El síndrome de desviación de la infusión (irrigation misdirection syndrome, IMS) es una complicación intraoperatoria durante la cirugía de cataratas en la que el líquido de infusión (solución salina balanceada; BSS) se desvía de la vía de salida normal desde la cámara anterior hacia la cavidad vítrea posterior, causando un aplanamiento repentino de la cámara anterior y elevación de la presión intraocular 1,2).
Esta condición fue reportada por primera vez por Mackool en 1993 1). Existen múltiples sinónimos y se utilizan diferentes términos en la literatura.
| Término | Proponente/Fuente | Características |
|---|---|---|
| Síndrome de desvío de infusión | Mackool 19931) | Enfatiza la condición aguda intraoperatoria |
| Síndrome de desvío de irrigación (IMS) | Ampliamente utilizado en la literatura nacional | Enfatiza la desviación de la vía de irrigación |
| Síndrome de desviación acuosa | Término clásico | Desviación posterior del humor acuoso o líquido de irrigación |
| Síndrome de desviación aguda de líquido (FMS) | Grzybowski 20182) | Término fisiopatológico unificado |
| Síndrome de ojo duro intraoperatorio agudo | Lau 20144) | Enfatiza el endurecimiento del globo ocular |
| Glaucoma maligno | von Graefe 1869 | Tipo crónico, tipo de inicio postoperatorio |
El concepto de glaucoma maligno fue descrito por primera vez por von Graefe en 1869 9). El tipo agudo que ocurre durante la cirugía de cataratas fue nombrado por primera vez como “síndrome de desviación de infusión” por Mackool en 1993, definido como el movimiento anormal del líquido de irrigación durante la facoemulsificación 1).
Posteriormente, Grzybowski et al. en 2018 propusieron un concepto unificado basado en la fisiopatología como síndrome de desviación de líquido agudo y crónico 2). En 2020, la OCT intraoperatoria (iOCT) observó directamente el movimiento del líquido de irrigación hacia el espacio de Berger, confirmando el mecanismo patológico 5).
Ambos se entienden como un espectro continuo de patología. El síndrome de maldirección del fluido es una condición aguda durante la cirugía de cataratas, donde el líquido de irrigación actúa como desencadenante directo. El glaucoma maligno es una condición crónica que ocurre semanas a años después de la cirugía, con el humor acuoso mismo desviado posteriormente. Mecánicamente, ambos implican un bloqueo ciliar a través de la membrana hialoidea anterior. Grzybowski et al. han propuesto un concepto unificado que trata ambos como síndrome de maldirección del fluido agudo y crónico2).
El IMS ocurre repentinamente durante la cirugía. El hallazgo más característico es la desaparición abrupta de la cámara anterior y el endurecimiento del globo ocular 2,4).
Desaparición de la cámara anterior
Hallazgo: La cápsula posterior se eleva repentinamente hacia adelante, dificultando la aspiración cortical o el manejo de fragmentos nucleares.
Característica: La cámara anterior no se profundiza incluso después de inyectar dispositivo viscoso quirúrgico (OVD). El OVD inyectado es empujado hacia la cámara posterior 3).
Ojo pétreo (rock-hard eye)
Hallazgo: Al palpar el globo ocular, se siente tan duro como un ladrillo.
Presión intraocular: Marcadamente elevada. Lau et al. enfatizan la elevación aguda de la presión intraocular durante la cirugía como un hallazgo diagnóstico 4).
Movimiento anterior y prolapso del iris
Hallazgo: El iris se abomba hacia adelante, con prolapso repetido a través de la herida.
Diagnóstico diferencial: La elevación simple de la presión de la cámara posterior (hemorragia retrobulbar, compresión del espéculo palpebral) también puede causar hallazgos similares, por lo que se debe investigar la causa 2).
Campo quirúrgico deficiente
Hallazgo: La visibilidad se reduce debido a la distorsión/edema corneal y al colapso repetido de la cámara anterior y reperfusión.
Evolución: Continuar la operación aumenta el riesgo de rotura de la cápsula posterior, caída del núcleo y hemorragia coroidea3).
El tipo crónico y el de inicio postoperatorio presentan los siguientes hallazgos10,11).
En un informe de caso, el IMS se diagnosticó varios años después basándose únicamente en un desplazamiento miópico, incluso con una cámara anterior relativamente profunda11).
Durante el procesamiento del núcleo o la aspiración cortical, si la cámara anterior previamente estable se vuelve repentinamente poco profunda y no se reforma con la inyección de OVD, se debe sospechar fuertemente IMS. Las características incluyen elevación de la presión intraocular, ojo duro a la palpación y desplazamiento anterior del iris. Sin embargo, la hemorragia supracoroidea o el derrame coroideo agudo también pueden causar hallazgos similares, por lo que se requiere un examen de fondo de ojo inmediato para el diagnóstico diferencial3).
El IMS tiende a ocurrir en ojos con características axiales y anatómicas específicas 2,4,10).
| Factor de riesgo | Mecanismo/Asociación |
|---|---|
| Longitud axial corta (<22 mm, especialmente <21 mm) | Volumen de contención del líquido de perfusión pequeño; incluso una leve desviación puede elevar la presión |
| Hipermetropía (+6D o más) | Correlacionado con eje axial corto |
| Nanofthalmos | Riesgo triple: engrosamiento escleral + congestión coroidea + eje axial corto8) |
| Cámara anterior poco profunda (ACD < 2.5mm) | Espacio limitado en la cámara anterior |
| Glaucoma de ángulo cerrado / PACG | Presenta anomalías estructurales de la cámara anterior |
| Iris en meseta | Anomalía de la posición del cuerpo ciliar/cristalino |
| Mujer de edad avanzada | Predominio estadístico4,10) |
Convencionalmente, el IMS se consideraba una complicación de ojos con eje axial corto, pero en 2025 se reportó el primer caso de aparición durante la implantación de ICL en miopía alta (eje axial largo) 14). Se ha demostrado que también puede ocurrir en ejes axiales largos, y mecanicistamente se confirmó que el movimiento inapropiado del líquido de irrigación es un factor común.
En casos con longitud axial menor de 22 mm (especialmente menor de 21 mm), ACD preoperatoria menor de 2.5 mm, hipermetropía de +6 D o más, glaucoma primario de ángulo cerrado, nanoftalmos, o antecedentes en el ojo contralateral, se debe realizar una evaluación de riesgo preoperatoria y prepararse para el manejo intraoperatorio. El síndrome de exfoliación aumenta el riesgo de aparición junto con la debilidad zonular intraoperatoria, por lo que debe evaluarse por separado 2,4,8).
El IMS debe diagnosticarse de inmediato basándose en los hallazgos intraoperatorios y el diagnóstico por exclusión 2,3).
Hemorragia Supracoroidea
Hallazgos: Desaparición repentina de la cámara anterior, dolor ocular intenso (cirugía con paciente despierto), abombamiento en cúpula del fondo de ojo, reflejo rojo oscuro
Urgencia: Más grave. Se debe suspender la cirugía y realizar hemostasia inmediata
Diferenciación: Se puede confirmar mediante examen de fondo de ojo3)
Derrame Coroideo Agudo
Hallazgos: Abombamiento capsular posterior, dificultad en la aspiración cortical, desprendimiento coroideo
Mecanismo: Acumulación en el espacio supracoroideo por aumento de la permeabilidad vascular coroidea
Evolución: Seroso, no hemorrágico. Suspender la cirugía y esperar hasta que el desprendimiento coroideo desaparezca3)
Hemorragia retrobulbar / complicación de anestesia retrobulbar
Hallazgos: Proptosis, elevación de la presión de la cámara posterior, hallazgos similares a compresión del blefaróstato
Diferenciación: Diferente del IMS porque mejora al aflojar el blefaróstato o eliminar la presión
Cámara anterior superficial mecánica simple
Hallazgos: Desequilibrio entre infusión y aspiración, fuga de la herida
Diferenciación: Mejora con cambios de configuración o sutura temporal de la herida. Difiere del IMS en que la cámara anterior se profundiza con OVD
El diagnóstico de IMS postoperatorio o glaucoma maligno requiere lo siguiente 10,11).
Desde el informe de Tello et al., la UBM se ha establecido como la prueba de imagen de primera línea para el diagnóstico del glaucoma maligno en ojos pseudofáquicos15).
Ambos presentan pérdida de la cámara anterior y elevación de la presión intraocular, pero la hemorragia supracoroidea se caracteriza por dolor ocular intenso (bajo anestesia local), reflejo de fondo de ojo rojo oscuro y elevación coroidea en forma de cúpula. El fondo de ojo se observa con un oftalmoscopio indirecto o microscopio quirúrgico a máxima ampliación, y el diagnóstico diferencial se basa en la presencia o ausencia de hallazgos coroideos. Si se puede realizar una ecografía en modo B de inmediato, es posible un diagnóstico definitivo 2,3).
Una vez diagnosticado el IMS, se realiza el siguiente manejo escalonado 2,3,4).
Se dice que el manejo conservador resuelve muchos casos. En un estudio coreano de 2021, los tres casos pudieron completar la inserción del LIO el mismo día con infusión de manitol y acetazolamida 12).
Si la cámara anterior no se recupera con el manejo conservador, considere lo siguiente 4).
Si no hay mejoría o hay recurrencia después de la descompresión mecánica 5,6).
Bitrian y Caprioli recomiendan una combinación de PPV + ZHV + iridectomía. Esto es radical en el sentido de que asegura permanentemente la comunicación entre las cámaras anterior y posterior 6).
En los casos en que ocurre IMS intraoperatoriamente, se requiere el siguiente manejo postoperatorio.
Wiedenmann y cols. informaron que el glaucoma maligno después de la cirugía de cataratas puede volverse crónico en algunos casos, enfatizando la necesidad de un seguimiento a largo plazo 16).
Para el glaucoma maligno que se presenta semanas a años después de la cirugía, el tratamiento escalonado es estándar 10).
| Paso del tratamiento | Detalles |
|---|---|
| 1. Tratamiento médico | Midriáticos/ciclopléjicos (atropina), supresores del humor acuoso, agentes hiperosmóticos. Los mióticos están contraindicados. |
| 2. Tratamiento con láser | Iridozonulohialoidotomía con Nd:YAG. Penetra la cápsula posterior y la hialoides anterior para crear comunicación entre las cámaras anterior y posterior. |
| 3. Reformación de la CA / retroceso del LIO | Reformar la cámara anterior con OVD y empujar el LIO hacia atrás |
| 4. Vitrectomía | PPV + ZHV + iridectomía. Último recurso pero altamente curativo 6) |
| 5. Ciclofotocoagulación | Ciclofotocoagulación con diodo. Modifica la interfaz ciliar-hialoidea 17) |
En un estudio de Varma et al. sobre 18 casos (20 ojos), 2 ojos se manejaron solo con medicamentos, 7 con láser, 6 con reformación de la cámara anterior y recolocación del LIO, y 5 requirieron vitrectomía 10). El análisis de Dave et al. también informó que la terapia farmacológica sola es insuficiente en muchos casos 18).
La decisión depende de la respuesta gradual. Si la cámara anterior se recupera con el manejo conservador mediante infusión de manitol y acetazolamida, la cirugía puede continuarse con cuidado hasta completar la inserción del LIO. En Korean 2021, los 3 casos se completaron el mismo día 12). Por el contrario, si no hay mejoría con el manejo conservador, se debe suspender la cirugía y planificar una segunda cirugía o una cirugía combinada con PPV y ZHV en otro día 2). Si se observa desprendimiento coroideo o hemorragia supracoroidea en el fondo de ojo, se debe suspender inmediatamente 3).
En la cirugía de cataratas normal, el líquido de irrigación fluye desde la cámara anterior hacia el exterior del ojo a través de la herida y los puertos laterales. En IMS, parte del líquido de irrigación se desvía hacia el segmento posterior a través de las siguientes vías 2,5).
En un estudio de OCT intraoperatoria (iOCT) de Grzybowski 2020, se confirmó la acumulación de líquido y partículas finas (fragmentos de cristalino, triamcinolona) en el espacio de Berger en múltiples casos al final de la cirugía de cataratas, proporcionando evidencia de imagen del mecanismo patogénico del IMS5).
La acumulación de líquido en la cavidad vítrea establece el siguiente círculo vicioso2).
Esta es la entidad patológica llamada bloqueo ciliar / bloqueo cilio-lenticular. La membrana hialoidea anterior actúa como una barrera física, obstruyendo el movimiento normal del humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior2).
Grzybowski y Kanclerz explicaron la reducción de la eficiencia del movimiento del perfusato en ojos de eje axial corto de la siguiente manera 2).
Cuando el líquido ingresa en la cavidad vítrea, el gel vítreo en sí se comprime 2).
Este fenómeno de compresión del gel es la esencia del curso rápido del IMS.
Thompson y cols. investigaron la eficacia de la vitrectomía anterior central profiláctica (CAV) realizada simultáneamente con la cirugía de cataratas en ojos de alto riesgo, como aquellos con glaucoma crónico de ángulo cerrado, eje axial corto, nanoftalmos, iris en meseta o antecedentes de IMS en el ojo contralateral 8). En su serie de casos, la combinación de capsulotomía posterior con vitrectomía anterior a través de la cámara anterior resultó en cero casos de IMS postoperatoria 8).
Recientemente, se ha reportado la hidrodisección asistida por irrigación con cánula de faco (phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection), que utiliza la presión dinámica de irrigación desde el puerto de irrigación de la cánula del ultrasonido. Esta técnica mantiene un volumen constante de la cámara anterior en condiciones de ojo cerrado, reduciendo el riesgo de colapso de la cámara anterior, picos de presión intraocular e IMS. Es aplicable a casos difíciles como aquellos con debilidad zonular, cámara anterior poco profunda, IFIS, microftalmos y fragilidad del polo posterior.
Un estudio de Grzybowski 2020 demostró que la iOCT puede observar directamente la acumulación de líquido en el espacio de Berger 5). En el futuro, la difusión de microscopios quirúrgicos integrados con iOCT podría permitir la detección temprana y el monitoreo intraoperatorio del IMS.
En 2018, Grzybowski et al. propusieron el síndrome de desviación de líquido agudo (durante o inmediatamente después de la cirugía) y el síndrome de desviación de líquido crónico (semanas a años después de la cirugía) como un concepto unificado basado en la fisiopatología 2). Ambos difieren solo en el curso temporal y comparten un mecanismo común de desviación posterior del humor acuoso o líquido de irrigación debido al bloqueo ciliar. Este concepto proporciona un marco para entender el IMS y el glaucoma maligno como un continuo.
Tradicionalmente, el IMS se ha considerado una complicación de ojos con eje axial corto. Sin embargo, en 2025, se reportó el primer caso de aparición durante la implantación de ICL en un ojo con eje axial largo (miopía alta) en BMC Ophthalmology 14). Esto sugiere que la condición depende no de la longitud axial en sí, sino de las condiciones generales que llevan al movimiento inapropiado del líquido de irrigación. Se necesita investigación futura para identificar factores de riesgo en ojos con eje axial largo.
Un estudio que examinó los resultados de varios tratamientos para la desviación acuosa crónica en ojos pseudofáquicos informó que la PPV + ZHV + iridectomía mostró el mayor efecto de supresión de recurrencia 19).
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