กลุ่มอาการน้ำชะล้างไหลผิดทาง (Irrigation Misdirection Syndrome)

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในพริบตา

กลุ่มอาการน้ำไหลเข้าไปผิดทาง (IMS) เป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งน้ำล้าง (BSS) สะสมผ่านช่องว่างของเอ็นยึดเลนส์ไปยังช่องหลังตาและโพรงวุ้นตา ทำให้ช่องหน้าตาหายไปอย่างฉับพลันและความดันลูกตาสูงขึ้น ^1,2).
คำพ้องความหมาย ได้แก่ infusion misdirection syndrome, aqueous misdirection และ acute fluid misdirection syndrome (FMS) ส่วนชนิดเรื้อรังต่อเนื่องกับต้อหินร้ายแรง ^2,3).
อุบัติการณ์ประมาณ 1-1.5% ของการผ่าตัดต้อกระจก มักเกิดในหญิงสูงอายุ ตาสั้น และตายาว ⁴⁾.
กลไกคือการเคลื่อนของน้ำล้างผ่านจุดที่เอ็น Wieger เกาะไม่ต่อเนื่องไปยังช่อง Berger และโพรงวุ้นตา ร่วมกับการอุดกั้นของซิลิอารีทุติยภูมิ ^2,5).
การจัดการเบื้องต้นคือหยุดการให้น้ำทันที เอาสารหนืดออกจากแผล และตรวจอวัยวะภายในตาเพื่อแยกเลือดออกเหนือคอรอยด์และจอตาลอก ³⁾.
ในกรณีที่ไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง จำเป็นต้องดูดด้วยเข็ม 23G ผ่าน pars plana, ตัดวุ้นตาส่วนหน้า, ตัดเยื่อไฮยาลอยด์ส่วนหน้าด้วยเลเซอร์ Nd:YAG และสุดท้ายคือ zonulo-hyaloido-vitrectomy ^5,7).
เป็นมาตรการป้องกันสำหรับดวงตาที่มีความเสี่ยงสูง แนะนำให้ใช้วิธีการชลประทานด้วยน้ำ การตั้งค่าความดัน perfusion ต่ำ การตัดวุ้นตาส่วนหน้าป้องกัน และการสังเกตดวงตาตรงข้าม ⁸⁾.

1. กลุ่มอาการน้ำชลประทานผิดทาง

คำจำกัดความ

กลุ่มอาการน้ำชลประทานผิดทาง (irrigation misdirection syndrome; IMS) เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งน้ำชลประทาน (balanced salt solution; BSS) เบี่ยงเบนจากเส้นทางการระบายปกติจากช่องหน้าม่านตาไปยังโพรงวุ้นตาด้านหลัง ทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้นขึ้นอย่างรวดเร็วและความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ^1,2).

กลุ่มอาการนี้ถูกรายงานครั้งแรกโดย Mackool ในปี 1993 ¹⁾ มีคำพ้องความหมายหลายคำ และใช้คำเรียกที่แตกต่างกันในเอกสาร.

ชื่อเรียก	ผู้เสนอ/แหล่งที่มา	ลักษณะเฉพาะ
กลุ่มอาการน้ำชะล้างไหลผิดทาง	Mackool 1993¹⁾	เน้นภาวะเฉียบพลันระหว่างผ่าตัด
กลุ่มอาการน้ำชะล้างไหลผิดทาง (IMS)	ใช้กันอย่างแพร่หลายในเอกสารภายในประเทศ	เน้นการเบี่ยงเบนเส้นทางของน้ำชะล้าง
กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงตาไหลผิดทาง	ชื่อเรียกดั้งเดิม	การไหลผิดทางไปด้านหลังทั้งของน้ำเลี้ยงตาและน้ำล้าง
กลุ่มอาการน้ำไหลผิดทางเฉียบพลัน (FMS)	Grzybowski 2018²⁾	ศัพท์ทางพยาธิวิทยาที่เป็นหนึ่งเดียว
กลุ่มอาการตากระด้างเฉียบพลันระหว่างผ่าตัด	Lau 2014⁴⁾	เน้นการแข็งตัวของลูกตา
ต้อหินชนิดร้าย	von Graefe 1869	ชนิดเรื้อรังและชนิดหลังผ่าตัด

ประวัติ

แนวคิดเรื่องต้อหินชนิดร้ายแรงได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย von Graefe ในปี 1869 ⁹⁾ สำหรับชนิดเฉียบพลันที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก Mackool ในปี 1993 ได้ตั้งชื่อว่า “infusion misdirection syndrome” และให้คำจำกัดความว่าเป็นการเคลื่อนที่ผิดปกติของน้ำยาล้างระหว่างการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ¹⁾.

ต่อมา Grzybowski และคณะในปี 2018 ได้เสนอแนวคิดแบบรวมตามพยาธิสรีรวิทยาเป็น acute and chronic fluid misdirection syndrome ²⁾ ในปี 2020 การเคลื่อนที่ของน้ำยาล้างไปยังช่อง Berger ถูกสังเกตโดยตรงด้วย OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT) ซึ่งยืนยันกลไกทางพยาธิวิทยา ⁵⁾.

ระบาดวิทยา

ความถี่ของการเกิดตามรายงานของ Lau 2014 คือ 6 ใน 413 ตา (1.45%) ⁴⁾.
ในชุดผู้ป่วยของ Varma 2014 ทั้ง 18 ราย (20 ตา) เป็นเพศหญิง อายุเฉลี่ย 44–86 ปี ความยาวแกนตาเฉลี่ย 21.30±1.40 มม. และความลึกช่องหน้าม่านตาก่อนผ่าตัดไม่ทราบ ¹⁰⁾.
พบบ่อยในผู้หญิงสูงอายุ ตาสายตายาว และตาที่มีมุมแคบ ^4,10).
นอกจากนี้ยังมีชนิดเรื้อรังที่เกิดขึ้นหลายสัปดาห์ถึงหลายปีหลังการผ่าตัด และการเปลี่ยนแปลงไปสู่สายตาสั้น (myopic surprise) อาจเป็นอาการเริ่มแรกเพียงอย่างเดียว ¹¹⁾.

Q กลุ่มอาการน้ำชะล้างไหลผิดทางและต้อหินชนิดร้ายแรงเป็นโรคเดียวกันหรือไม่?

ทั้งสองถูกเข้าใจว่าเป็นภาวะที่ต่อเนื่องกัน กลุ่มอาการน้ำชะล้างไหลผิดทางเป็นภาวะเฉียบพลันระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก โดยน้ำชะล้างเป็นปัจจัยกระตุ้นโดยตรง ต้อหินชนิดร้ายแรงเป็นภาวะเรื้อรังที่เกิดขึ้นหลายสัปดาห์ถึงหลายปีหลังการผ่าตัด โดยน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเองไหลผิดทางไปทางด้านหลัง กลไกแล้วทั้งสองเป็นการอุดกั้นของซิลิอารีบอดีผ่านเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้า และ Grzybowski และคณะได้เสนอแนวคิดที่รวมทั้งสองเป็นกลุ่มอาการน้ำไหลผิดทางชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง ²⁾.

2. อาการหลักและสิ่งที่พบระหว่างผ่าตัด

สิ่งที่พบโดยทั่วไประหว่างผ่าตัด

IMS เกิดขึ้นอย่างกะทันหันระหว่างการผ่าตัด ลักษณะที่เด่นชัดที่สุดคือการหายไปของช่องหน้าม่านตาอย่างรวดเร็วและลูกตาที่แข็งตัว ^2,4).

การหายไปของช่องหน้าม่านตา

ลักษณะ: แคปซูลหลังยกตัวขึ้นมาด้านหน้าอย่างรวดเร็ว ทำให้การดูดคอร์เทกซ์หรือการจัดการชิ้นส่วนนิวเคลียสทำได้ยาก

ลักษณะพิเศษ: ช่องหน้าม่านตาไม่ลึกขึ้นแม้จะฉีดสารหนืด (OVD) แล้ว OVD ที่ฉีดจะถูกดันกลับไปทางช่องหลัง ³⁾.

ลูกตาแข็ง (rock-hard eye)

ลักษณะ: เมื่อคลำลูกตา จะรู้สึกแข็งเหมือนอิฐ

ความดันลูกตา: เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน Lau และคณะ เน้นย้ำว่าความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วระหว่างการผ่าตัดเป็นลักษณะที่ช่วยในการวินิจฉัย ⁴⁾

การเคลื่อนและยื่นของม่านตาไปข้างหน้า

ลักษณะ: ม่านตาโป่งไปข้างหน้าและยื่นออกจากแผลซ้ำๆ

การวินิจฉัยแยกโรค: ความดันในช่องลูกตาส่วนหลังที่เพิ่มขึ้นอย่างง่าย (เลือดออกหลังลูกตา, การกดของเปิดเปลือกตา) ก็อาจทำให้เกิดลักษณะคล้ายกันได้ จึงต้องค้นหาสาเหตุ ²⁾

บริเวณผ่าตัดไม่ดี

ลักษณะ: การมองเห็นลดลงเนื่องจากกระจกตาบิดเบี้ยวและบวมน้ำ และการยุบตัวของช่องหน้าม่านตาและการกลับมาเติมเลือดซ้ำๆ

การดำเนินโรค: การดำเนินการต่อเพิ่มความเสี่ยงต่อการแตกของแคปซูลหลัง ตกของนิวเคลียส และเลือดออกในคอรอยด์ ³⁾.

ลักษณะที่พบในชนิดหลังผ่าตัด

ชนิดเรื้อรังและชนิดหลังผ่าตัดมีลักษณะดังต่อไปนี้ ^10,11).

ช่องหน้าม่านตาตื้น (ACD < 2.5 มม.)
ความดันลูกตาสูงระดับปานกลางถึงรุนแรง (มัก 20–40 มม.ปรอท)
การเลื่อนไปทางสายตาสั้น (myopic surprise): การเปลี่ยนแปลงค่าสายตาจากการเลื่อนของเลนส์แก้วตา/IOL ไปข้างหน้า
มุมปิด (ไม่มี pupillary block)
ไม่มีสัญญาณของเลือดออกเหนือคอรอยด์หรือจอประสาทตาลอก

ในรายงานผู้ป่วยรายหนึ่ง IMS ได้รับการวินิจฉัยหลายปีต่อมาโดยใช้การเลื่อนสายตาสั้นเป็นเบาะแสเดียว แม้จะมีช่องหน้าม่านตาค่อนข้างลึก ¹¹⁾.

Q สิ่งที่ควรสงสัย IMS ระหว่างผ่าตัดคืออะไร?

ระหว่างการจัดการนิวเคลียสหรือการดูดคอร์เทกซ์ หากช่องหน้าม่านตาที่เคยคงที่เกิดตื้นขึ้นอย่างกะทันหันและไม่ลึกขึ้นเมื่อฉีด OVD ให้สงสัย IMS อย่างมาก ในเวลาเดียวกัน ความดันลูกตาสูงขึ้น ลูกตาสัมผัสแข็ง และม่านตาเคลื่อนไปข้างหน้า อย่างไรก็ตาม เลือดออกเหนือคอรอยด์และน้ำรั่วใต้คอรอยด์เฉียบพลันก็อาจทำให้เกิดอาการคล้ายกันได้ ดังนั้นต้องตรวจอวัยวะภายในตาทันทีเพื่อแยกความแตกต่าง ³⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงทางกายวิภาค

IMS พบได้บ่อยในดวงตาที่มีลักษณะทางแกนและกายวิภาคเฉพาะ ^2,4,10).

ปัจจัยเสี่ยง	กลไก/ความสัมพันธ์
แกนสั้น (<22 มม. โดยเฉพาะ <21 มม.)	ปริมาตรช่องว่างของเหลวมีขนาดเล็ก ทำให้ความดันเพิ่มขึ้นแม้มีการรั่วไหลเพียงเล็กน้อย
สายตายาว (+6D ขึ้นไป)	สัมพันธ์กับแกนลูกตาสั้น
นาโนพธาลมอส (Nanophthalmos)	ความเสี่ยงสามประการ: ตาขาวหนา + คอรอยด์คั่งเลือด + แกนลูกตาสั้น⁸⁾
ช่องหน้าม่านตาตื้น (ACD < 2.5 มม.)	พื้นที่ช่องหน้าม่านตาจำกัด
มุมปิด / ต้อหินมุมปิด	มีความผิดปกติของโครงสร้างช่องหน้าม่านตา
ม่านตาแบบราบสูง	ความผิดปกติของตำแหน่งซิลิอารีบอดีและเลนส์ตา
ผู้หญิงสูงอายุ	ความเอนเอียงทางสถิติ^4,10)

ปัจจัยเสี่ยงที่ได้มา

กลุ่มอาการเทียมเทียม (Pseudoexfoliation syndrome; PXF): เกี่ยวข้องกับความอ่อนแอของเส้นใยซินน์ (Zonules) และเป็นพื้นฐานของ IMS ในรายงานบางฉบับพบว่าหลายกรณีมี PXF เป็นพื้นหลัง ¹²⁾.
กลุ่มอาการม่านตาตกต่ำระหว่างผ่าตัด (IFIS): ในผู้ใช้ยาต้าน α1 ร่วมกับม่านตายื่นและม่านตาหดตัวทำให้การผ่าตัดยากขึ้น
ความอ่อนแอของเส้นใยซินน์: จากการบาดเจ็บ, กลุ่มอาการเทียมเทียม, สายตาสั้นมาก, หรือประวัติการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
ประวัติ IMS ในตาข้างตรงข้าม: มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดซ้ำ ⁸⁾.
ผู้ใช้ยาโทพิราเมต: มีรายงานว่ากระตุ้นให้เกิด aqueous misdirection ในตาเล็ก (nanophthalmic eye) ¹³⁾.

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด

การตั้งค่าความดันน้ำเลี้ยงสูง
การรั่วของ BSS จากแผลผ่าตัดและการยุบตัวของช่องหน้าม่านตาซ้ำ
สารหนืดหยุ่นตกค้างมากเกินไป
การฉีดน้ำแยกเลนส์จากช่องเปิดด้านข้าง (ความดันในถุงเลนส์เพิ่มขึ้นโดย OVD ไม่รั่วออก)
ในกรณีที่มีการหลุดลอกของน้ำวุ้นตาส่วนหน้า IMS จะเกิดได้ง่ายขึ้น

การเกิดในตาสายตาสั้นระดับสูง

เดิมที IMS ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนของตาที่มีความยาวแกนสั้น แต่ในปี 2025 มีรายงานการเกิดครั้งแรกระหว่างการใส่ ICL ในตาสายตาสั้นระดับสูง (แกนยาว) ¹⁴⁾ แสดงให้เห็นว่าสามารถเกิดขึ้นได้ในแกนยาวเช่นกัน และในเชิงกลไก การเคลื่อนที่ที่ไม่เหมาะสมของน้ำยาล้างได้รับการยืนยันว่าเป็นปัจจัยร่วม

Q ผู้ป่วยประเภทใดที่ควรประเมินความเสี่ยงของกลุ่มอาการน้ำยาล้างเคลื่อนผิดตำแหน่งก่อนผ่าตัด?

ในกรณีที่มีความยาวแกนตา <22 มม. (โดยเฉพาะ <21 มม.), ความลึกช่องหน้าม่านตาก่อนผ่าตัด <2.5 มม., สายตายาว +6D ขึ้นไป, ต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ, ตาเล็ก (nanophthalmos), หรือประวัติในตาข้างตรงข้าม ควรทำการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดและเตรียมพร้อมสำหรับการจัดการระหว่างผ่าตัด กลุ่มอาการผลัดเซลล์ (pseudoexfoliation) เพิ่มความเสี่ยงเนื่องจากความเปราะบางของโซนูลระหว่างผ่าตัด และควรประเมินแยกต่างหาก ^2,4,8)

4. การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

อัลกอริทึมการวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด

IMS ต้องได้รับการประเมินทันทีโดยอาศัยการตรวจพบระหว่างผ่าตัดและการวินิจฉัยแยกโรค ^2,3).

ขั้นตอนที่หนึ่ง: รับรู้ถึงการหายไปอย่างกะทันหันของช่องหน้าม่านตาและความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นระหว่างการดูดนิวเคลียสหรือคอร์เทกซ์
ขั้นตอนที่สอง: หยุดการให้สารน้ำทันทีและหยุดการผ่าตัด
ขั้นตอนที่สาม: พยายามนำสารหนืดหยุ่นออกจากแผลหรือฉีดเข้าไปในช่องหน้าม่านตา สังเกตการตอบสนอง หากช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นด้วย OVD แสดงว่าเป็นช่องหน้าม่านตาตื้นชั่วคราวจากกลไก และโอกาสเกิด IMS ต่ำ
ขั้นตอนที่สี่: ตรวจอวัยวะภายในตาเพื่อแยกภาวะเลือดออกเหนือคอรอยด์ การไหลออกของคอรอยด์เฉียบพลัน หรือการหลุดลอกของคอรอยด์
ขั้นตอนที่ห้า: หากสามารถแยกภาวะเหล่านี้ออกได้ ให้วินิจฉัย IMS ระหว่างผ่าตัด

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ

เลือดออกเหนือคอรอยด์

ลักษณะ: ห้องหน้าหายไปอย่างฉับพลัน ปวดตาอย่างรุนแรง (ผ่าตัดขณะรู้สึกตัว) จอประสาทตานูนเป็นรูปโดม สะท้อนสีแดงเข้ม

ระดับความเร่งด่วน: รุนแรงที่สุด ต้องหยุดผ่าตัดและห้ามเลือดทันที

การแยกโรค: ยืนยันได้โดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา³⁾

การรั่วของคอรอยด์เฉียบพลัน

อาการแสดง: ถุงเลนส์โป่งพองหลัง, การดูดเยื่อหุ้มเลนส์ลำบาก, จอประสาทตาชั้นคอรอยด์หลุดลอก

กลไก: การสะสมในช่องเหนือคอรอยด์เนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์เพิ่มขึ้น

ดำเนินโรค: เป็นน้ำใส ไม่ใช่เลือดออก หยุดผ่าตัดและรอจนกว่าจอประสาทตาหลุดลอกหายไป ³⁾

เลือดออกหลังลูกตาและภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาชาหลังลูกตา

อาการแสดง: ตาโปน, ความดันในช่องลูกตาส่วนหลังสูงขึ้น, ลักษณะคล้ายถูกกดด้วยเครื่องเปิดเปลือกตา

การแยกความแตกต่าง: แตกต่างจาก IMS ตรงที่อาการดีขึ้นเมื่อคลายเครื่องเปิดเปลือกตาหรือลดแรงกด

ช่องหน้าม่านตาตื้นเชิงกลอย่างง่าย

อาการ: ความไม่สมดุลระหว่างการให้สารน้ำและการดูด การรั่วของแผล

การแยกโรค: ดีขึ้นเมื่อปรับการตั้งค่าหรือเย็บแผล แตกต่างจาก IMS ตรงที่ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นเมื่อใช้ OVD

การวินิจฉัยชนิดเรื้อรังและชนิดหลังผ่าตัด

การวินิจฉัย IMS หลังผ่าตัดและต้อหินชนิดร้ายต้องมีสิ่งต่อไปนี้^10,11).

มีช่องหน้าม่านตาตื้นร่วมกับความดันลูกตาสูง
ไม่มีสัญญาณของการอุดตันของรูม่านตาแม้ว่าจะได้รับการผ่าตัดม่านตาส่วนปลาย (LPI) แล้วก็ตาม
การแยกภาวะเลือดออกใต้คอรอยด์ เนื้องอก และม่านตาอักเสบ
การยืนยันการหมุนของซิลิอารีบอดีไปข้างหน้าและการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมหรือเลนส์แก้วตาเทียมไปข้างหน้าด้วย UBM ¹⁵⁾
การวัดการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาเอียงไปทางสายตาสั้นด้วยการตรวจวัดค่าสายตา

นับตั้งแต่รายงานของ Tello และคณะ UBM ได้รับการยอมรับว่าเป็นการตรวจภาพทางเลือกแรกในการวินิจฉัยโรคต้อหินชนิดร้ายในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม ¹⁵⁾.

Q วิธีแยกความแตกต่างทันทีระหว่าง IMS และเลือดออกใต้คอรอยด์ระหว่างการผ่าตัดคืออะไร?

ทั้งสองภาวะมีลักษณะห้องหน้าสูญหายและความดันลูกตาสูงขึ้น แต่ในเลือดออกใต้คอรอยด์ (suprachoroidal hemorrhage) จะมีอาการปวดตาอย่างรุนแรง (ภายใต้ยาชาเฉพาะที่) การสะท้อนของจอประสาทตาสีแดงเข้ม และคอรอยด์โป่งเป็นรูปโดม การวินิจฉัยแยกโรคทำได้โดยการตรวจดูจอประสาทตาด้วยจักษุแพทย์ทางอ้อมหรือกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดที่กำลังขยายสูงสุด และดูว่ามีหรือไม่มีความผิดปกติของคอรอยด์ หากสามารถทำอัลตราซาวนด์แบบ B-mode ได้ทันที ก็สามารถวินิจฉัยได้แน่นอน ^2,3).

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

แนวทางแบบเป็นขั้นตอนในการจัดการระหว่างผ่าตัด

เมื่อวินิจฉัย IMS แล้ว ให้ดำเนินการตามขั้นตอนแบบเป็นลำดับดังต่อไปนี้ ^2,3,4).

ขั้นตอนที่ 1: การจัดการแบบอนุรักษ์นิยม

หยุดการไหลเวียนเลือดทันที
เย็บแผลและพอร์ตด้านข้างชั่วคราว (เพื่อลดการรั่ว)
นำ OVD ออกจากแผล (หากยังเหลืออยู่)
ให้สารน้ำความดันออสโมติกสูง: แมนนิทอล 20% 1.0-1.5 กรัม/กก. ใน 30-60 นาที
ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส: อะเซตาโซลาไมด์ 250-500 มก. รับประทานหรือฉีด
ยาหยอดตาขยายม่านตาและหยุดการปรับโฟกัส (อะโทรพีน 1%)
รอประมาณ 1 ชั่วโมง

หลายกรณีสามารถแก้ไขได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง ในการศึกษาเกาหลีปี 2021 ทั้งสามกรณีสามารถใส่ IOL เสร็จในวันเดียวกันด้วย mannitol ทางหลอดเลือดดำและ acetazolamide¹²⁾.

ขั้นตอนที่ 2: การลดความดันด้วยกลไก

หากช่องหน้าม่านตาไม่ฟื้นตัวด้วยการรักษาแบบประคับประคอง ให้พิจารณาดังต่อไปนี้⁴⁾.

การดูดของเหลววุ้นตาผ่าน pars plana: สอดเข็ม 23G ผ่าน pars plana ห่างจากลิมบัสกระจกตา 3.5 มม. เข้าไปในโพรงวุ้นตา และดูดของเหลว 0.2-0.5 มล. ด้วยกระบอกฉีดยา 3 ซีซี ซึ่งจะลดความดันวุ้นตาทันทีและทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้น⁴⁾.

ขั้นตอนที่ 3: การตัดวุ้นตาส่วนหน้า

หากไม่ดีขึ้นหรือเกิดซ้ำหลังการลดความดันด้วยกลไก^5,6).

การตัดวุ้นตาส่วนหน้าผ่านทางช่องหน้าม่านตา: ตัดวุ้นตาส่วนหน้าจากด้านช่องหน้าม่านตาภายใต้โทรคาร์ขนาด 25G/27G
การตัดวุ้นตาส่วนหน้าผ่านพาร์สพลานา: เข้าถึงจากพาร์สพลานาภายใต้โทรคาร์
การตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า เอ็นซินน์ และม่านตาส่วนปลายพร้อมกัน (zonulo-hyaloido-vitrectomy; ZHV)

Bitrian และ Caprioli แนะนำการผสมผสานระหว่าง PPV + ZHV + การตัดม่านตา ซึ่งเป็นวิธีที่รุนแรงในการรับประกันการเชื่อมต่อถาวรระหว่างช่องหน้าม่านตาและช่องหลังม่านตา ⁶⁾.

การดูแลหลังผ่าตัด

ในกรณีที่เกิด IMS ระหว่างผ่าตัด จำเป็นต้องมีการดูแลหลังผ่าตัดดังต่อไปนี้ด้วย

ประเมินผลการตรวจด้วย slit-lamp, ความดันลูกตา, ความลึกของช่องหน้าม่านตา และจอประสาทตาในวันที่ 1 และ 2 หลังผ่าตัด
หยอด atropine 1% ต่อเนื่อง (1–2 สัปดาห์)
ใช้ยาลดการสร้าง aqueous humor ต่อเนื่อง
เฝ้าระวังการกลายเป็นเรื้อรัง (ความดันสูงขึ้นอีกหลังจากหลายวันถึงหลายสัปดาห์)

Wiedenmann และคณะรายงานว่า โรคต้อหินชนิดร้ายหลังผ่าตัดต้อกระจกอาจกลายเป็นเรื้อรังในบางกรณี และเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการติดตามผลระยะยาว¹⁶⁾.

การรักษาโรคต้อหินชนิดร้ายในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม

สำหรับโรคต้อหินชนิดร้ายที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหลายสัปดาห์ถึงหลายปี การรักษาแบบเป็นขั้นตอนเป็นมาตรฐาน ¹⁰⁾.

ขั้นตอนการรักษา	เนื้อหา
1. การรักษาด้วยยา	ยาขยายม่านตาและยาหยุดการปรับตา (atropine), ยายับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ, ยาที่มีแรงดันออสโมติกสูง ห้ามใช้ยาหดม่านตา
2. การรักษาด้วยเลเซอร์	Nd:YAG iridozonulohyaloidotomy. เจาะทะลุแคปซูลหลังและเยื่อแก้วตาด้านหน้าเพื่อสร้างการสื่อสารระหว่างช่องหน้าม่านตาและช่องหลังม่านตา
3. การสร้างช่องหน้าขึ้นใหม่และดัน IOL กลับ	สร้างช่องหน้าขึ้นใหม่ด้วย OVD และดัน IOL กลับไปด้านหลัง
4. การตัดแก้วตา	PPV+ZHV+iridectomy. วิธีสุดท้ายแต่รักษาได้ถาวร ⁶⁾
5. การจี้แสงเลนส์ปรับเลนส์ตา	Diode cyclophotocoagulation. การปรับเปลี่ยนรอยต่อระหว่างเลนส์ปรับเลนส์ตาและแก้วตา ¹⁷⁾

ในการศึกษาของ Varma และคณะ ในผู้ป่วย 18 ราย (20 ตา) พบว่า 2 ตาได้รับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว 7 ตาด้วยเลเซอร์ 6 ตาด้วยการสร้างช่องหน้าม่านตาขึ้นใหม่และดัน IOL กลับ และ 5 ตาจำเป็นต้องตัดวุ้นตา ¹⁰⁾ การวิเคราะห์ของ Dave และคณะยังรายงานว่าการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวมักไม่เพียงพอในหลายกรณี ¹⁸⁾.

Q หากเกิด IMS ระหว่างการผ่าตัด ควรหยุดผ่าตัดหรือดำเนินการต่อ?

การตัดสินใจขึ้นอยู่กับการตอบสนองแบบเป็นขั้นตอน หากช่องหน้าม่านตาฟื้นตัวหลังการรักษาแบบประคับประคอง เช่น การให้ mannitol ทางหลอดเลือดดำและ acetazolamide สามารถผ่าตัดต่ออย่างระมัดระวังจนกระทั่งใส่ IOL เสร็จสมบูรณ์ ในการศึกษา Korean 2021 ทั้ง 3 รายเสร็จสิ้นในวันเดียวกัน ¹²⁾ ในทางกลับกัน หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง ควรหยุดผ่าตัดและวางแผนผ่าตัดซ้ำในวันอื่น หรือผ่าตัดร่วมกับ PPV+ZHV ²⁾ หากพบจอประสาทตาลอกหรือเลือดออกเหนือคอรอยด์ที่จอตา ให้หยุดทันที ³⁾.

6. พยาธิสรีรวิทยา

เส้นทางผิดปกติของน้ำล้าง

ในการผ่าตัดต้อกระจกปกติ น้ำล้างจะถูกระบายออกจากช่องหน้าม่านตาผ่านแผลผ่าตัดและพอร์ตด้านข้างออกสู่ภายนอกตา ใน IMS น้ำล้างบางส่วนจะเล็ดลอดไปทางด้านหลังผ่านเส้นทางต่อไปนี้ ^2,5).

เส้นทางเข้า: ช่องว่างระหว่างเส้นใยโซนูลา
ที่กักเก็บชั่วคราว: ช่อง Berger ซึ่งถูกจำกัดโดยผิวด้านหลังของเลนส์และเอ็น Wieger (hyaloideocapsular ligament)
จุดหมายปลายทางสุดท้าย: ผ่านเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้าโดยผ่านจุดที่เอ็น Wieger ยึดติดไม่ต่อเนื่อง และสะสมในช่องว่างวุ้นตา หรือรอบวุ้นตา

ในการศึกษา OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT) โดย Grzybowski 2020 พบการสะสมของของเหลวและอนุภาคขนาดเล็ก (เศษเลนส์, triamcinolone) ในช่อง Berger ในหลายกรณีเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งสนับสนุนกลไกพยาธิสรีรวิทยาของ IMS ด้วยภาพ⁵⁾.

การเกิดบล็อกซิลิอารี

การสะสมของของเหลวในช่องวุ้นตาทำให้เกิดวงจรอุบาทว์ดังต่อไปนี้²⁾.

ความดันในแก้วตาเพิ่มขึ้น → เยื่อไฮยาลอยด์ส่วนหน้าเคลื่อนไปข้างหน้า
การเคลื่อนของเลนส์/IOL/ม่านตาไปข้างหน้า → สูญเสียช่องหน้าม่านตา
การอุดตันของมุมตา → ขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันน้ำ
น้ำชำระล้างไม่สามารถกลับไปยังช่องหน้าม่านตา แต่กลับไปทางด้านหลังผ่านช่องว่างของเส้นใยซินน์ → วงจรอุบาทว์

นี่คือภาวะทางพยาธิวิทยาที่เรียกว่า ciliary block / cilio-lenticular block เยื่อไฮยาลอยด์ส่วนหน้ากลายเป็นสิ่งกีดขวางทางกายภาพ ขัดขวางการเคลื่อนที่ปกติของอารมณ์ขันน้ำจากช่องหลังไปยังช่องหน้า ²⁾.

ความเปราะบางทางกายวิภาคในตาที่มีแกนสั้น

Grzybowski และ Kanclerz อธิบายประสิทธิภาพที่ลดลงของการเคลื่อนที่ของน้ำหล่อเลี้ยงในดวงตาที่มีแกนสั้นดังนี้ ²⁾.

ในดวงตาปกติ การแพร่ของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำและน้ำหล่อเลี้ยงเข้าไปในเจลวุ้นตาเกิดขึ้นในบริเวณรูปโดนัท (โซนการแพร่) ระหว่างขอบของซิลิอารีบอดีและพื้นผิวการยึดติดของเลนส์-วุ้นตาส่วนกลาง
ในดวงตาที่มีแกนสั้น บริเวณนี้มีขนาดประมาณครึ่งหนึ่งของดวงตาปกติ
เส้นทางกลับของน้ำหล่อเลี้ยงหลังจากเข้าสู่วุ้นตานั้นแคบ ทำให้เกิดการสะสมได้ง่าย
ผลลัพธ์คือความดันที่เพิ่มขึ้นและการหายไปของช่องหน้าม่านตาดำเนินไปอย่างรวดเร็ว

กลไกการบีบอัดเจลวุ้นตา

เมื่อของเหลวเข้าสู่แก้วตา เจลแก้วตาจะถูกบีบอัด ²⁾

แก้วตาเป็นโครงสร้างเจลกึ่งแข็ง ปริมาตรลดลงเมื่อของเหลวเข้าไป
เจลที่ถูกบีบอัดจะลดการนำของเหลว ทำให้เส้นทางกลับลดลงอีก
วงจรอุบาทว์ของการบีบอัดและการกักเก็บของเหลวดำเนินไป

ปรากฏการณ์การบีบอัดเจลนี้เป็นแก่นของแนวทางเฉียบพลันของ IMS

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

เนื้อหาต่อไปนี้เป็นความรู้ที่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย หรือเกี่ยวข้องกับขั้นตอนการผ่าตัดพิเศษ อาจแตกต่างจากการดูแลมาตรฐานในการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป และการดูแลที่เหมาะสมจะแตกต่างกันไปตามดุลยพินิจของจักษุแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและสภาพดวงตาของแต่ละบุคคล ภาวะนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง แต่ความถี่ในการเกิดในการผ่าตัดต้อกระจกสมัยใหม่มีจำกัดประมาณ 1-2% และด้วยการดูแลที่เหมาะสม ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้ผลลัพธ์ทางการมองเห็นที่ดี กรุณาปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับความเสี่ยงและข้อสงสัยก่อนการผ่าตัด

การตัดแก้วตาเหลวส่วนหน้าป้องกัน

Thompson และคณะได้ศึกษาประสิทธิภาพของการตัดแก้วตาเหลวส่วนหน้าป้องกัน (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV) ที่ทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจกในดวงตาที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ต้อหินมุมปิดเรื้อรัง แกนตาสั้น นาโนฟทาลมอส ม่านตาแบบที่ราบสูง และประวัติ IMS ในตาตรงข้าม ⁸⁾ โดยการรวมการเปิดแคปซูลหลังและการตัดแก้วตาเหลวส่วนหน้าผ่านช่องหน้าม่านตา ในชุดผู้ป่วยไม่พบ IMS หลังผ่าตัด ⁸⁾.

วิธีการชลประทานไฮโดร

เมื่อเร็วๆ นี้ มีรายงานวิธีการ phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection (วิธีการชลประทานไฮโดร) ซึ่งใช้แรงดันชลประทานแบบไดนามิกจากรูชลประทานของปลอกหัวอัลตราซาวนด์ รักษาปริมาตรช่องหน้าม่านตาให้คงที่ภายใต้ตาที่ปิด ลดความเสี่ยงของการยุบตัวของช่องหน้าม่านตา ความดันลูกตาพุ่งสูง และ IMS สามารถประยุกต์ใช้ในกรณีที่ยาก เช่น เส้นใยซินนอนอ่อนแอ ช่องหน้าม่านตาตื้น IFIS ตาเล็ก และขั้วหลังอ่อนแอ

การประยุกต์ใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT)

การศึกษา Grzybowski 2020 แสดงให้เห็นว่า iOCT สามารถสังเกตการสะสมของของเหลวในช่อง Berger ได้โดยตรง ⁵⁾ ในอนาคต การแพร่หลายของกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดแบบบูรณาการ iOCT อาจทำให้สามารถตรวจพบ IMS ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และติดตามระหว่างการผ่าตัดได้

กลุ่มอาการผิดทิศทางของของเหลวในฐานะแนวคิดแบบรวม

ในปี 2018 Grzybowski และคณะได้เสนอแนวคิดแบบรวมสำหรับ acute fluid misdirection syndrome (ระหว่างผ่าตัด/หลังผ่าตัดทันที) และ chronic fluid misdirection syndrome (หลังผ่าตัดหลายสัปดาห์ถึงหลายปี) โดยอาศัยพยาธิสรีรวิทยา ²⁾ ทั้งสองแตกต่างกันเพียงช่วงเวลา แต่มีกลไกร่วมคือการไหลย้อนกลับของ aqueous humor หรือน้ำล้างตาอันเนื่องมาจากการอุดกั้นของ ciliary body แนวคิดนี้จัดกรอบสำหรับทำความเข้าใจ IMS และต้อหินชนิดร้ายอย่างต่อเนื่อง

รายงานการเกิดในตาที่มีสายตาสั้นมาก

โดยทั่วไป IMS ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนของดวงตาที่มีแกนสั้น แต่ในปี 2025 วารสาร BMC Ophthalmology ได้รายงานผู้ป่วยรายแรกระหว่างการปลูกถ่าย ICL ในดวงตาที่มีแกนยาว (สายตาสั้นรุนแรง)¹⁴⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าพยาธิสภาพไม่ได้ขึ้นอยู่กับความยาวแกนตาโดยตรง แต่ขึ้นอยู่กับสภาวะทั่วไปของการเคลื่อนที่ของน้ำยาล้างที่ไม่เหมาะสม การศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องระบุปัจจัยเสี่ยงในดวงตาที่มีแกนยาว

แนวโน้มล่าสุดในการรักษา

รายงานที่ตรวจสอบผลลัพธ์ของการรักษาต่างๆ สำหรับภาวะ aqueous misdirection เรื้อรังในตาเทียม (pseudophakic) รายงานว่า PPV+ZHV+iridectomy มีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ¹⁹⁾.

8. เอกสารอ้างอิง

Mackool RJ, Sirota M. Infusion misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):671-672. PMID: 8229734.
Grzybowski A, Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(1):135-154. PMID: 29110086. DOI: 10.1007/s00417-017-3837-0.
Mackool RJ. Infusion misdirection syndrome: preventive and management strategies. J Cataract Refract Surg. 2020;46(11):1579. PMID: 32925643. DOI: 10.1097/j.jcrs.0000000000000384.
Lau OCF, Montfort JM, Sim BWC, Lim CHL, Chen TSC, Ruan CW, Agar A, Francis IC. Acute intraoperative rock-hard eye syndrome and its management. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):799-804. PMID: 24684967. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.10.038.
Grzybowski A, Kanclerz P. Optical coherence tomography confirms the pathomechanism of acute fluid misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 2020;46(2):329. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000059. PMID:32126058.
Bitrian E, Caprioli J. Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):82-87. PMID: 20609709. DOI: 10.1016/j.ajo.2010.02.009.
Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE. Vitrectomy for ciliary block (malignant) glaucoma. Ophthalmology. 1995;102(9):1308-1311. doi:10.1016/S0161-6420(95)30870-6.
Thompson AC, Challa P. Prophylactic anterior vitrectomy during cataract surgery in eyes at increased risk for aqueous misdirection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;11:74-77. PMID: 30148233. DOI: 10.1016/j.ajoc.2018.08.002.
Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14(12):e242777. DOI: 10.1136/bcr-2021-242777.
Varma DK, Belovay GW, Tam DY, Ahmed II. Malignant glaucoma after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(11):1843-1849. PMID: 25248296. DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.02.045.
Tsai JC, Khaw PT, Hitchings RA. Management of pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(5):820-821. doi:10.1016/S0161-6420(02)01025-4.
Park HK, Lee JS, Kim SS. Three Cases of Intraoperative Acute Fluid Misdirection Syndrome during Cataract Surgery. J Korean Ophthalmol Soc. 2021;62(8):1145-1150.
Lee MJ, Yang JW. Topiramate-induced aqueous misdirection in a nanophthalmic eye. Indian J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10120882.
Acute fluid misdirection syndrome in intraocular collamer lens implantation: a case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2025. DOI: 10.1186/s12886-025-04298-z.
Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 1993;100(9):1330-1334. doi:10.1016/S0161-6420(93)31479-X.
Wiedenmann C, Boneva S, Anton A, Reinhard T, Lübke J. Chronification of malignant glaucoma after cataract surgery. Ophthalmologe. 2021;118(2):175-179. PMID: 32239267. DOI: 10.1007/s00347-020-01088-4.
Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Treatment of malignant glaucoma with contact transscleral cyclophotocoagulation. Arch Ophthalmol. 1999;117(5):688-690. DOI: 10.1001/archopht.117.5.688.
Dave P, Senthil S, Rao HL, Garudadri CS. Treatment outcomes in malignant glaucoma. Ophthalmology. 2013;120(5):984-990. PMID: 23375590. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.10.024.
Lincke JB, Häner N, Schawkat M, et al. Treatment of pseudophakic aqueous misdirection syndrome. Sci Rep. 2025;15:1415. DOI: 10.1038/s41598-024-83659-y.