Perfüzyon sıvısı kaçış sendromu (irrigation misdirection syndrome; IMS), katarakt cerrahisi sırasında perfüzyon sıvısının (balanced salt solution; BSS) ön kamaradan normal çıkış yolundan saparak arkadaki vitreus boşluğuna geçmesi ve ani ön kamara sığlaşması ile göz içi basıncı yükselmesine neden olan bir intraoperatif komplikasyondur1,2).
Bu sendrom ilk kez 1993 yılında Mackool tarafından rapor edilmiştir 1). Birden fazla eşanlamlısı bulunmakta olup, literatürde farklı adlandırmalar kullanılmaktadır.
| Adlandırma | Öneren / Kaynak | Özellik |
|---|---|---|
| Infüzyon sıvısı yanlış yönlenme sendromu | Mackool 19931) | İntraoperatif akut durumu vurgular |
| İrrigasyon yanlış yönlenme sendromu (IMS) | Yerli literatürde yaygın olarak kullanılır | İrrigasyon sıvısının yolundan sapmasını vurgular |
| Aqueous misdirection sendromu | Klasik adlandırma | Aköz veya irrigasyon sıvısı fark etmeksizin posteriora yönelme |
| Akut sıvı yönelme sendromu (FMS) | Grzybowski 20182) | Birleştirici patofizyolojik terim |
| Akut intraoperatif sert göz sendromu | Lau 20144) | Göz küresinin sertleşme bulgusunu vurgular |
| Malign glokom | von Graefe 1869 | Kronik tip, postoperatif başlangıçlı tip |
Malign glokom kavramı ilk kez 1869’da von Graefe tarafından tanımlanmıştır9). Katarakt cerrahisi sırasında ortaya çıkan akut tip, 1993’te Mackool tarafından “infüzyon yönelim bozukluğu sendromu” olarak adlandırılmış ve fakoemülsifikasyon sırasında infüzyon sıvısının anormal hareketi olarak tanımlanmıştır1).
Daha sonra, 2018’de Grzybowski ve arkadaşları, akut ve kronik sıvı yönelim bozukluğu sendromu olarak patofizyolojiye dayalı birleşik bir kavram önermiştir2). 2020’de intraoperatif OCT (iOCT) ile infüzyon sıvısının Berger boşluğuna hareketi doğrudan gözlemlenmiş ve patomekanizma doğrulanmıştır5).
İkisi sürekli bir patofizyolojik süreç olarak anlaşılmaktadır. Perfüzyon sıvısı kaçış sendromu, katarakt cerrahisi sırasında akut bir durum olup, perfüzyon sıvısı doğrudan tetikleyici faktördür. Malign glokom ise ameliyattan haftalar ila yıllar sonra ortaya çıkan kronik bir durumdur ve aköz hümörün kendisi posteriora kaçar. Mekanik olarak her ikisi de ön hyaloid membran aracılığıyla siliyer bloktur ve Grzybowski ve arkadaşları, her ikisini akut ve kronik sıvı yön değiştirme sendromu olarak birleştiren bir kavram önermiştir2).
IMS, ameliyat sırasında aniden ortaya çıkar. En karakteristik bulgu, ani ön kamara kaybı ve göz küresinin sertleşmesidir2,4).
Ön Kamara Kaybı
Bulgu: Arka kapsül aniden öne doğru yükselir, korteks aspirasyonu ve nükleus parçalarının işlenmesi zorlaşır.
Özellik: Viskoelastik madde (OVD) enjekte edilse bile ön kamara derinleşmez. Enjekte edilen OVD arka kamaraya doğru itilir3).
Göz küresi sertleşmesi (rock-hard eye)
Bulgular: Göz küresine dokunulduğunda tuğla gibi sert hissedilir.
Göz içi basıncı: Belirgin şekilde yükselir. Lau ve arkadaşları, ameliyat sırasında ani göz içi basıncı yükselmesini tanısal bir bulgu olarak vurgulamıştır4).
İrisin öne hareketi ve prolapsusu
Bulgular: İris öne doğru bombeleşir ve yara yerinden tekrarlayan prolapsus görülür.
Ayırıcı tanı: Basit arka kamara basınç artışı (retrobulber kanama, blefarostat basısı) da benzer bulgulara yol açabileceğinden neden araştırılmalıdır2).
Kötü Cerrahi Alan
Bulgular: Kornea distorsiyonu/ödem, ön kamara kollapsı ve reperfüzyonun tekrarlaması nedeniyle görüş azalır.
Seyir: İşleme devam edilmesi, arka kapsül yırtılması, nükleus düşmesi ve koroid kanaması riskini artırır 3).
Kronik tip ve ameliyat sonrası gelişen tipte aşağıdaki bulgular görülür 10,11).
Bir vaka raporunda, nispeten derin bir ön kamaraya rağmen, miyopi kaymasının tek ipucu olarak kullanılmasıyla birkaç yıl sonra IMS tanısı konulduğu bildirilmiştir11).
Nükleus işlemi veya korteks aspirasyonu sırasında, daha önce stabil olan ön kamaranın aniden sığlaşması ve OVD enjeksiyonu ile düzelmemesi durumunda IMS’den güçlü bir şekilde şüphelenilir. Aynı zamanda göz içi basıncı yükselir, göz küresi sert hissedilir ve iris öne doğru hareket eder. Ancak, suprakoroidal kanama veya akut koroidal efüzyon da benzer bulgulara neden olabileceğinden, derhal fundus muayenesi yapılarak ayırıcı tanı yapılmalıdır3).
IMS, belirli oküler aksiyel ve anatomik özelliklere sahip gözlerde daha sık görülür2,4,10).
| Risk faktörü | Mekanizma/İlişki |
|---|---|
| Kısa aks uzunluğu (<22mm, özellikle <21mm) | Perfüzyon sıvısı hacminin küçük olması, hafif bir kaçakta bile basınç artışı |
| Hipermetropi (+6D ve üzeri) | Kısa aks uzunluğu ile ilişkili |
| Nanophthalmos | Sklera kalınlaşması + koroid stazı + kısa aksiyel uzunluk üçlü riski8) |
| Sığ ön kamara (ACD < 2.5 mm) | Ön kamara rezervi yetersiz |
| Kapalı açılı glokom (PACG) | Ön kamara yapı anomalileri mevcut |
| Plato iris | Siliyer cisim/lens pozisyon anomalisi |
| Yaşlı kadın | İstatistiksel yanlılık4,10) |
Geleneksel olarak IMS kısa aks uzunluğuna sahip gözlerin bir komplikasyonu olarak düşünülmüştür, ancak 2025 yılında yüksek miyopide (uzun aks) ICL implantasyonu sırasında ilk kez bildirilmiştir14). Uzun akslı gözlerde de ortaya çıkabileceği gösterilmiş olup, mekanik olarak perfüzyon sıvısının uygunsuz hareketinin ortak faktör olduğu doğrulanmıştır.
Aksiyel uzunluğu 22 mm’den az (özellikle 21 mm’den az), ameliyat öncesi ACD 2,5 mm’den az, +6 D ve üzeri hipermetropi, primer açı kapanması glokomu, nanophthalmos veya diğer gözde öykü olan vakalarda ameliyat öncesi risk değerlendirmesi yapılmalı ve ameliyat sırası müdahaleye hazırlıklı olunmalıdır. Eksfoliyasyon sendromu, ameliyat sırasında zonüler zayıflığın ortaya çıkmasıyla birlikte riski artırdığından ayrıca değerlendirilmelidir2,4,8).
IMS, intraoperatif bulgular ve dışlama tanısı ile hemen değerlendirilmelidir 2,3).
Suprakoroidal kanama
Bulgular: Ani ön kamara kaybı, şiddetli göz ağrısı (uyanık cerrahi), fundusta kubbe şeklinde kabarıklık, koyu kırmızı refle
Acil durum: En ciddi. Cerrahinin durdurulması ve hemostaz gereklidir
Ayırım: Fundus muayenesi ile doğrulanabilir3)
Akut koroid efüzyonu
Bulgular: Arka kapsül şişkinliği, korteks aspirasyonunda zorluk, koroid dekolmanı
Mekanizma: Koroid damar geçirgenliğinde artışa bağlı suprakoroidal boşlukta sıvı birikimi
Seyir: Kanama değil seröz. Cerrahi durdurulur ve koroid dekolmanı kaybolana kadar beklenir3)
Retrobulber kanama / retrobulber anestezi komplikasyonu
Bulgular: Göz küresi protrüzyonu, arka oda basıncında artış, blefarostat basısı benzeri bulgular
Ayırım: Blefarostat gevşetildiğinde/bası kaldırıldığında düzelmesi ile IMS’den farklıdır
Basit mekanik sığ ön kamara
Bulgular: İrrigasyon ve aspirasyon miktarları arasında dengesizlik, kesi yerinden sızıntı
Ayırt etme: Ayar değişikliği veya yara yeri geçici sütürü ile düzelir. OVD ile ön kamaranın derinleşmesi açısından IMS’den farklıdır.
Postoperatif başlangıçlı IMS ve malign glokom tanısı için aşağıdakiler gereklidir10,11).
Tello ve arkadaşlarının raporundan bu yana, UBM psödofakik gözlerde malign glokom tanısında birinci basamak görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir15).
Her ikisi de ön kamara kaybı ve göz içi basıncı artışı ile seyreder, ancak suprakoroidal kanamada şiddetli göz ağrısı (lokal anestezi altında), koyu kırmızı fundus refleksi ve kubbe şeklinde koroidal kabarıklık görülür. İndirekt oftalmoskopi veya cerrahi mikroskop maksimum büyütmede fundus incelenerek koroidal bulguların varlığına göre ayırım yapılır. B-mod ultrasonografi hemen yapılabilirse kesin tanı mümkündür2,3).
IMS tanısı konulduğunda aşağıdaki aşamalı müdahale uygulanır2,3,4).
Konservatif yaklaşımın çoğu vakayı çözdüğü bildirilmektedir. Korean 2021’de, 3 vakanın tamamında mannitol infüzyonu ve asetazolamid ile aynı gün içinde IOL yerleştirilmesi tamamlanabilmiştir12).
Konservatif yaklaşımla ön kamara düzelmezse, aşağıdakiler düşünülmelidir4).
Mekanik dekompresyona rağmen düzelme olmazsa veya nüks ederse5,6).
Bitrian ve Caprioli, PPV+ZHV+iridektomi kombinasyonunu önermektedir. Ön ve arka kamara arasında kalıcı bir bağlantı sağlaması açısından radikaldir 6).
IMS’nin intraoperatif olarak meydana geldiği vakalarda, ameliyat sonrası aşağıdaki yönetim gereklidir.
Wiedenmann ve arkadaşları, katarakt cerrahisi sonrası malign glokomun kronikleşebildiği vakalar olduğunu bildirmiş ve uzun süreli takibin gerekliliğini vurgulamıştır16).
Ameliyattan birkaç hafta ila yıl sonra ortaya çıkan malign glokomda aşamalı tedavi standarttır10).
| Tedavi aşaması | İçerik |
|---|---|
| 1. İlaç tedavisi | Sikloplejik midriyatikler (atropin), aköz hümör üretimini baskılayan ilaçlar, hiperozmotik ajanlar. Miyotikler kontrendikedir. |
| 2. Lazer tedavisi | Nd:YAG iridozonulohiyaloidotomi. Arka kapsül ve ön vitreus membranını geçerek ön-arka kamara bağlantısı oluşturulur |
| 3. Ön kamara reformasyonu ve IOL geri itme | OVD ile ön kamara reforme edilir ve IOL arkaya doğru itilir |
| 4. Vitrektomi | PPV+ZHV+iridektomi. Son çare ancak yüksek küratif etki 6) |
| 5. Silier cisim fotokoagülasyonu | Diyot siklofotokoagülasyon. Silier-hiyaloid arayüzünün modifikasyonu 17) |
Varma ve arkadaşlarının 18 hasta 20 göz üzerinde yaptığı çalışmada, sadece ilaçla 2 göz, lazerle 7 göz, ön kamara reformasyonu/IOL pushback ile 6 göz tedavi edilirken, 5 gözde vitrektomi gerekti10). Dave ve arkadaşlarının analizi de sadece ilaç tedavisinin birçok vakada yetersiz olduğunu bildirmektedir18).
Karar, aşamalı yanıta göre verilir. Mannitol infüzyonu ve asetazolamid ile konservatif tedavi sonrası ön kamara düzelirse, dikkatlice cerrahiye devam edilir ve IOL yerleştirilmesi tamamlanır. Korean 2021’deki 3 vakanın tümü aynı gün tamamlanmıştır12). Öte yandan, konservatif tedavi ile düzelme olmazsa cerrahi durdurulur ve başka bir günde yeniden ameliyat veya PPV+ZHV ile kombine cerrahi planlanır2). Fundusta koroid dekolmanı veya suprakoroidal kanama varsa hemen durdurulur3).
Normal katarakt cerrahisinde, perfüzyon sıvısı ön kamaradan kesi/yan port yoluyla göz dışına atılır. IMS’de perfüzyon sıvısının bir kısmı aşağıdaki yollarla arkaya doğru kaçar2,5).
Grzybowski 2020’nin intraoperatif OCT (iOCT) çalışmasında, katarakt cerrahisi sonunda Berger boşluğunda sıvı ve ince partiküllerin (lens fragmanları, triamsinolon) birikimi birden fazla vakada doğrulanmış ve IMS’nin patomekanizması görüntüleme ile desteklenmiştir5).
Vitreus boşluğunda sıvı birikimi aşağıdaki kısır döngüye yol açar2).
Bu, siliyer blok / siliyo-lentiküler blok olarak adlandırılan patolojinin kendisidir. Ön hyaloid membran fiziksel bir bariyer oluşturarak, arka kamaradan ön kamaraya normal aköz hümör akışını engeller 2).
Grzybowski ve Kanclerz, kısa aks uzunluğuna sahip gözlerde perfüzyon sıvısı hareketinin azalan verimliliğini şu şekilde açıklamaktadır 2).
Vitreus içine sıvı girdiğinde, vitreus jelinin kendisi sıkıştırılır 2).
Bu jel sıkışması olgusu, IMS’nin ani seyrinin özüdür.
Thompson ve arkadaşları, kronik açı kapanması glokomu, kısa aksiyel uzunluk, nanophthalmos, plato iris ve diğer gözde IMS öyküsü gibi yüksek riskli gözlerde, katarakt cerrahisi ile eş zamanlı yapılan profilaktik ön vitrektominin (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV) etkinliğini araştırdı8). Arka kapsülotomi ve ön kamaradan ön vitrektominin kombine edildiği bu teknikle, vaka serilerinde postoperatif IMS gelişimi sıfır olarak bildirildi8).
Son yıllarda, ultrasonik fako ucunun kılıf perfüzyon deliklerinden perfüzyon dinamik basıncını kullanan fako kılıf irrigasyonu destekli hidrodiseksiyon (perfüzyon hidrodiseksiyonu) rapor edilmiştir. Kapalı gözde ön kamara hacmini sabit tutarak ön kamara kollapsı, göz içi basınç artışı ve IMS riskini azaltır. Zonül zayıflığı, sığ ön kamara, IFIS, mikrof talmus ve arka kutup zayıflığı gibi zor vakalarda da uygulanabilir.
Grzybowski 2020 çalışması, iOCT’nin Berger boşluğunda sıvı birikimini doğrudan gözlemleyebildiğini göstermiştir5). Gelecekte, iOCT entegre cerrahi mikroskopların yaygınlaşmasıyla IMS’nin erken tespiti ve intraoperatif izlenmesi mümkün olabilir.
Grzybowski ve arkadaşları 2018’de, akut fluid misdirection sendromu (intraoperatif ve hemen sonrası) ve kronik fluid misdirection sendromu (postoperatif haftalar-yıllar) patofizyolojisine dayalı birleştirici bir kavram önermiştir2). İkisi yalnızca zaman çizelgesinde farklılık gösterir ve temelde siliyer blok nedeniyle aköz hümör ve irrigasyon sıvısının posteriora yanlış yönlenmesi ortak mekanizmasına sahiptir. Bu kavram, IMS ve malign glokomu sürekli bir şekilde anlamak için bir çerçeve sağlamıştır.
Geleneksel olarak IMS kısa aks uzunluğuna sahip gözlerin bir komplikasyonu olarak kabul edilirken, 2025 yılında BMC Ophthalmology’de uzun aks (yüksek miyopi) olan bir gözde ICL implantasyonu sırasında ilk kez bir olgu bildirilmiştir 14). Bu durum, patofizyolojinin aks uzunluğunun kendisinden ziyade, perfüzyon sıvısının uygunsuz hareketi için genel koşullarla ilgili olduğunu düşündürmektedir. Gelecekteki araştırmalar, uzun akslı gözlerde risk faktörlerinin belirlenmesini gerektirmektedir.
Psödofakik gözlerde kronik aqueous misdirection için çeşitli tedavilerin sonuçlarını inceleyen bir çalışmada, PPV+ZHV+iridektominin en yüksek nüks önleme etkisini gösterdiği bildirilmiştir 19).
Mackool RJ, Sirota M. Infusion misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):671-672. PMID: 8229734.
Grzybowski A, Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(1):135-154. PMID: 29110086. DOI: 10.1007/s00417-017-3837-0.
Mackool RJ. Infusion misdirection syndrome: preventive and management strategies. J Cataract Refract Surg. 2020;46(11):1579. PMID: 32925643. DOI: 10.1097/j.jcrs.0000000000000384.
Lau OCF, Montfort JM, Sim BWC, Lim CHL, Chen TSC, Ruan CW, Agar A, Francis IC. Acute intraoperative rock-hard eye syndrome and its management. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):799-804. PMID: 24684967. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.10.038.
Grzybowski A, Kanclerz P. Optical coherence tomography confirms the pathomechanism of acute fluid misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 2020;46(2):329. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000059. PMID:32126058.
Bitrian E, Caprioli J. Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):82-87. PMID: 20609709. DOI: 10.1016/j.ajo.2010.02.009.
Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE. Vitrectomy for ciliary block (malignant) glaucoma. Ophthalmology. 1995;102(9):1308-1311. doi:10.1016/S0161-6420(95)30870-6.
Thompson AC, Challa P. Prophylactic anterior vitrectomy during cataract surgery in eyes at increased risk for aqueous misdirection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;11:74-77. PMID: 30148233. DOI: 10.1016/j.ajoc.2018.08.002.
Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14(12):e242777. DOI: 10.1136/bcr-2021-242777.
Varma DK, Belovay GW, Tam DY, Ahmed II. Malignant glaucoma after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(11):1843-1849. PMID: 25248296. DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.02.045.
Tsai JC, Khaw PT, Hitchings RA. Management of pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(5):820-821. doi:10.1016/S0161-6420(02)01025-4.
Park HK, Lee JS, Kim SS. Three Cases of Intraoperative Acute Fluid Misdirection Syndrome during Cataract Surgery. J Korean Ophthalmol Soc. 2021;62(8):1145-1150.
Lee MJ, Yang JW. Topiramate-induced aqueous misdirection in a nanophthalmic eye. Indian J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10120882.
Acute fluid misdirection syndrome in intraocular collamer lens implantation: a case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2025. DOI: 10.1186/s12886-025-04298-z.
Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 1993;100(9):1330-1334. doi:10.1016/S0161-6420(93)31479-X.
Wiedenmann C, Boneva S, Anton A, Reinhard T, Lübke J. Chronification of malignant glaucoma after cataract surgery. Ophthalmologe. 2021;118(2):175-179. PMID: 32239267. DOI: 10.1007/s00347-020-01088-4.
Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Treatment of malignant glaucoma with contact transscleral cyclophotocoagulation. Arch Ophthalmol. 1999;117(5):688-690. DOI: 10.1001/archopht.117.5.688.
Dave P, Senthil S, Rao HL, Garudadri CS. Treatment outcomes in malignant glaucoma. Ophthalmology. 2013;120(5):984-990. PMID: 23375590. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.10.024.
Lincke JB, Häner N, Schawkat M, et al. Treatment of pseudophakic aqueous misdirection syndrome. Sci Rep. 2025;15:1415. DOI: 10.1038/s41598-024-83659-y.
