관류액 미스다이렉션 증후군 (Irrigation Misdirection Syndrome)

한눈에 보는 포인트

이 합병증의 핵심

• 관류액 미방향 증후군(IMS)은 백내장 수술 중 관류액(BSS)이 섬모체소대 간격을 통해 후방 및 유리체강에 축적되어 급격한 전방 소실과 안압 상승을 초래하는 심각한 수술 중 합병증입니다^1,2).
• 동의어로는 infusion misdirection syndrome, aqueous misdirection, 급성 액체 미방향 증후군(FMS)이 있으며, 만성형은 악성 녹내장과 연속적인 병태입니다^2,3).
• 발생 빈도는 백내장 수술의 약 1–1.5%이며, 전형적으로 고령 여성, 원시안, 짧은 안축장에서 발생합니다⁴⁾.
• 기전은 Wieger 인대 부착부의 불연속을 통한 관류액의 Berger 공간 및 유리체강으로의 이동과 이차적인 섬모체 블록입니다^2,5).
• 초기 대응은 관류 즉시 중단, 창상에서 점탄성 물질 제거, 안저 검사를 통한 맥락막상 출혈 및 맥락막 박리 배제입니다³⁾.
• 보존적 치료로 호전되지 않는 경우에는 pars plana를 통한 23G 바늘 흡인, 전방 유리체 절제, Nd:YAG 레이저를 이용한 전방 유리체막 절개, 최종적으로 zonulo-hyaloido-vitrectomy가 필요합니다^5,7).
• 고위험안에 대한 예방책으로 관류 수력분리법, 낮은 관류압 설정, 예방적 전방 유리체 절제술, 반대안의 경과 관찰이 권장됩니다⁸⁾.

1. 관류액 미방향 증후군이란?

정의

관류액 미방향 증후군(irrigation misdirection syndrome, IMS)은 백내장 수술 중 관류액(평형염액, BSS)이 전방에서 정상 유출 경로를 벗어나 후방 유리체강으로 이동하여 급격한 전방 천공과 안압 상승을 초래하는 수술 중 합병증입니다^1,2).

이 증후군은 1993년 Mackool에 의해 처음 보고되었습니다¹⁾. 여러 동의어가 존재하며, 문헌에 따라 다른 명칭이 사용됩니다.

명칭	제안자/출처	특징
관류액 미로 증후군	Mackool 19931)	수술 중 급성 병태 강조
관류액 미로 증후군 (IMS)	국내 문헌에서 널리 사용	관류액 경로 이탈 강조
방수 오유도 증후군	고전적 명칭	방수 또는 관류액의 후방 오유도
급성 액체 오유도 증후군 (FMS)	Grzybowski 20182)	통일된 병태 용어
급성 수술 중 단단한 눈 증후군	Lau 20144)	안구 경화 소견 강조
악성 녹내장	von Graefe 1869	만성형, 수술 후 발병형

역사

악성 녹내장의 개념은 1869년 von Graefe가 처음 기술했습니다⁹⁾. 백내장 수술 중 발생하는 급성형은 1993년 Mackool이 “infusion misdirection syndrome”으로 처음 명명했으며, 초음파 유화 흡입술 중 관류액의 비정상적 이동으로 정의했습니다¹⁾.

이후 2018년 Grzybowski 등이 급성 및 만성 체액 미스다이렉션 증후군(acute and chronic fluid misdirection syndrome)으로 병태생리에 기반한 통일된 개념을 제안했습니다²⁾. 2020년에는 수술 중 OCT(iOCT)를 통해 관류액의 Berger 공간으로의 이동이 직접 관찰되어 병태 기전이 확인되었습니다⁵⁾.

역학

• 발생 빈도는 Lau 2014의 보고에서 413안 중 6안(1.45%)이었습니다⁴⁾.
• Varma 2014의 증례 집적에서는 18예 20안 모두 여성이었고, 평균 연령 44~86세, 평균 안축장 21.30±1.40mm, 수술 전 전방 깊이는 알려지지 않았습니다¹⁰⁾.
• 고령 여성, 원시안, 좁은 각막홍채각에 호발합니다^4,10).
• 수술 후 수주에서 수년에 걸쳐 발생하는 만성형도 있으며, 근시 이동(myopic surprise)이 유일한 초기 소견일 수 있습니다¹¹⁾.

Q 관류액 미방 증후군과 악성 녹내장은 같은 질환인가요?

A

둘은 연속적인 병태로 이해됩니다. 관류액 미방 증후군은 백내장 수술 중의 급성 병태로, 관류액이 직접적인 유발 인자가 됩니다. 악성 녹내장은 수술 후 수주에서 수년에 걸친 만성 병태로, 방수 자체가 후방으로 미방됩니다. 기전적으로 모두 전유리체막을 통한 섬모체 차단이며, Grzybowski 등은 둘을 급성 및 만성 fluid misdirection syndrome으로 통일적으로 다루는 개념을 제안하고 있습니다²⁾.

2. 주요 증상 및 수술 중 소견

수술 중 전형적 소견

IMS는 수술 중 갑자기 발생합니다. 가장 특징적인 소견은 급격한 전방 소실과 안구 경화입니다 ^2,4).

전방 소실

소견: 후낭이 갑자기 전방으로 상승하여 피질 흡인이나 핵 조각 처리가 어려워집니다.

특징: 점탄성 물질(OVD)을 주입해도 전방이 깊어지지 않습니다. 주입된 OVD가 후방으로 밀려납니다 ³⁾.

안구 경화 (rock-hard eye)

소견: 안구를 촉진하면 벽돌처럼 단단하게 느껴집니다.

안압: 현저히 상승합니다. Lau 등은 수술 중 급격한 안압 상승을 진단적 소견으로 강조합니다⁴⁾.

홍채 전방 이동 및 탈출

소견: 홍채가 전방으로 팽윤되어 창상에서 반복적으로 탈출합니다.

감별: 단순한 후방 압력 상승(구후출혈, 개검기 압박)도 유사한 소견을 보일 수 있으므로 원인을 찾아야 합니다²⁾.

수술 시야 불량

소견: 각막 변형/부종, 전방 허탈과 재관류의 반복으로 시인성이 저하됩니다.

경과: 수술을 계속하면 후낭 파열, 핵 탈구, 맥락막 출혈의 위험이 증가합니다³⁾.

수술 후 발병형의 소견

만성형 및 수술 후 발병형에서는 다음과 같은 소견을 보입니다^10,11).

• 얕은 전방 (ACD < 2.5mm)
• 중등도중증의 안압 상승 (대개 2040mmHg)
• 근시 이동 (myopic surprise): 수정체/IOL 전방 편위로 인한 굴절 변화
• 각막폐쇄(동공차단 없음)
• 상맥락막출혈 또는 맥락막박리 소견 없음

한 증례 보고에서는 비교적 깊은 전방에서도 근시 이동만을 유일한 단서로 수년 후 IMS가 진단되었습니다¹¹⁾.

Q 수술 중 IMS를 의심해야 하는 소견은 무엇입니까?

A

핵 처리 또는 피질 흡인 중 이전에 안정적이던 전방이 갑자기 얕아지고 OVD 주입에도 회복되지 않으면 IMS를 강력히 의심합니다. 동시에 안압이 상승하고 안구가 단단하게 촉지되며 홍채가 전방으로 이동하는 것이 특징입니다. 그러나 상맥락막출혈이나 급성 맥락막삼출에서도 유사한 소견이 나타날 수 있으므로 즉시 안저검사를 시행하여 감별해야 합니다³⁾.

3. 원인 및 위험 요인

해부학적 위험 인자

IMS는 특정 안축 및 해부학적 특징을 가진 눈에서 발생하기 쉽습니다 ^2,4,10).

위험 인자	기전/연관성
짧은 안축 길이 (<22mm, 특히 <21mm)	관류액 수용 용적이 작아 경미한 오류에도 압력 상승
원시 (+6D 이상)	짧은 안축과 상관관계
소안구증	공막 비후 + 맥락막 울혈 + 짧은 안축의 삼중 위험8)
얕은 전방 (ACD < 2.5mm)	전방 공간 부족
폐쇄각녹내장 / PACG	전방 구조 이상을 가짐
고원홍채	섬모체/수정체 위치 이상
고령 여성	통계적 편중4,10)

후천적 위험 인자

• 가성박리증후군(PXF): 모양체소대 취약을 동반하여 IMS의 기반이 됩니다. 소수의 증례 보고에서 여러 환자가 PXF를 배경으로 하였습니다¹²⁾.
• 수술 중 홍채 이완 증후군(IFIS): α1-차단제 복용 환자에서 발생합니다. 홍채 탈출 및 축동과 함께 수술이 어려워집니다.
• 모양체소대 취약: 외상, 박리, 고도 근시, 유리체 절제술 병력에 의해 발생합니다.
• 반대안의 IMS 병력: 재발 위험이 높습니다⁸⁾.
• 토피라메이트 복용: 소안구증(nanophthalmic eye)에서 방수 미유발(aqueous misdirection)을 유발한 보고가 있습니다¹³⁾.

수술 중 조작과 관련된 요인

• 높은 관류압 설정
• 창구를 통한 BSS 누출 및 전방 허탈 반복
• 과도한 점탄성 물질 잔류
• 측면 포트를 통한 수분리(OVD가 안구 밖으로 빠져나가지 못해 낭내압 상승)
• 전방 유리체 박리가 있는 경우 IMS가 발생하기 쉬움

고도 근시안에서의 발생

전통적으로 IMS는 단안축안의 합병증으로 간주되었으나, 2025년에 고도 근시(장안축안)에서 ICL 삽입 중 발생한 첫 사례가 보고되었습니다¹⁴⁾. 장안축에서도 발생할 수 있음이 밝혀졌으며, 기전적으로 관류액의 부적절한 이동이 공통 요인임이 확인되었습니다.

Q 어떤 환자에서 수술 전에 관류액 미로 증후군의 위험을 평가해야 합니까?

A

안축장 22mm 미만(특히 21mm 미만), 수술 전 ACD 2.5mm 미만, 원시 +6D 이상, 원발 폐쇄각 녹내장, 소안구증, 반대안의 과거력이 있는 경우 수술 전 위험 평가를 시행하고 수술 중 대비를 준비합니다. 박리 증후군은 수술 중 모양체 소대 취약성 발현과 함께 발병 위험을 높이므로 별도로 평가합니다^2,4,8).

4. 진단 및 감별 진단

수술 중 진단 알고리즘

IMS는 수술 중 소견과 배제 진단을 통해 즉시 판단해야 합니다^2,3).

1. 첫 번째 단계: 핵 흡인 또는 피질 흡인 중 급격한 전방 소실과 안압 상승을 인지합니다.
2. 두 번째 단계: 즉시 관류를 중단하고 조작을 중지합니다.
3. 세 번째 단계: 창상에서 점탄성 물질을 제거하거나 전방 주입을 시도하고 반응을 관찰합니다. OVD로 전방이 깊어지면 일시적인 기계적 얕은 전방이며 IMS 가능성이 낮습니다.
4. 네 번째 단계: 안저 검사를 시행하여 맥락막상 출혈, 급성 맥락막 삼출, 맥락막 박리를 배제합니다.
5. 다섯 번째 단계: 이들이 배제되면 수술 중 IMS로 진단합니다.

주요 감별 진단

상맥락막 출혈

소견: 급격한 전방 소실, 심한 안통(각성 수술 중), 안저의 돔형 팽윤, 암적색 반사

응급도: 최중증. 수술 중단 및 즉시 지혈 필요

감별: 안저 검사로 확인 가능³⁾

급성 맥락막 삼출

소견: 후낭 팽윤, 피질 흡인 곤란, 맥락막 박리

기전: 맥락막 혈관 투과성 증가로 인한 맥락막상강 저류

경과: 출혈이 아닌 장액성. 수술 중단 후 맥락막 박리가 소실될 때까지 대기³⁾

구후출혈/구후마취 합병증

소견: 안구돌출, 후방압 상승, 개검기 압박과 유사한 소견

감별: 개검기를 느슨하게 하거나 압박 제거 시 호전되는 점에서 IMS와 다름

단순 기계적 얕은 전방

소견: 관류량과 흡인량의 불균형, 창상 누출

감별: 설정 변경이나 창상 임시 봉합으로 개선됨. OVD로 전방이 깊어지는 점에서 IMS와 다름

만성형 및 수술 후 발병형의 진단

수술 후 발생한 IMS 또는 악성 녹내장의 진단에는 다음이 필요합니다^10,11).

• 얕은 전방과 안압 상승의 동시 존재
• 주변부 홍채절개술(LPI)을 시행했음에도 불구하고 동공차단 소견이 없음
• 맥락막상 출혈, 종양, 포도막염 배제
• UBM을 통한 섬모체 전방 회전, 수정체 또는 IOL 전방 편위 확인¹⁵⁾
• 굴절검사를 통한 근시 이동 정량화

Tello 등의 보고 이후, UBM은 인공수정체안 악성녹내장 진단의 일차 영상 검사로 자리 잡았습니다¹⁵⁾.

Q 수술 중 IMS와 맥락막상 출혈을 즉시 감별하는 방법은?

A

둘 다 전방 소실과 안압 상승을 보이지만, 맥락막상 출혈에서는 심한 안통(국소 마취 하), 암적색 안저 반사, 돔 모양의 맥락막 팽윤이 관찰됩니다. 간접검안경 또는 수술현미경을 최대 배율로 하여 안저를 관찰하고, 맥락막 소견의 유무로 감별합니다. B-모드 초음파 검사를 즉시 시행할 수 있다면 확실한 판정이 가능합니다 ^2,3).

5. 표준적 대처법

수술 중 대응의 단계적 접근

IMS로 진단되면 다음과 같은 단계적 대응을 시행합니다 ^2,3,4).

Step 1: 보존적 대응

1. 관류의 즉시 중단
2. 창상 및 측면 포트 임시 봉합 (누출 최소화)
3. 창상에서 OVD 제거 (잔류 시)
4. 고삼투압제 정맥 주입: 20% 만니톨 1.0–1.5 g/kg, 30–60분에 걸쳐 주입
5. 탄산탈수효소 억제제: 아세타졸아미드 250–500 mg 경구 또는 정맥 투여
6. 산동/조절마비제 점안 (1% 아트로핀)
7. 약 1시간 대기

보존적 치료로 많은 증례가 해결된다고 알려져 있습니다. 2021년 한국 연구에서는 3례 모두 만니톨 정주와 아세타졸아마이드로 당일 IOL 삽입을 완료할 수 있었습니다¹²⁾.

2단계: 기계적 감압

보존적 치료로 전방이 회복되지 않는 경우 다음을 고려합니다⁴⁾.

• 유리체 평면부를 통한 유리체 흡인: 각막 윤부 후방 3.5mm에서 유리체 평면부를 통해 23G 바늘을 유리체강에 삽입하고 3cc 주사기로 0.2~0.5mL의 액체를 흡인합니다. 이로 인해 유리체 압력이 즉시 감소하고 전방이 깊어집니다⁴⁾.

3단계: 전방 유리체 절제술

기계적 감압 후에도 개선되지 않거나 재발하는 경우^5,6).

• 전방을 통한 전부 유리체 절제술: 25G/27G 트로카를 사용하여 전방 측에서 전부 유리체를 절제합니다.
• 평면부 전부 유리체 절제술: 트로카를 사용하여 평면부를 통해 접근합니다.
• 전부 유리체막, 섬모체소대, 주변 홍채의 동시 절제 (유리체-소대-수정체낭 절제술; ZHV).

Bitrian과 Caprioli는 PPV+ZHV+홍채절제술의 조합을 권장합니다. 이는 전방과 후방 사이의 소통을 영구적으로 확보한다는 점에서 근본적인 치료법입니다⁶⁾.

수술 후 관리

수술 중 IMS가 발생한 경우, 수술 후에도 다음과 같은 관리가 필요합니다.

• 수술 후 1일째와 2일째에 세극등 소견, 안압, 전방 깊이, 안저 소견을 평가합니다.
• 아트로핀 1% 점안액을 계속 사용합니다(1~2주).
• 방수 생성 억제제를 계속 사용합니다.
• 만성화(수일~수주 후 재상승)에 주의합니다.

Wiedenmann 등은 백내장 수술 후 악성 녹내장이 일부 증례에서 만성화될 수 있다고 보고하며 장기 추적 관찰의 필요성을 강조했습니다¹⁶⁾.

인공수정체안 악성 녹내장의 치료

수술 후 수주에서 수년 후에 발생하는 악성 녹내장에 대해 단계적 치료가 표준입니다¹⁰⁾.

치료 단계	내용
1. 약물 치료	산동/조절마비제(아트로핀), 방수 생성 억제제, 고삼투압제. 축동제는 금기.
2. 레이저 치료	Nd:YAG 홍채-수정체소대-유리체절개술. 후낭과 전유리체막을 관통하여 전방과 후방 사이의 교통을 만듦.
3. 전방 재형성 / IOL 후방 밀기	OVD로 전방을 재형성하고 IOL을 후방으로 밀어냄
4. 유리체절제술	PPV + ZHV + 홍채절제술. 최후의 수단이지만 근치율 높음6)
5. 섬모체광응고술	다이오드 섬모체광응고술. 섬모체-유리체 경계면 변형17)

Varma 등의 18례(20안) 연구에서 약물 단독 2안, 레이저 7안, 전방 재형성 및 IOL 푸시백 6안, 유리체절제술이 필요했던 경우는 5안이었습니다¹⁰⁾. Dave 등의 분석에서도 약물 단독 요법은 많은 증례에서 불충분하다고 보고되었습니다¹⁸⁾.

Q 수술 중 IMS가 발생한 경우, 수술을 중단해야 합니까, 아니면 계속해야 합니까?

A

판단은 단계적 반응에 따릅니다. 만니톨 정맥주사와 아세타졸아미드에 의한 보존적 치료로 전방이 회복되면 신중하게 수술을 계속하여 IOL 삽입까지 완료합니다. Korean 2021의 3례는 모두 당일에 완료되었습니다¹²⁾. 반면, 보존적 치료로 호전되지 않는 경우 수술을 중단하고, 다른 날에 재수술 또는 PPV+ZHV를 병용한 복합 수술을 계획합니다²⁾. 안저에 맥락막 박리 또는 상맥락막 출혈이 관찰되면 즉시 중단합니다³⁾.

6. 병태생리학

관류액의 비정상 경로

정상 백내장 수술에서는 관류액이 전방에서 창상과 사이드포트를 통해 안외로 배출됩니다. IMS에서는 관류액의 일부가 다음 경로를 통해 후방으로 미입합니다^2,5).

1. 침입 경로: 섬모체소대 섬유 사이의 간격
2. 중간 저장: 수정체 후면과 Wieger 인대(유리체낭인대)로 둘러싸인 Berger 공간
3. 최종 도달: Wieger 인대 부착부의 불연속을 통해 전유리체막을 넘어 유리체강 또는 유리체 젤 주위에 저장

Grzybowski 2020의 수술 중 OCT(iOCT) 연구에서는 백내장 수술 종료 시 Berger 공간으로의 액체 및 미세 물질(수정체 파편, 트리암시놀론) 저장이 여러 증례에서 확인되어 IMS의 병태기전이 영상적으로 뒷받침되었습니다⁵⁾.

섬모체 차단의 형성

유리체강 내 액체 저장으로 인해 다음과 같은 악순환이 성립됩니다²⁾.

1. 유리체내압 상승 → 전유리체막 전방 이동
2. 수정체, 인공수정체, 홍채의 전방 편위 → 전방 소실
3. 전방각 폐쇄 → 방수 유출 장애
4. 관류액이 전방으로 돌아가지 못하고 다시 섬모체소대 간격을 통해 후방으로 → 악순환

이것이 섬모체 차단/섬모체-수정체 차단이라고 불리는 병태의 본질이다. 전유리체막이 물리적 장벽이 되어 후방에서 전방으로의 정상적인 방수 이동이 차단된다²⁾.

짧은 안축장에서의 해부학적 취약성

Grzybowski와 Kanclerz는 짧은 안축장에서 발생하는 관류액 이동 효율 저하를 다음과 같이 설명했습니다²⁾.

• 정상안에서는 방수와 관류액의 유리체 겔 내 확산이 섬모체 가장자리와 중앙 수정체-유리체 접착면 사이의 도넛 모양 영역(확산 영역)에서 이루어집니다.
• 짧은 안축장에서는 이 영역이 정상안의 약 절반에 불과합니다.
• 관류액이 유리체 내로 이동한 후의 복귀 경로가 좁아 축적되기 쉽습니다.
• 결과적으로 압력 상승과 전방 소실이 빠르게 진행됩니다.

유리체 겔의 압축 기전

액체가 유리체강 내로 유입되면 유리체 젤 자체가 압축됩니다²⁾.

• 유리체는 반고체 젤 구조로, 액체 침입으로 부피가 감소합니다.
• 압축된 유리체는 액체 전도성이 감소하여 복귀 경로가 더욱 줄어듭니다.
• 압축과 액체 저류의 악순환이 진행됩니다.

이 젤 압축 현상이 IMS의 급속한 경과의 본질입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계의 소견 또는 특수 수술법에 관한 것입니다. 일반적인 백내장 수술의 표준 대응과 다를 수 있으며, 수술을 담당하는 안과 의사의 판단과 개별 눈 상태에 따라 적절한 대응이 달라집니다. 이 질환은 심각한 합병증이지만, 현대 백내장 수술에서 발생 빈도는 1~2% 정도로 제한적이며, 적절한 대응으로 대부분의 경우 좋은 시력 예후를 얻을 수 있습니다. 수술 전에 위험성이나 의문점에 대해 담당 의사와 충분히 상담하시기 바랍니다.

예방적 전방 유리체 절제술

Thompson 등은 만성 폐쇄각 녹내장, 단축안, 소안구증, 고원 홍채, 반대안의 IMS 병력 등 고위험안에서 백내장 수술과 동시에 시행하는 예방적 중심 전방 유리체 절제술(CAV)의 유효성을 검토했습니다⁸⁾. 후낭 절개와 전방 경유 전방 유리체 절제술을 조합한 이 수술법으로 증례 집적에서 수술 후 IMS 발생은 0건이었습니다⁸⁾.

관류 수분리법

최근 초음파 팁의 슬리브 관류공에서 관류 동압을 이용하는 phaco sleeve irrigation assisted hydrodissection(관류 수분리법)이 보고되었습니다. 폐쇄안 상태에서 전방 용적을 일정하게 유지하여 전방 허탈, 안압 급상승, IMS 위험을 줄입니다. 모양체 소대 취약 예, 천전방, IFIS, 소안구, 후극 취약 예 등 난치 증례에도 적용 가능합니다.

수술 중 OCT(iOCT)의 응용

Grzybowski 2020 연구는 iOCT가 Berger 공간 내 액체 저류를 직접 관찰할 수 있음을 보여주었습니다⁵⁾. 향후 iOCT 통합 수술 현미경의 보급으로 IMS의 조기 발견 및 수술 중 모니터링이 가능해질 수 있습니다.

통일 개념으로서의 액체 미스다이렉션 증후군

Grzybowski 등은 2018년에 급성 액체 미스다이렉션 증후군(수술 중 또는 수술 직후)과 만성 액체 미스다이렉션 증후군(수술 후 수주~수년)을 병태생리에 기반한 통일 개념으로 제안했습니다²⁾. 둘은 시간 축만 다를 뿐, 본질적으로 섬모체 차단에 의한 방수 또는 관류액의 후방 미스다이렉션이라는 공통 기전을 가집니다. 이 개념은 IMS와 악성 녹내장을 연속적으로 이해하는 틀을 제공합니다.

고도 근시안에서의 발병 보고

전통적으로 IMS는 단축안의 합병증으로 여겨져 왔습니다. 그러나 2025년 BMC Ophthalmology에 장축안(고도 근시)에서 ICL 삽입 중 발병한 첫 사례가 보고되었습니다¹⁴⁾. 이는 병태가 안축 길이 자체보다는 관류액의 부적절한 이동이 발생하는 전반적 조건에 의존함을 시사합니다. 향후 연구에서는 장축안에서의 위험 인자 규명이 필요합니다.

치료의 최신 동향

의안수정체안에서 만성적인 방수 미스다이렉션에 대한 다양한 치료의 성적을 검토한 보고에서는 PPV+ZHV+홍채절제술이 가장 높은 재발 억제 효과를 보인다고 보고되었습니다¹⁹⁾.

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8. 참고문헌

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