسینولون) در فضای برگر در پایان جراحی آب مروارید در چندین مورد تأیید شد و مکانیسم پاتوفیزیولوژیک IMS به صورت تصویری اثبات گردید⁵⁾.

تشکیل بلوک مژگانی

تجمع مایع در حفره زجاجیه منجر به ایجاد چرخه معیوب زیر می‌شود²⁾.

1. افزایش فشار داخل زجاجیه → حرکت قدامی غشای زجاجیه قدامی
2. جابجایی قدامی عدسی، IOL و عنبیه → از بین رفتن اتاق قدامی
3. انسداد زاویه → اختلال در خروج زلالیه
4. مایع پرفیوژن نمی‌تواند به اتاق قدامی بازگردد و دوباره از فضای زونول‌های Zinn به سمت عقب می‌رود → چرخه معیوب

این همان پاتولوژی اصلی است که ciliary block / cilio-lenticular block نامیده می‌شود. غشای زجاجیه قدامی به عنوان یک مانع فیزیکی عمل کرده و حرکت طبیعی زلالیه از اتاق خلفی به اتاق قدامی را مختل می‌کند ²⁾.

آسیب‌پذیری آناتومیک در چشم‌های با محور کوتاه

Grzybowski و Kanclerz کاهش کارایی حرکت مایع پرفیوژن در چشم‌های با محور کوتاه را به شرح زیر توضیح می‌دهند ²⁾.

• در چشم‌های طبیعی، انتشار زلالیه و مایع پرفیوژن در داخل ژل زجاجیه در ناحیه دونات‌شکل (ناحیه انتشار) بین لبه جسم مژگانی و سطح چسبندگی مرکزی عدسی و زجاجیه انجام می‌شود.
• در چشم‌های با محور کوتاه، این ناحیه حدود نصف چشم طبیعی است.
• مسیر بازگشت مایع پرفیوژن به داخل زجاجیه باریک است و مستعد تجمع است.
• در نتیجه، افزایش فشار و ناپدید شدن اتاق قدامی به سرعت پیشرفت می‌کند.

مکانیسم فشرده شدن ژل زجاجیه

هنگامی که مایع وارد زجاجیه می‌شود، خود ژل زجاجیه فشرده می‌شود²⁾.

• زجاجیه ساختاری ژل نیمه‌جامد دارد و با ورود مایع حجم آن کاهش می‌یابد
• زجاجیه فشرده شده رسانایی مایع را کاهش می‌دهد و مسیر بازگشت بیشتر محدود می‌شود
• چرخه معیوب فشردگی و تجمع مایع پیشرفت می‌کند

این پدیده فشردگی ژل، ماهیت سیر سریع IMS است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

به بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر مربوط به یافته‌های در مرحله تحقیق یا روش‌های جراحی خاص است. ممکن است با روش استاندارد جراحی آب مروارید متفاوت باشد و اقدام مناسب بسته به نظر جراح چشم و وضعیت فردی چشم متفاوت است. اگرچه این عارضه جدی است، فراوانی وقوع آن در جراحی مدرن آب مروارید حدود ۱ تا ۲٪ محدود است و با اقدام مناسب، در بسیاری از موارد پیش‌آگهی بینایی خوبی حاصل می‌شود. لطفاً قبل از جراحی در مورد خطرات و سؤالات خود با پزشک معالج مشورت کنید.

ویترکتومی قدامی پیشگیرانه

تامپسون و همکاران، اثربخشی ویترکتومی قدامی پیشگیرانه (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV) همزمان با جراحی آب مروارید را در چشم‌های پرخطر مانند گلوکوم زاویه بسته مزمن، محور کوتاه چشم، نانوفتالموس، عنبیه مسطح و سابقه IMS در چشم مقابل بررسی کردند ⁸⁾. با ترکیب کپسولوتومی خلفی و ویترکتومی قدامی از طریق اتاق قدامی، در مجموعه موارد، بروز IMS پس از جراحی صفر بود ⁸⁾.

روش هیدرودیسکشن با پرفیوژن

اخیراً، روش هیدرودیسکشن با کمک پرفیوژن از سوراخ‌های شستشوی اسلیو نوک اولتراسوند (phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection) گزارش شده است. این روش با حفظ حجم ثابت اتاق قدامی در چشم بسته، خطر فروپاشی اتاق قدامی، افزایش ناگهانی فشار چشم و IMS را کاهش می‌دهد. این روش برای موارد دشوار مانند ضعف زونول‌ها، اتاق قدامی کم عمق، IFIS، میکروفتالموس و موارد با ضعف قطب خلفی نیز قابل استفاده است.

کاربرد OCT حین عمل (iOCT)

مطالعه Grzybowski 2020 نشان داد که iOCT می‌تواند تجمع مایع در فضای Berger را مستقیماً مشاهده کند ⁵⁾. در آینده، با گسترش میکروسکوپ‌های جراحی مجهز به iOCT، تشخیص زودهنگام و پایش حین عمل IMS ممکن خواهد شد.

سندرم هدایت نادرست مایع به عنوان یک مفهوم یکپارچه

Grzybowski و همکاران در سال 2018، سندرم انحراف مایع حاد (حین و بلافاصله پس از جراحی) و سندرم انحراف مایع مزمن (چند هفته تا چند سال پس از جراحی) را به عنوان یک مفهوم واحد بر اساس پاتوفیزیولوژی مطرح کردند²⁾. این دو تنها از نظر بازه زمانی متفاوت هستند و اساساً مکانیسم مشترکی از انحراف خلفی زلالیه و مایع پرفیوژن به دلیل بلوک مژگانی دارند. این مفهوم چارچوبی برای درک پیوسته IMS و گلوکوم بدخیم فراهم کرد.

گزارش بروز در چشم‌های مبتلا به نزدیک‌بینی شدید

به طور سنتی، IMS به عنوان عارضه چشم‌های با محور کوتاه در نظر گرفته می‌شد، اما در سال ۲۰۲۵ در مجله BMC Ophthalmology اولین مورد بروز در حین کاشت ICL در چشم‌های با محور بلند (نزدیک‌بینی شدید) گزارش شد ¹⁴⁾. این نشان می‌دهد که پاتوفیزیولوژی به طول محور چشم بستگی ندارد، بلکه به شرایط کلی حرکت نامناسب مایع پرفیوژن مربوط است. تحقیقات آینده برای شناسایی عوامل خطر در چشم‌های با محور بلند ضروری است.

تحولات جدید در درمان

در مطالعه‌ای که نتایج درمان‌های مختلف برای aqueous misdirection مزمن در چشم‌های شبه‌عدسی را بررسی کرد، گزارش شد که PPV+ZHV+iridectomy بالاترین اثر مهار عود را نشان می‌دهد ¹⁹⁾.

---

8. منابع

1. Mackool RJ, Sirota M. Infusion misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):671-672. PMID: 8229734.

2. Grzybowski A, Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(1):135-154. PMID: 29110086. DOI: 10.1007/s00417-017-3837-0.

3. Mackool RJ. Infusion misdirection syndrome: preventive and management strategies. J Cataract Refract Surg. 2020;46(11):1579. PMID: 32925643. DOI: 10.1097/j.jcrs.0000000000000384.

4. Lau OCF, Montfort JM, Sim BWC, Lim CHL, Chen TSC, Ruan CW, Agar A, Francis IC. Acute intraoperative rock-hard eye syndrome and its management. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):799-804. PMID: 24684967. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.10.038.

5. Grzybowski A, Kanclerz P. Optical coherence tomography confirms the pathomechanism of acute fluid misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 2020;46(2):329. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000059. PMID:32126058.

6. Bitrian E, Caprioli J. Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):82-87. PMID: 20609709. DOI: 10.1016/j.ajo.2010.02.009.

7. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE. Vitrectomy for ciliary block (malignant) glaucoma. Ophthalmology. 1995;102(9):1308-1311. doi:10.1016/S0161-6420(95)30870-6.

8. Thompson AC, Challa P. Prophylactic anterior vitrectomy during cataract surgery in eyes at increased risk for aqueous misdirection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;11:74-77. PMID: 30148233. DOI: 10.1016/j.ajoc.2018.08.002.

9. Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14(12):e242777. DOI: 10.1136/bcr-2021-242777.

10. Varma DK, Belovay GW, Tam DY, Ahmed II. Malignant glaucoma after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(11):1843-1849. PMID: 25248296. DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.02.045.

11. Tsai JC, Khaw PT, Hitchings RA. Management of pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(5):820-821. doi:10.1016/S0161-6420(02)01025-4.

12. Park HK, Lee JS, Kim SS. Three Cases of Intraoperative Acute Fluid Misdirection Syndrome during Cataract Surgery. J Korean Ophthalmol Soc. 2021;62(8):1145-1150.

13. Lee MJ, Yang JW. Topiramate-induced aqueous misdirection in a nanophthalmic eye. Indian J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10120882.

14. Acute fluid misdirection syndrome in intraocular collamer lens implantation: a case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2025. DOI: 10.1186/s12886-025-04298-z.

15. Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 1993;100(9):1330-1334. doi:10.1016/S0161-6420(93)31479-X.

16. Wiedenmann C, Boneva S, Anton A, Reinhard T, Lübke J. Chronification of malignant glaucoma after cataract surgery. Ophthalmologe. 2021;118(2):175-179. PMID: 32239267. DOI: 10.1007/s00347-020-01088-4.

17. Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Treatment of malignant glaucoma with contact transscleral cyclophotocoagulation. Arch Ophthalmol. 1999;117(5):688-690. DOI: 10.1001/archopht.117.5.688.

18. Dave P, Senthil S, Rao HL, Garudadri CS. Treatment outcomes in malignant glaucoma. Ophthalmology. 2013;120(5):984-990. PMID: 23375590. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.10.024.

19. Lincke JB, Häner N, Schawkat M, et al. Treatment of pseudophakic aqueous misdirection syndrome. Sci Rep. 2025;15:1415. DOI: 10.1038/s41598-024-83659-y.