A síndrome de desvio de irrigação (irrigation misdirection syndrome; IMS) é uma complicação intraoperatória durante a cirurgia de catarata, na qual o líquido de irrigação (solução salina balanceada; BSS) desvia-se da via de drenagem normal da câmara anterior para a cavidade vítrea posterior, causando um aprofundamento súbito da câmara anterior e aumento da pressão intraocular 1,2).
Esta síndrome foi relatada pela primeira vez por Mackool em 1993 1). Existem vários sinônimos, e diferentes termos são usados na literatura.
| Termo | Proponente/Fonte | Características |
|---|---|---|
| Síndrome de desvio do líquido de irrigação | Mackool 19931) | Ênfase na condição aguda intraoperatória |
| Síndrome de desvio da irrigação (IMS) | Amplamente utilizado na literatura nacional | Ênfase no desvio do trajeto do líquido de irrigação |
| Síndrome de desvio aquoso | Denominação clássica | Desvio posterior, tanto de humor aquoso quanto de líquido de irrigação |
| Síndrome de desvio agudo de líquido (FMS) | Grzybowski 20182) | Termo patológico unificado |
| Síndrome do olho duro agudo intraoperatório | Lau 20144) | Ênfase no endurecimento do globo ocular |
| Glaucoma maligno | von Graefe 1869 | Tipo crônico e tipo pós-operatório |
O conceito de glaucoma maligno foi descrito pela primeira vez por von Graefe em 1869 9). Quanto ao tipo agudo que ocorre durante a cirurgia de catarata, Mackool em 1993 o denominou “síndrome de desvio de infusão” e o definiu como um movimento anormal do líquido de infusão durante a facoemulsificação 1).
Posteriormente, Grzybowski et al. em 2018 propuseram um conceito unificado baseado na fisiopatologia como síndrome de desvio de líquido aguda e crônica 2). Em 2020, o movimento do líquido de infusão para o espaço de Berger foi observado diretamente por OCT intraoperatório (iOCT), confirmando o mecanismo patológico 5).
Ambos são entendidos como condições contínuas. A síndrome de infusão de fluido é uma condição aguda durante a cirurgia de catarata, onde o fluido de irrigação é o fator desencadeante direto. O glaucoma maligno é uma condição crônica que surge de semanas a anos após a cirurgia, onde o humor aquoso sofre infusão posterior. Mecanicamente, ambos são bloqueio ciliar através da membrana hialoide anterior, e Grzybowski et al. propuseram um conceito unificado tratando ambos como síndrome de desvio de fluido aguda e crônica 2).
A IMS ocorre subitamente durante a cirurgia. O achado mais característico é o desaparecimento abrupto da câmara anterior e o endurecimento do globo ocular 2,4).
Desaparecimento da câmara anterior
Achado: A cápsula posterior eleva-se abruptamente para frente, dificultando a aspiração do córtex ou o manuseio dos fragmentos nucleares.
Característica: A câmara anterior não se aprofunda mesmo após a injeção de substância viscoelástica (OVD). O OVD injetado é empurrado de volta para a câmara posterior 3).
Olho duro como pedra (rock-hard eye)
Achado: Ao palpar o globo ocular, ele parece duro como um tijolo.
Pressão intraocular: Aumenta acentuadamente. Lau et al. enfatizam o aumento abrupto da pressão intraocular durante a cirurgia como um achado diagnóstico 4).
Deslocamento e Prolapso Anterior da Íris
Achado: A íris se projeta anteriormente e o prolapso pela incisão é recorrente.
Diagnóstico diferencial: O aumento simples da pressão da câmara posterior (hemorragia retrobulbar, compressão do blefarostato) também pode causar achados semelhantes, sendo necessária a investigação da causa 2).
Campo Cirúrgico Ruim
Achado: A visibilidade é reduzida devido à distorção e edema da córnea, colapso repetido da câmara anterior e reperfusão.
Evolução: Continuar o procedimento aumenta o risco de ruptura da cápsula posterior, queda do núcleo e hemorragia coroidal 3).
O tipo crônico e o tipo pós-operatório apresentam os seguintes achados 10,11).
Em um relato de caso, a SMI foi diagnosticada vários anos depois com desvio miópico como única pista, mesmo com câmara anterior relativamente profunda 11).
Durante o processamento nuclear ou aspiração cortical, se a câmara anterior, antes estável, tornar-se subitamente rasa e não se aprofundar com injeção de OVD, a SMI é fortemente suspeita. Simultaneamente, a pressão intraocular aumenta, o olho torna-se endurecido à palpação e a íris desloca-se anteriormente. No entanto, hemorragia supracoroideana e efusão coroidal aguda também podem causar achados semelhantes, sendo necessário exame de fundo de olho imediato para diferenciação 3).
A SMI ocorre mais comumente em olhos com certas características axiais e anatômicas 2,4,10).
| Fator de Risco | Mecanismo/Relação |
|---|---|
| Eixo curto (<22 mm, especialmente <21 mm) | Volume do espaço de perfusão pequeno, levando ao aumento da pressão mesmo com pequeno extravasamento |
| Hipermetropia (+6D ou mais) | Correlacionado com eixo ocular curto |
| Nanofthalmia | Risco triplo: espessamento escleral + congestão coroidal + eixo curto8) |
| Câmara anterior rasa (ACD < 2,5 mm) | Espaço limitado na câmara anterior |
| Ângulo fechado / GAC | Anormalidades na estrutura da câmara anterior |
| Íris em platô | Anormalidade na posição do corpo ciliar e do cristalino |
| Mulheres idosas | Viés estatístico4,10) |
Anteriormente, a SMI era considerada uma complicação de olhos com eixo curto, mas em 2025 foi relatado o primeiro caso de ocorrência durante implante de LCI em olho com alta miopia (eixo longo) 14). Foi demonstrado que também pode ocorrer em eixos longos, e mecanicamente, o movimento inadequado do líquido de perfusão foi confirmado como fator comum.
Em casos com comprimento axial <22 mm (especialmente <21 mm), profundidade da câmara anterior pré-operatória <2,5 mm, hipermetropia +6D ou mais, glaucoma primário de ângulo fechado, nanofitalmia ou história no olho contralateral, deve-se realizar avaliação de risco pré-operatória e preparar-se para manejo intraoperatório. A síndrome de esfoliação aumenta o risco devido à fragilidade zonular intraoperatória e deve ser avaliada separadamente 2,4,8).
A SII deve ser avaliada imediatamente com base nos achados intraoperatórios e no diagnóstico de exclusão 2,3).
Hemorragia Supracoroideana
Achados: Desaparecimento súbito da câmara anterior, dor ocular intensa (cirurgia com paciente acordado), abaulamento em cúpula da retina, reflexo vermelho escuro
Urgência: Mais grave. Interromper cirurgia e hemostasia imediata necessários
Diferenciação: Confirmável por exame de fundo de olho3)
Derrame Coroidal Agudo
Achados: Abaulamento capsular posterior, dificuldade de aspiração cortical, descolamento coroidal
Mecanismo: Acúmulo no espaço supracoroideano devido ao aumento da permeabilidade vascular coroidal
Evolução: Serosa, não hemorrágica. Suspender a cirurgia e aguardar até o desaparecimento do descolamento coroidal 3)
Hemorragia retrobulbar e complicações da anestesia retrobulbar
Achados: Proptose, aumento da pressão da câmara posterior, achados semelhantes à compressão por espéculo palpebral
Diferenciação: Difere da IMS por melhorar ao afrouxar o blefarostato ou remover a pressão
Câmara anterior rasa mecânica simples
Achados: Desequilíbrio entre perfusão e aspiração, vazamento da ferida
Diferenciação: Melhora com ajuste de configurações ou sutura da ferida. Difere da IMS porque a câmara anterior se aprofunda com OVD
O diagnóstico de IMS pós-operatória e glaucoma maligno requer o seguinte10,11).
Desde o relato de Tello et al., a UBM é considerada o exame de imagem de primeira escolha para o diagnóstico de glaucoma maligno em olhos pseudofácicos 15).
Ambos apresentam desaparecimento da câmara anterior e aumento da pressão intraocular, mas na hemorragia supracoroideana, observa-se dor ocular intensa (sob anestesia local), reflexo de fundo vermelho-escuro e abaulamento coroideano em forma de cúpula. O diagnóstico diferencial é feito pelo exame do fundo de olho com oftalmoscópio indireto ou microscópio cirúrgico em máxima ampliação, verificando a presença ou ausência de achados coroideanos. Se a ultrassonografia modo-B puder ser realizada imediatamente, um diagnóstico definitivo é possível 2,3).
Ao diagnosticar IMS, realize as seguintes etapas graduais 2,3,4).
Muitos casos são resolvidos com tratamento conservador. No estudo coreano de 2021, todos os três casos tiveram a inserção da LIO concluída no mesmo dia com manitol intravenoso e acetazolamida12).
Se a câmara anterior não se recuperar com tratamento conservador, considere o seguinte4).
Se não melhorar ou recorrer após descompressão mecânica5,6).
Bitrian e Caprioli recomendam a combinação de PPV + ZHV + iridectomia. É radical para garantir comunicação permanente entre as câmaras anterior e posterior 6).
Em casos com IMS intraoperatória, os seguintes cuidados também são necessários no pós-operatório.
Wiedenmann e colaboradores relataram que o glaucoma maligno após cirurgia de catarata pode se tornar crônico em alguns casos, enfatizando a necessidade de acompanhamento de longo prazo16).
Para o glaucoma maligno que surge semanas a anos após a cirurgia, o tratamento gradual é o padrão 10).
| Estágio do tratamento | Conteúdo |
|---|---|
| 1. Tratamento medicamentoso | Midriáticos e cicloplégicos (atropina), inibidores da produção de humor aquoso, agentes osmóticos. Mióticos são contraindicados |
| 2. Tratamento a laser | Iridozonulohialoidotomia com Nd:YAG. Perfurar a cápsula posterior e a membrana vítrea anterior para criar comunicação entre as câmaras anterior e posterior |
| 3. Reformação da câmara anterior e empurrar a LIO para trás | Reformar a câmara anterior com OVD e empurrar a LIO para trás |
| 4. Vitrectomia | PPV+ZHV+iridectomia. Último recurso, mas altamente curativo 6) |
| 5. Fotocoagulação do corpo ciliar | Ciclofotocoagulação a diodo. Modificação da interface ciliar-hialoide 17) |
No estudo de Varma et al. com 18 pacientes (20 olhos), 2 olhos foram tratados apenas com medicamentos, 7 olhos com laser, 6 olhos com reforma da câmara anterior e reposicionamento da LIO, e 5 olhos necessitaram de vitrectomia 10). A análise de Dave et al. também relatou que a terapia medicamentosa isolada é insuficiente em muitos casos 18).
A decisão depende da resposta gradual. Se a câmara anterior se recuperar com medidas conservadoras como manitol intravenoso e acetazolamida, a cirurgia pode ser continuada com cautela até a inserção da LIO. No estudo Korean 2021, todos os 3 casos foram concluídos no mesmo dia 12). Por outro lado, se não houver melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deve ser interrompida e planejada para outro dia ou uma cirurgia combinada com PPV+ZHV 2). Se for observado descolamento de coroide ou hemorragia supracoroideana no fundo, interrompa imediatamente 3).
Na cirurgia de catarata normal, o líquido de irrigação é drenado da câmara anterior para fora do olho através da incisão e do portal lateral. Na SME, parte do líquido de irrigação migra posteriormente através das seguintes vias 2,5).
No estudo de OCT intraoperatório (iOCT) de Grzybowski 2020, o acúmulo de líquido e partículas finas (fragmentos de cristalino, triancinolona) no Espaço de Berger foi confirmado em vários casos ao final da cirurgia de catarata, corroborando por imagem o mecanismo fisiopatológico da IMS5).
O acúmulo de líquido na cavidade vítrea estabelece o seguinte ciclo vicioso2).
Esta é a entidade patológica chamada de bloqueio ciliar / bloqueio cilio-lenticular. A membrana hialoide anterior atua como uma barreira física, impedindo o movimento normal do humor aquoso da câmara posterior para a anterior 2).
Grzybowski e Kanclerz explicam a redução da eficiência do movimento do líquido de perfusão em olhos com eixo curto da seguinte forma 2).
Quando o líquido entra no vítreo, o próprio gel vítreo é comprimido 2).
Esse fenômeno de compressão do gel é a essência do curso agudo da IMS.
Thompson e colaboradores estudaram a eficácia da vitrectomia anterior profilática (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV) realizada simultaneamente à cirurgia de catarata em olhos de alto risco, como glaucoma crônico de ângulo fechado, eixo curto, nanofthalmos, íris em platô e histórico de IMS no olho contralateral 8). Combinando capsulotomia posterior e vitrectomia anterior via câmara anterior, na série de casos não houve ocorrência de IMS pós-operatório 8).
Recentemente, foi relatado o método de hidrodissecção assistida por irrigação com sleeve de faco (phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection), que utiliza pressão de irrigação dinâmica dos orifícios de irrigação do sleeve da ponteira ultrassônica. Mantém o volume da câmara anterior constante sob olho fechado, reduzindo o risco de colapso da câmara anterior, pico de pressão intraocular e IMS. Pode ser aplicado em casos difíceis como fragilidade zonular, câmara anterior rasa, IFIS, microftalmia e fragilidade do polo posterior.
O estudo de Grzybowski 2020 mostrou que o iOCT pode observar diretamente o acúmulo de líquido no espaço de Berger 5). Futuramente, com a disseminação de microscópios cirúrgicos integrados com iOCT, a detecção precoce e o monitoramento intraoperatório da IMS podem se tornar possíveis.
Em 2018, Grzybowski e colaboradores propuseram um conceito unificado para a síndrome de desvio de fluido agudo (intraoperatório/pós-operatório imediato) e a síndrome de desvio de fluido crônico (semanas a anos após a cirurgia) com base na fisiopatologia 2). Ambas diferem apenas no eixo temporal, mas compartilham o mecanismo comum de migração posterior do humor aquoso ou fluido de irrigação devido ao bloqueio ciliar. Esse conceito organiza uma estrutura para entender a IMS e o glaucoma maligno de forma contínua.
Tradicionalmente, a IMS era considerada uma complicação de olhos com eixo curto, mas em 2025, a BMC Ophthalmology relatou o primeiro caso durante o implante de ICL em um olho com eixo longo (miopia alta)14). Isso sugere que a patologia não depende do comprimento axial em si, mas das condições gerais de movimento inadequado do fluido de perfusão. Estudos futuros são necessários para identificar fatores de risco em olhos com eixo longo.
Um relatório que examinou os resultados de vários tratamentos para desvio aquoso crônico em olhos pseudofácicos relatou que PPV+ZHV+iridectomia mostrou o maior efeito de prevenção de recorrência 19).
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