Sindrome da Misdirezione dell'Infusione (Irrigation Misdirection Syndrome)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa complicanza

• La sindrome da infusione di fluido (IMS) è una grave complicanza intraoperatoria della chirurgia della cataratta, in cui il fluido di irrigazione (BSS) si accumula attraverso gli spazi della zonula di Zinn nella camera posteriore e nel vitreo, causando un’improvvisa scomparsa della camera anteriore e un aumento della pressione intraoculare ^1,2).
• Sinonimi includono sindrome da infusione di fluido, misdirection acquosa e sindrome acuta da deviazione del fluido (FMS); la forma cronica è una condizione continua con il glaucoma maligno ^2,3).
• L’incidenza è di circa l’1-1,5% degli interventi di cataratta, tipicamente si verifica in donne anziane, occhi ipermetropi e occhi con asse corto ⁴⁾.
• Il meccanismo è il movimento del liquido di perfusione nello spazio di Berger e nel corpo vitreo attraverso una discontinuità nell’inserzione del legamento di Wieger, con conseguente blocco ciliare secondario ^2,5).
• La gestione iniziale prevede l’immediata interruzione della perfusione, la rimozione del materiale viscoelastico dall’incisione e l’esclusione di emorragia sopracoroideale e distacco coroideale tramite esame del fondo oculare ³⁾.
• Nei casi che non migliorano con il trattamento conservativo, possono essere necessari l’aspirazione con ago 23G attraverso la pars plana, la vitrectomia anteriore, la capsulotomia anteriore del vitreo con Nd:YAG laser e, infine, la zonulo-ialoideo-vitrectomia ^5,7).
• Come misura preventiva per gli occhi ad alto rischio, si raccomandano l’idrodissezione con perfusione, l’impostazione di una bassa pressione di perfusione, la vitrectomia anteriore profilattica e il follow-up dell’occhio controlaterale⁸⁾.

1. Sindrome da misdirezione del liquido di perfusione

Definizione

La sindrome da misdirezione del liquido di perfusione (irrigation misdirection syndrome, IMS) è una complicanza intraoperatoria della chirurgia della cataratta in cui il liquido di perfusione (balanced salt solution; BSS) devia dal normale percorso di deflusso dalla camera anteriore verso la cavità vitreale posteriore, causando un improvviso appiattimento della camera anteriore e un aumento della pressione intraoculare^1,2).

Questa sindrome è stata riportata per la prima volta da Mackool nel 1993 ¹⁾. Esistono diversi sinonimi e la terminologia varia a seconda della letteratura.

Termine	Autore/Fonte	Caratteristiche
Sindrome da infusione aberrante	Mackool 19931)	Enfatizza la condizione acuta intraoperatoria
Sindrome da irrigazione aberrante (IMS)	Ampiamente utilizzato nella letteratura nazionale	Enfatizza la deviazione del percorso del liquido di irrigazione
Sindrome da deviazione acquosa	Terminologia classica	Deviazione posteriore di umore acqueo o liquido di perfusione
Sindrome acuta da deviazione di liquido (FMS)	Grzybowski 20182)	Terminologia patologica unificata
Sindrome dell’occhio duro intraoperatorio acuto	Lau 20144)	Enfatizza il reperto di indurimento del bulbo oculare
Glaucoma maligno	von Graefe 1869	Tipo cronico / insorgenza post-operatoria

Storia

Il concetto di glaucoma maligno fu descritto per la prima volta da von Graefe nel 1869 ⁹⁾. Per quanto riguarda la forma acuta che si verifica durante la chirurgia della cataratta, Mackool nel 1993 la denominò per la prima volta come “infusion misdirection syndrome”, definendola come un movimento anomalo del fluido di irrigazione durante la facoemulsificazione ¹⁾.

Successivamente, Grzybowski et al. nel 2018 proposero il concetto unificato di sindrome da deviazione del fluido acuta e cronica basato sulla fisiopatologia ²⁾. Nel 2020, la tomografia a coerenza ottica intraoperatoria (iOCT) ha permesso di osservare direttamente il movimento del fluido di irrigazione nello spazio di Berger, confermando il meccanismo patogenetico ⁵⁾.

Epidemiologia

• L’incidenza è stata riportata da Lau 2014 come 6 occhi su 413 (1,45%) ⁴⁾.
• Nella serie di casi di Varma 2014, 18 casi (20 occhi) erano tutte donne, età media 44-86 anni, lunghezza assiale media 21,30±1,40 mm, profondità della camera anteriore preoperatoria non nota ¹⁰⁾.
• Si verifica più frequentemente in donne anziane, occhi ipermetropi e con angolo stretto ^4,10).
• Esiste anche una forma cronica che si manifesta da settimane ad anni dopo l’intervento, in cui lo spostamento miopico (myopic surprise) può essere l’unico reperto iniziale ¹¹⁾.

Q La sindrome da misdirection del fluido di irrigazione e il glaucoma maligno sono la stessa malattia?

A

Entrambe sono comprese come condizioni patologiche continue. La sindrome da misdirection del fluido di irrigazione è una condizione acuta durante l’intervento di cataratta, in cui il fluido di irrigazione agisce come fattore scatenante diretto. Il glaucoma maligno è una condizione cronica che si manifesta da settimane ad anni dopo l’intervento, in cui l’umore acqueo stesso viene deviato posteriormente. Dal punto di vista meccanicistico, entrambe sono dovute a un blocco ciliare attraverso la membrana ialoidea anteriore; Grzybowski e colleghi hanno proposto un concetto unificato che tratta entrambe come sindrome da misdirection del fluido acuta e cronica²⁾.

2. Principali sintomi e reperti intraoperatori

Reperti tipici intraoperatori

L’IMS si verifica improvvisamente durante l’intervento. Il reperto più caratteristico è la rapida scomparsa della camera anteriore e l’indurimento del bulbo oculare ^2,4).

Scomparsa della camera anteriore

Reperto: La capsula posteriore si solleva bruscamente in avanti, rendendo difficile l’aspirazione della corticale o la gestione dei frammenti nucleari.

Caratteristica: La camera anteriore non si approfondisce nemmeno dopo l’iniezione di sostanza viscoelastica (OVD). L’OVD iniettato viene respinto verso la camera posteriore ³⁾.

Sclera rigida (rock-hard eye)

Reperto: alla palpazione, il bulbo oculare risulta duro come un mattone.

Pressione intraoculare: aumenta notevolmente. Lau et al. sottolineano come l’improvviso aumento della pressione intraoculare durante l’intervento sia un reperto diagnostico ⁴⁾.

Spostamento anteriore e prolasso dell'iride

Reperto: l’iride si rigonfia in avanti e la sua fuoriuscita dalla ferita si ripete.

Diagnosi differenziale: anche un semplice aumento della pressione della camera posteriore (emorragia retrobulbare, compressione del blefarostato) può causare reperti simili, pertanto è necessario ricercare la causa ²⁾.

Scarsa visibilità del campo operatorio

Reperto: la visibilità si riduce a causa di distorsione/edema corneale, collasso della camera anteriore e riperfusione ripetuti.

Decorso: proseguire la manovra aumenta il rischio di rottura capsulare posteriore, caduta del nucleo ed emorragia coroideale ³⁾.

Reperti della forma post-operatoria

La forma cronica e quella post-operatoria presentano i seguenti reperti ^10,11).

• Camera anteriore bassa (ACD < 2,5 mm)
• Aumento della pressione intraoculare da moderato a grave (solitamente 20-40 mmHg)
• Spostamento miopico (myopic surprise): cambiamento refrattivo dovuto alla dislocazione anteriore del cristallino/IOL
• Ostruzione dell’angolo (senza blocco pupillare)
• Nessun segno di emorragia sopracoroideale o distacco coroideale

In un caso clinico riportato, anche con una camera anteriore relativamente profonda, l’IMS è stata diagnosticata diversi anni dopo utilizzando come unico indizio uno spostamento miopico ¹¹⁾.

Q Quali sono i segni intraoperatori che dovrebbero far sospettare un'IMS?

A

Durante la frammentazione del nucleo o l’aspirazione della corticale, se la camera anteriore, precedentemente stabile, diventa improvvisamente superficiale e non si ripristina con l’iniezione di OVD, si deve sospettare fortemente un’IMS. Contemporaneamente, la pressione intraoculare aumenta, il bulbo oculare si presenta duro alla palpazione e l’iride si sposta anteriormente. Tuttavia, poiché anche l’emorragia sopracoroideale e l’essudazione coroideale acuta possono presentare segni simili, è necessario eseguire immediatamente un esame del fondo oculare per la diagnosi differenziale ³⁾.

3. Cause e fattori di rischio

Fattori di rischio anatomici

L’IMS si verifica più facilmente in occhi con determinate caratteristiche assiali e anatomiche^2,4,10).

Fattore di rischio	Meccanismo/associazione
Asse oculare corto (<22mm, specialmente <21mm)	Il volume di contenimento del liquido di perfusione è piccolo, anche una minima infiltrazione causa aumento pressorio
Ipermetropia (>+6D)	Correlato all’asse oculare corto
Nanofthalmo	Triplice rischio: ispessimento sclerale + stasi coroidale + asse oculare corto8)
Camera anteriore poco profonda (ACD < 2.5 mm)	Scarso spazio nella camera anteriore
Angolo chiuso e PACG	Presentano anomalie strutturali della camera anteriore
Iride a plateau	Anomalie della posizione del corpo ciliare e del cristallino
Donne anziane	Prevalenza statistica4,10)

Fattori di rischio acquisiti

• Sindrome da pseudoesfoliazione (pseudoexfoliation syndrome; PXF): associata a fragilità della zonula di Zinn, costituisce un substrato per l’IMS. In alcuni studi, diversi casi presentavano PXF come condizione di base¹²⁾.
• Sindrome da floppy iridea intraoperatoria (IFIS): casi in terapia con α1-bloccanti. Associata a prolasso dell’iride e miosi, rende difficile la manipolazione.
• Fragilità della zonula: trauma, pseudoesfoliazione, miopia elevata, pregressa vitrectomia.
• Pregresso IMS nell’occhio controlaterale: alto rischio di recidiva⁸⁾.
• Casi in terapia con topiramato: segnalata induzione di misdirection acquosa in occhi nanofalmici¹³⁾.

Fattori correlati alla manipolazione intraoperatoria

• Impostazione di alta pressione di perfusione
• Fuoriuscita di BSS dalla ferita e ripetuto collasso della camera anteriore
• Residuo eccessivo di sostanza viscoelastica
• Idrodissezione dal port laterale (l’OVD non fuoriesce dall’occhio e aumenta la pressione intracapsulare)
• Nei casi in cui si verifica il distacco del vitreo anteriore, l’IMS è più probabile

Insufficienza in occhi con miopia elevata

Tradizionalmente l’IMS era considerata una complicanza degli occhi con asse corto, ma nel 2025 è stato riportato per la prima volta il suo verificarsi durante l’impianto di ICL in occhi con miopia elevata (asse lungo) ¹⁴⁾. È stato dimostrato che può verificarsi anche in occhi con asse lungo, e meccanicamente è stato confermato che lo spostamento inappropriato del fluido di perfusione è un fattore comune.

Q In quali pazienti si dovrebbe valutare il rischio di sindrome da infiltrazione di liquido di perfusione prima dell'intervento?

A

Nei casi con lunghezza assiale inferiore a 22 mm (specialmente <21 mm), ACD preoperatoria <2,5 mm, ipermetropia ≥+6 D, glaucoma primario ad angolo chiuso, nanof talmo o precedente episodio nell’occhio controlaterale, è necessario eseguire una valutazione del rischio preoperatoria e prepararsi per le misure intraoperatorie. La sindrome da esfoliazione aumenta il rischio in combinazione con la fragilità zonulare intraoperatoria e deve essere valutata separatamente ^2,4,8).

4. Diagnosi e diagnosi differenziale

Algoritmo diagnostico intraoperatorio

L’IMS deve essere diagnosticata immediatamente in base ai reperti intraoperatori e alla diagnosi per esclusione ^2,3).

1. Primo stadio: riconoscere la scomparsa improvvisa della camera anteriore e l’aumento della pressione intraoculare durante l’aspirazione del nucleo e della corticale.
2. Secondo stadio: interrompere immediatamente la perfusione e sospendere la manipolazione.
3. Terzo stadio: rimuovere il materiale viscoelastico dall’incisione o tentare l’iniezione in camera anteriore, osservando la reattività. Se la camera anteriore si approfondisce con OVD, si tratta di una camera anteriore poco profonda meccanica transitoria e la probabilità di IMS è bassa.
4. Quarto stadio: eseguire l’esame del fondo oculare per escludere emorragia sopracoroideale, essudazione coroideale acuta e distacco di coroide.
5. Quinto stadio: se questi sono esclusi, diagnosticare IMS intraoperatoria.

Principali diagnosi differenziali

Emorragia sopracoroideale

Reperti: improvvisa scomparsa della camera anteriore, forte dolore oculare (chirurgia in veglia), rigonfiamento a cupola del fondo, riflesso rosso scuro

Urgenza: gravissima. Necessaria sospensione dell’intervento ed emostasi immediata

Diagnosi differenziale: verificabile con esame del fondo oculare³⁾

Essudazione coroidale acuta

Reperti: rigonfiamento della capsula posteriore, difficoltà di aspirazione della corticale, distacco coroideale

Meccanismo: accumulo nello spazio sopracoroideale dovuto ad aumento della permeabilità vascolare coroideale

Decorso: sieroso, non emorragico. Sospendere l’intervento e attendere la risoluzione del distacco coroideale³⁾

Emorragia retrobulbare / complicanze dell'anestesia retrobulbare

Segni: esoftalmo, aumento della pressione della camera posteriore, aspetto simile a compressione da blefarostato

Differenziazione: si differenzia dall’IMS per il miglioramento allentando il blefarostato o rimuovendo la compressione

Camera anteriore poco profonda meccanica semplice

Segni: squilibrio tra flusso di infusione e aspirazione, perdita dalla ferita

Differenziazione: migliora con la modifica dell’impostazione o la sutura provvisoria della ferita. L’OVD approfondisce la camera anteriore, differenziandosi dall’IMS

Diagnosi della forma cronica e post-operatoria

La diagnosi di IMS e glaucoma maligno insorti dopo intervento chirurgico richiede quanto segue^10,11).

• Coesistenza di camera anteriore poco profonda e aumento della pressione intraoculare
• Assenza di segni di blocco pupillare nonostante sia stata eseguita un’iridectomia periferica (LPI)
• Esclusione di emorragia sopracoroideale, tumore e uveite
• Conferma mediante UBM della rotazione anteriore del corpo ciliare e dello spostamento anteriore del cristallino o della LIO¹⁵⁾
• Quantificazione dello spostamento miopico mediante esame refrattivo

Dal rapporto di Tello et al., l’UBM è considerato l’esame di imaging di prima scelta nella diagnosi di glaucoma maligno in occhi pseudofachici ¹⁵⁾.

Q Qual è il metodo per distinguere immediatamente intraoperatoriamente l'IMS dall'emorragia sopracoroideale?

A

Entrambi presentano assenza della camera anteriore e aumento della pressione intraoculare, ma nell’emorragia sopracoroideale si osservano forte dolore oculare (in anestesia locale), riflesso del fondo rosso scuro e rigonfiamento coroideale a cupola. La diagnosi differenziale si basa sull’osservazione del fondo oculare con oftalmoscopia indiretta o al microscopio operatorio al massimo ingrandimento, verificando la presenza o meno di alterazioni coroideali. Se è possibile eseguire immediatamente un’ecografia in modalità B, si può ottenere una diagnosi certa ^2,3).

5. Approccio terapeutico standard

Approccio graduale alla gestione intraoperatoria

Una volta diagnosticata l’IMS, si procede con il seguente approccio graduale^2,3,4).

Step 1: Gestione conservativa

1. Arresto immediato della perfusione
2. Sutura provvisoria dell’incisione e dei port laterali (per minimizzare la fuoriuscita)
3. Rimozione dell’OVD dall’incisione (se ancora presente)
4. Infusione di agenti iperosmolari: mannitolo al 20% 1,0-1,5 g/kg in 30-60 minuti
5. Inibitore dell’anidrasi carbonica: acetazolamide 250-500 mg per via orale o endovenosa
6. Collirio midriatico e cicloplegico (atropina 1%)
7. Attesa di circa un’ora

Si ritiene che il trattamento conservativo risolva molti casi. In Korean 2021, in tutti e 3 i casi l’inserimento dell’IOL è stato completato lo stesso giorno con mannitolo EV e acetazolamide¹²⁾.

Step 2: Decompressione meccanica

Se la camera anteriore non si ripristina con il trattamento conservativo, considerare quanto segue⁴⁾.

• Aspirazione del vitreo via pars plana: Inserire un ago 23G attraverso la pars plana a 3,5 mm dal limbo corneale nella cavità vitreale e aspirare 0,2-0,5 mL di liquido con una siringa da 3 cc. Ciò riduce immediatamente la pressione vitreale e approfondisce la camera anteriore⁴⁾.

Step 3: Vitrectomia anteriore

Se non si verifica miglioramento o si verifica recidiva dopo la decompressione meccanica^5,6).

• Vitrectomia anteriore transcorneale: rimozione del vitreo anteriore dalla camera anteriore con trocar 25G/27G
• Vitrectomia anteriore pars plana: approccio dalla pars plana con trocar
• Rimozione simultanea di membrana ialoidea anteriore, zonula e iride periferica (zonulo-ialoideo-vitrectomia; ZHV)

Bitrian e Caprioli raccomandano la combinazione di PPV + ZHV + iridectomia. È radicale nel garantire una comunicazione permanente tra camera anteriore e posteriore ⁶⁾.

Gestione postoperatoria

Nei casi in cui si è verificato IMS durante l’intervento, è necessaria la seguente gestione anche dopo l’operazione.

• Valutazione dei reperti alla lampada a fessura, pressione intraoculare, profondità della camera anteriore e reperti del fondo oculare al 1° e 2° giorno postoperatorio
• Continuazione del collirio di atropina all’1% (per 1-2 settimane)
• Continuazione dei farmaci che sopprimono la produzione di umore acqueo
• Monitoraggio per la cronicizzazione (ri-aumento dopo alcuni giorni o settimane)

Wiedenmann et al. hanno riportato che il glaucoma maligno dopo chirurgia della cataratta può cronicizzare in alcuni casi, sottolineando la necessità di un follow-up a lungo termine¹⁶⁾.

Trattamento del glaucoma maligno in occhi pseudofachici

Per il glaucoma maligno che si manifesta da settimane ad anni dopo l’intervento, il trattamento standard è graduale ¹⁰⁾.

Fase del trattamento	Contenuto
1. Terapia farmacologica	Midriatici/cicloplegici (atropina), inibitori della produzione di umore acqueo, agenti iperosmotici. I miotici sono controindicati
2. Trattamento laser	Iridozonuloidotomia Nd:YAG. Creazione di una comunicazione tra camera anteriore e posteriore perforando la capsula posteriore e la membrana ialoidea anteriore
3. Riformazione della camera anteriore e pushback della IOL	Riformazione della camera anteriore con OVD e spostamento posteriore della IOL
4. Vitrectomia	PPV+ZHV+iridectomia. Ultima risorsa ma altamente curativa6)
5. Fotocoagulazione del corpo ciliare	Ciclofotocoagulazione a diodi. Modifica dell’interfaccia cilio-ialoidea17)

Nello studio di Varma et al. su 18 casi (20 occhi), 2 occhi sono stati trattati solo con farmaci, 7 con laser, 6 con riformazione della camera anteriore e pushback della IOL, e 5 hanno richiesto vitrectomia¹⁰⁾. Anche nell’analisi di Dave et al., è stato riportato che la sola terapia farmacologica è spesso insufficiente¹⁸⁾.

Q Se si verifica IMS durante l'intervento, l'operazione deve essere interrotta o continuata?

A

La decisione dipende dalla risposta graduale. Se la camera anteriore si ripristina con trattamento conservativo (mannitolo endovena e acetazolamide), si può continuare cautamente l’intervento fino all’inserimento della IOL. I 3 casi di Korean 2021 sono stati tutti completati lo stesso giorno¹²⁾. Se invece non si osserva miglioramento con il trattamento conservativo, l’intervento va sospeso e si programma un reintervento in un altro giorno o un intervento combinato con PPV+ZHV²⁾. Se si rilevano distacco coroidale o emorragia sopracoroideale al fundus, l’intervento va interrotto immediatamente³⁾.

6. Fisiopatologia

Percorso anomalo del fluido di irrigazione

Nella normale chirurgia della cataratta, il fluido di irrigazione viene drenato all’esterno dell’occhio dalla camera anteriore attraverso l’incisione e i portali laterali. Nell’IMS, parte del fluido di irrigazione si disperde posteriormente attraverso i seguenti percorsi^2,5).

1. Via di ingresso: spazi tra le fibre della zonula di Zinn
2. Riserva intermedia: spazio di Berger, delimitato dalla superficie posteriore del cristallino e dal legamento di Wieger (legamento ialoideo-capsulare)
3. Destinazione finale: attraverso la discontinuità dell’inserzione del legamento di Wieger, supera la membrana ialoidea anteriore e si accumula nella cavità vitreale o intorno al gel vitreale

Nello studio iOCT di Grzybowski 2020, è stato confermato in diversi casi l’accumulo di liquido e materiale fine (frammenti di cristallino, triamcinolone) nello spazio di Berger al termine dell’intervento di cataratta, fornendo una prova iconografica del meccanismo patogenetico dell’IMS ⁵⁾.

Formazione del blocco ciliare

L’accumulo di liquido nella cavità vitreale instaura il seguente circolo vizioso ²⁾.

1. Aumento della pressione endovitreale → spostamento anteriore della membrana ialoidea anteriore
2. Spostamento anteriore del cristallino/IOL/iride → scomparsa della camera anteriore
3. Ostruzione dell’angolo → blocco del deflusso dell’umore acqueo
4. Il liquido di perfusione non può tornare nella camera anteriore e passa nuovamente posteriormente attraverso gli spazi delle zonule → circolo vizioso

Questa è l’entità patologica chiamata blocco ciliare / blocco cilio-lenticolare. La membrana ialoidea anteriore funge da barriera fisica, impedendo il normale flusso di umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore ²⁾.

Vulnerabilità anatomica nell’occhio con asse corto

Grzybowski e Kanclerz spiegano la ridotta efficienza del movimento del fluido di perfusione negli occhi con asse corto come segue ²⁾.

• Negli occhi normali, la diffusione dell’umore acqueo e del fluido di perfusione all’interno del gel vitreo avviene in una regione a forma di ciambella (zona di diffusione) situata tra il bordo ciliare e la superficie di adesione centrale tra cristallino e vitreo.
• Negli occhi con asse corto, quest’area è circa la metà rispetto a un occhio normale.
• La via di deflusso del liquido di perfusione che si sposta nel vitreo è stretta, favorendo l’accumulo.
• Di conseguenza, l’aumento di pressione e la scomparsa della camera anteriore progrediscono rapidamente.

Meccanismo di compressione del gel vitreale

Quando il liquido entra nel vitreo, il gel vitreo stesso viene compresso ²⁾.

• Il vitreo ha una struttura di gel semisolido e il suo volume diminuisce con l’ingresso di liquido
• Il vitreo compresso ha una ridotta conducibilità del liquido, riducendo ulteriormente la via di ritorno
• Si instaura un circolo vizioso di compressione e accumulo di liquido

Questo fenomeno di compressione del gel è l’essenza del decorso rapido dell’IMS.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue riguarda conoscenze attualmente in fase di ricerca o procedure speciali. Può differire dalla gestione standard della chirurgia della cataratta generale; la gestione appropriata varia in base al giudizio dell’oculista che esegue l’intervento e alle condizioni individuali dell’occhio. Sebbene questa condizione sia una complicanza grave, la sua incidenza nella moderna chirurgia della cataratta è limitata a circa l’1-2% e, con una gestione appropriata, nella maggior parte dei casi si ottiene una buona prognosi visiva. Si prega di consultare il proprio medico curante riguardo ai rischi o ai dubbi prima dell’intervento.

Vitrectomia anteriore profilattica

Thompson e collaboratori hanno valutato l’efficacia della vitrectomia anteriore profilattica (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV) eseguita contemporaneamente alla chirurgia della cataratta in occhi ad alto rischio, come quelli con glaucoma cronico ad angolo chiuso, assi oculari corti, nanof talmo, iride a plateau o precedente storia di IMS nell’occhio controlaterale ⁸⁾. Con questa tecnica, che combina la capsulotomia posteriore e la vitrectomia anteriore via camera anteriore, in una serie di casi l’incidenza di IMS postoperatoria è stata pari a zero ⁸⁾.

Idrodissezione con irrigazione

Recentemente è stata descritta la phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection (idrodissezione con irrigazione), che utilizza la pressione dinamica dell’irrigazione dai fori della guaina della punta ecografica. In condizioni di occhio chiuso, mantiene costante il volume della camera anteriore, riducendo il rischio di collasso della camera anteriore, picchi pressori intraoculari e IMS. È applicabile anche a casi difficili come quelli con zonulopatia, camera anteriore bassa, IFIS, microftalmo o fragilità del polo posteriore.

Applicazione della OCT intraoperatoria (iOCT)

Lo studio di Grzybowski del 2020 ha dimostrato che l’iOCT può osservare direttamente l’accumulo di liquido nello spazio di Berger⁵⁾. In futuro, con la diffusione dei microscopi chirurgici integrati con iOCT, potrebbe essere possibile la rilevazione precoce e il monitoraggio intraoperatorio dell’IMS.

Sindrome da fluid misdirection come concetto unificante

Grzybowski e collaboratori nel 2018 hanno proposto il concetto unificato di acute fluid misdirection syndrome (intraoperatoria e immediatamente postoperatoria) e chronic fluid misdirection syndrome (da settimane ad anni dopo l’intervento) basato sulla fisiopatologia²⁾. Le due forme differiscono solo per l’asse temporale, condividendo essenzialmente lo stesso meccanismo di deviazione posteriore dell’umore acqueo e del fluido di perfusione dovuto al blocco ciliare. Questo concetto ha organizzato un quadro per comprendere in modo continuativo l’IMS e il glaucoma maligno.

Segnalazione di insorgenza in occhi con miopia elevata

Tradizionalmente l’IMS è stata considerata una complicanza degli occhi con asse corto, ma nel 2025 su BMC Ophthalmology è stato riportato per la prima volta un caso di insorgenza durante l’impianto di ICL in un occhio con asse lungo (miopia elevata) ¹⁴⁾. Ciò suggerisce che la patogenesi non dipende dalla lunghezza assiale in sé, ma dalle condizioni generali che favoriscono uno spostamento inappropriato del liquido di perfusione. Studi futuri dovranno identificare i fattori di rischio negli occhi con asse lungo.

Ultimi sviluppi terapeutici

In uno studio che ha valutato i risultati di vari trattamenti per l’aqueous misdirection cronica in occhi pseudofachici, è stato riportato che la PPV+ZHV+iridectomia mostra il più alto effetto di prevenzione delle recidive ¹⁹⁾.

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8. Riferimenti bibliografici

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