Синдром неправильного направления перфузионной жидкости (irrigation misdirection syndrome, IMS) — это интраоперационное осложнение во время операции по удалению катаракты, при котором перфузионная жидкость (сбалансированный солевой раствор; BSS) отклоняется от нормального пути оттока из передней камеры в заднюю полость стекловидного тела, вызывая резкое уплощение передней камеры и повышение внутриглазного давления 1,2).
Этот синдром был впервые описан Маккулом в 1993 году 1). Существует несколько синонимов, и в разных источниках используются разные названия.
| Название | Автор/источник | Особенности |
|---|---|---|
| Синдром неправильного направления инфузионной жидкости | Mackool 19931) | Подчеркивает острое интраоперационное состояние |
| Синдром неправильного направления ирригации (IMS) | Широко используется в отечественной литературе | Подчеркивает отклонение пути инфузионной жидкости |
| Синдром ошибочного направления водянистой влаги | Классическое название | Заднее смещение как водянистой влаги, так и ирригационной жидкости |
| Синдром острого смещения жидкости (FMS) | Grzybowski 20182) | Унифицированный термин для патологии |
| Синдром интраоперационного твердого глаза | Lau 20144) | Акцент на уплотнении глазного яблока |
| Злокачественная глаукома | von Graefe 1869 | Хроническая форма, послеоперационная форма |
Понятие злокачественной глаукомы впервые описал фон Грефе в 1869 году 9). Острую форму, возникающую во время операции по удалению катаракты, впервые назвал «синдромом неправильного направления инфузии» Маккул в 1993 году, определив его как аномальное перемещение ирригационной жидкости во время факоэмульсификации 1).
Впоследствии Гжибовский и соавт. в 2018 году предложили единую концепцию острого и хронического синдрома неправильного направления жидкости, основанную на патофизиологии 2). В 2020 году с помощью интраоперационной ОКТ (иОКТ) было непосредственно визуализировано перемещение ирригационной жидкости в пространство Бергера, что подтвердило патогенетический механизм 5).
Оба состояния понимаются как непрерывный патологический процесс. Синдром инфильтрации перфузионной жидкости — это острое состояние во время операции по удалению катаракты, где перфузионная жидкость является непосредственным пусковым фактором. Злокачественная глаукома — это хроническое состояние, развивающееся от нескольких недель до нескольких лет после операции, при котором водянистая влага сама проникает в задние отделы. Механистически оба состояния связаны с цилиарным блоком через переднюю гиалоидную мембрану; Grzybowski и соавторы предложили объединить их в единую концепцию острого и хронического синдрома неправильного направления жидкости (fluid misdirection syndrome)2).
ИМС возникает внезапно во время операции. Наиболее характерным признаком является резкое исчезновение передней камеры и уплотнение глазного яблока 2,4).
Исчезновение передней камеры
Признак: задняя капсула резко смещается вперед, что затрудняет аспирацию кортикальных масс и обработку фрагментов ядра.
Особенность: передняя камера не углубляется даже после введения вязкоэластичного вещества (ОВД). Введенный ОВД выталкивается в заднюю камеру 3).
Склероз глазного яблока (rock-hard eye)
Находка: При пальпации глазное яблоко ощущается твердым, как кирпич.
Внутриглазное давление: Значительно повышается. Lau и соавторы подчеркивают резкое повышение внутриглазного давления во время операции как диагностический признак4).
Смещение и выпадение радужки вперед
Находка: Радужка выпячивается вперед, повторно выходит через разрез.
Дифференциация: Простое повышение заднекамерного давления (ретробульбарное кровоизлияние, сдавление векорасширителем) также может давать сходные признаки, поэтому необходимо выяснение причины2).
Плохое операционное поле
Находка: Искривление роговицы, отек, повторяющиеся коллапс передней камеры и реперфузия снижают видимость.
Течение: продолжение операции повышает риск разрыва задней капсулы, выпадения ядра хрусталика и хориоидального кровоизлияния 3).
Хронический и послеоперационный типы проявляются следующими находками 10,11).
В одном отчете о случае описано, что даже при относительно глубокой передней камере миопический сдвиг был единственным признаком, и через несколько лет был диагностирован ИМС 11).
Если во время обработки ядра или аспирации кортикальных масс передняя камера, которая до этого была стабильной, внезапно становится мелкой и не восстанавливается после введения ОВД, это сильно подозрительно на ИМС. Одновременно повышается внутриглазное давление, глаз становится твердым на ощупь, и радужка смещается кпереди. Однако сходные признаки могут наблюдаться при супрахориоидальном кровоизлиянии или острой хориоидальной экссудации, поэтому необходимо немедленно провести офтальмоскопию для дифференциальной диагностики 3).
IMS чаще возникает в глазах с определенными осевыми и анатомическими особенностями2,4,10).
| Фактор риска | Механизм/связь |
|---|---|
| Короткая ось глаза (<22 мм, особенно <21 мм) | Малый объем для перфузионной жидкости, даже небольшое попадание вызывает повышение давления |
| Дальнозоркость (+6 дптр и выше) | Коррелирует с короткой осью глаза |
| Нанофтальм | Тройной риск: утолщение склеры + застой в сосудистой оболочке + короткая ось глаза8) |
| Мелкая передняя камера (ГПК < 2,5 мм) | Недостаточный объем передней камеры |
| Закрытоугольная глаукома (PACG) | Имеет аномалии строения передней камеры |
| Плато-радужка | Аномалии положения цилиарного тела и хрусталика |
| Пожилые женщины | Статистическая предрасположенность4,10) |
Ранее ИМС считалась осложнением коротких глаз, но в 2025 году впервые сообщено о развитии во время имплантации ИКЛ при высокой миопии (длинные глаза) 14). Показано, что это может происходить и при длинных глазах, и по механизму общим фактором является неправильное перемещение перфузионной жидкости.
У пациентов с длиной переднезадней оси глаза менее 22 мм (особенно менее 21 мм), предоперационной глубиной передней камеры менее 2,5 мм, гиперметропией +6 D и более, первичной закрытоугольной глаукомой, нанофтальмом или наличием подобного осложнения в анамнезе на парном глазу следует проводить предоперационную оценку риска и подготовиться к соответствующим интраоперационным мерам. Синдром эксфолиации повышает риск развития осложнения в сочетании с интраоперационным выявлением слабости цинновых связок, поэтому его следует оценивать отдельно 2,4,8).
IMS необходимо немедленно диагностировать на основании интраоперационных находок и исключения других причин 2,3).
Супрахориоидальное кровоизлияние
Признаки: резкое исчезновение передней камеры, сильная боль в глазу (при операции под местной анестезией), куполообразное выпячивание глазного дна, темно-красный рефлекс
Срочность: крайне тяжелое состояние. Требуется остановка операции и немедленный гемостаз
Дифференциация: возможно подтверждение при осмотре глазного дна3)
Острая хориоидальная экссудация
Находки: выбухание задней капсулы, трудности аспирации кортикальных масс, отслойка сосудистой оболочки
Механизм: скопление в супрахориоидальном пространстве вследствие повышенной проницаемости сосудов сосудистой оболочки
Течение: серозное, а не геморрагическое. Прекратить операцию и выжидать до исчезновения отслойки сосудистой оболочки3)
Ретробульбарное кровоизлияние / осложнения ретробульбарной анестезии
Признаки: экзофтальм, повышение давления в задней камере, признаки, напоминающие сдавление векорасширителем
Отличие: отличается от ИМС тем, что улучшается при ослаблении или удалении векорасширителя
Простая механическая мелкая передняя камера
Признаки: дисбаланс между скоростью перфузии и аспирации, утечка через разрез
Дифференциация: улучшается при изменении настроек или временном ушивании раны. Отличается от ИМС тем, что передняя камера углубляется при введении ОВД.
Диагностика послеоперационной ИМС и злокачественной глаукомы требует следующего 10,11).
Начиная с сообщения Tello и соавторов, УБМ считается методом визуализации первого выбора для диагностики злокачественной глаукомы при артифакии 15).
Оба состояния проявляются исчезновением передней камеры и повышением внутриглазного давления, но при супрахориоидальном кровоизлиянии отмечаются сильная боль в глазу (под местной анестезией), темно-красный рефлекс с глазного дна и куполообразное выпячивание сосудистой оболочки. Дифференциация проводится путем осмотра глазного дна с помощью непрямой офтальмоскопии или операционного микроскопа при максимальном увеличении для выявления изменений сосудистой оболочки. Если возможно немедленно выполнить B-сканирование, это позволяет поставить точный диагноз 2,3).
При диагностике ИМС следует применять следующий поэтапный подход 2,3,4).
Считается, что консервативное лечение разрешает большинство случаев. В исследовании Korean 2021 у всех трех пациентов имплантация ИОЛ была завершена в тот же день после внутривенного введения маннитола и ацетазоламида12).
Если передняя камера не восстанавливается при консервативном лечении, рассмотрите следующее 4).
Если механическая декомпрессия не улучшает состояние или оно рецидивирует 5,6).
Bitrian и Caprioli рекомендуют комбинацию PPV + ZHV + иридэктомия. Это радикально обеспечивает постоянное сообщение между передней и задней камерами 6).
В случаях, когда ИМС возникла интраоперационно, после операции требуется следующее ведение.
Wiedenmann и соавторы сообщили о случаях хронизации злокачественной глаукомы после операции по удалению катаракты, подчеркнув необходимость длительного наблюдения16).
При злокачественной глаукоме, развивающейся через несколько недель или лет после операции, стандартным является поэтапное лечение10).
| Этап лечения | Содержание |
|---|---|
| 1. Медикаментозное лечение | Мидриатики и циклоплегики (атропин), препараты, подавляющие продукцию водянистой влаги, гиперосмотические препараты. Миотики противопоказаны. |
| 2. Лазерное лечение | Nd:YAG иридо-зонуло-гиалоидотомия. Проникновение через заднюю капсулу и переднюю гиалоидную мембрану для создания сообщения между передней и задней камерами |
| 3. Восстановление передней камеры и репозиция ИОЛ | Формирование передней камеры с помощью ОВД и смещение ИОЛ кзади |
| 4. Витрэктомия | PPV+ZHV+иридэктомия. Крайняя мера, но с высокой радикальностью6) |
| 5. Циклофотокоагуляция | Диодная циклофотокоагуляция. Модификация цилиарно-гиалоидного интерфейса17) |
В исследовании Varma и соавт. на 18 пациентах (20 глаз) медикаментозное лечение потребовалось только в 2 глазах, лазерное — в 7, реконструкция передней камеры с репозицией ИОЛ — в 6, а витрэктомия — в 5 случаях10). Анализ Dave и соавт. также показал, что монотерапия лекарствами часто недостаточна18).
Решение принимается в зависимости от поэтапной реакции. Если консервативное лечение (внутривенное введение маннитола, ацетазоламид) восстанавливает переднюю камеру, операцию можно осторожно продолжить и завершить имплантацией ИОЛ. В исследовании Korean 2021 все 3 случая были завершены в тот же день12). Если консервативное лечение неэффективно, операцию прекращают и планируют повторное вмешательство в другой день или комбинированную операцию с PPV+ZHV2). При обнаружении отслойки сосудистой оболочки или супрахориоидального кровоизлияния операцию немедленно прекращают3).
При нормальной операции катаракты перфузионная жидкость выводится из передней камеры через разрез и боковой порт наружу. При ИМС часть перфузионной жидкости проникает кзади по следующим путям2,5).
В исследовании интраоперационной ОКТ (iOCT) Grzybowski 2020 у нескольких пациентов в конце операции по удалению катаракты было подтверждено накопление жидкости и мелких частиц (фрагменты хрусталика, триамцинолон) в полости Бергера, что визуально подтвердило патогенез ИМС5).
Накопление жидкости в стекловидной полости приводит к следующему порочному кругу2).
Это и есть патологическая основа, называемая ciliary block / cilio-lenticular block. Передняя гиалоидная мембрана становится физическим барьером, препятствующим нормальному току водянистой влаги из задней камеры в переднюю 2).
Grzybowski и Kanclerz объясняют снижение эффективности движения перфузионной жидкости при короткой оси глаза следующим образом 2).
Когда жидкость проникает в стекловидное тело, сам стекловидный гель сжимается2).
Это явление сжатия геля является сущностью быстрого течения ИМС.
Thompson и соавторы изучали эффективность профилактической передней витрэктомии (prophylactic core anterior vitrectomy; CAV), выполняемой одновременно с операцией по удалению катаракты, у пациентов с высоким риском, таких как хроническая закрытоугольная глаукома, короткая ось глаза, нанофтальм, плоская радужка или наличие в анамнезе ИМС на парном глазу 8). Данная методика, сочетающая задний капсулорексис и переднюю витрэктомию через переднюю камеру, в серии случаев показала нулевую частоту послеоперационной ИМС 8).
В последнее время был описан метод фaco sleeve irrigation assisted hydrodissection (перфузионная гидродиссекция), использующий перфузионное давление через отверстия в рукаве ультразвукового наконечника. В условиях закрытого глаза он позволяет поддерживать постоянный объем передней камеры, снижая риск коллапса передней камеры, резкого повышения внутриглазного давления и ИМС. Метод применим в сложных случаях, таких как слабость цинновых связок, мелкая передняя камера, ИФИС, микрофтальм и хрупкость заднего полюса.
Исследование Grzybowski 2020 показало, что иОКТ позволяет напрямую наблюдать скопление жидкости в пространстве Бергера 5). В будущем, с распространением интегрированных операционных микроскопов с иОКТ, может стать возможным раннее выявление и интраоперационный мониторинг ИМС.
Grzybowski и соавт. в 2018 году предложили единую концепцию острого синдрома ошибочного направления жидкости (интраоперационно и сразу после операции) и хронического синдрома ошибочного направления жидкости (от нескольких недель до нескольких лет после операции), основанную на патофизиологии 2). Оба состояния различаются лишь по временной шкале, но имеют общий механизм — заднее смещение водянистой влаги и перфузионной жидкости вследствие цилиарного блока. Эта концепция упорядочила рамки для последовательного понимания ИМС и злокачественной глаукомы.
Ранее считалось, что IMS является осложнением короткой оси глаза, однако в 2025 году в BMC Ophthalmology впервые был описан случай возникновения во время имплантации ICL при длинной оси глаза (высокой миопии) 14). Это указывает на то, что патогенез связан не с длиной оси глаза, а с общими условиями неправильного перемещения перфузионной жидкости. Будущие исследования должны выявить факторы риска при длинной оси глаза.
В исследовании, оценивавшем результаты различных методов лечения хронического aqueous misdirection при псевдофакии, сообщается, что PPV+ZHV+iridectomy демонстрирует наиболее высокий эффект подавления рецидивов 19).
Mackool RJ, Sirota M. Infusion misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):671-672. PMID: 8229734.
Grzybowski A, Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(1):135-154. PMID: 29110086. DOI: 10.1007/s00417-017-3837-0.
Mackool RJ. Infusion misdirection syndrome: preventive and management strategies. J Cataract Refract Surg. 2020;46(11):1579. PMID: 32925643. DOI: 10.1097/j.jcrs.0000000000000384.
Lau OCF, Montfort JM, Sim BWC, Lim CHL, Chen TSC, Ruan CW, Agar A, Francis IC. Acute intraoperative rock-hard eye syndrome and its management. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):799-804. PMID: 24684967. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.10.038.
Grzybowski A, Kanclerz P. Optical coherence tomography confirms the pathomechanism of acute fluid misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 2020;46(2):329. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000059. PMID:32126058.
Bitrian E, Caprioli J. Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):82-87. PMID: 20609709. DOI: 10.1016/j.ajo.2010.02.009.
Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE. Vitrectomy for ciliary block (malignant) glaucoma. Ophthalmology. 1995;102(9):1308-1311. doi:10.1016/S0161-6420(95)30870-6.
Thompson AC, Challa P. Prophylactic anterior vitrectomy during cataract surgery in eyes at increased risk for aqueous misdirection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;11:74-77. PMID: 30148233. DOI: 10.1016/j.ajoc.2018.08.002.
Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14(12):e242777. DOI: 10.1136/bcr-2021-242777.
Varma DK, Belovay GW, Tam DY, Ahmed II. Malignant glaucoma after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(11):1843-1849. PMID: 25248296. DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.02.045.
Tsai JC, Khaw PT, Hitchings RA. Management of pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(5):820-821. doi:10.1016/S0161-6420(02)01025-4.
Park HK, Lee JS, Kim SS. Three Cases of Intraoperative Acute Fluid Misdirection Syndrome during Cataract Surgery. J Korean Ophthalmol Soc. 2021;62(8):1145-1150.
Lee MJ, Yang JW. Topiramate-induced aqueous misdirection in a nanophthalmic eye. Indian J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10120882.
Acute fluid misdirection syndrome in intraocular collamer lens implantation: a case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2025. DOI: 10.1186/s12886-025-04298-z.
Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology. 1993;100(9):1330-1334. doi:10.1016/S0161-6420(93)31479-X.
Wiedenmann C, Boneva S, Anton A, Reinhard T, Lübke J. Chronification of malignant glaucoma after cataract surgery. Ophthalmologe. 2021;118(2):175-179. PMID: 32239267. DOI: 10.1007/s00347-020-01088-4.
Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Treatment of malignant glaucoma with contact transscleral cyclophotocoagulation. Arch Ophthalmol. 1999;117(5):688-690. DOI: 10.1001/archopht.117.5.688.
Dave P, Senthil S, Rao HL, Garudadri CS. Treatment outcomes in malignant glaucoma. Ophthalmology. 2013;120(5):984-990. PMID: 23375590. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.10.024.
Lincke JB, Häner N, Schawkat M, et al. Treatment of pseudophakic aqueous misdirection syndrome. Sci Rep. 2025;15:1415. DOI: 10.1038/s41598-024-83659-y.
