โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคตาพิการแต่กำเนิดถ่ายทอดแบบออโตโซมัลด้อยจากการกลายพันธุ์ของยีน ADAMTSL4.
ฟีโนไทป์หลัก ได้แก่ เลนส์เคลื่อนหลุดแบบเดี่ยว เลนส์เคลื่อนเข้าสู่รูม่านตา ต้อกระจกแต่กำเนิด และต้อหิน.
อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 2-3 ปี ซึ่งเป็นอายุน้อย และการตรวจพบเร็วร่วมกับการรักษาภาวะตามัวมีผลต่อพยากรณ์การมองเห็น.
ลักษณะเด่นคือไม่มีอาการทางระบบโดยทั่วไป ปรากฏเฉพาะความผิดปกติทางตาเท่านั้น.
การตรวจทางพันธุกรรมจำเป็นเพื่อแยกจากกลุ่มอาการมาร์แฟนและโรคโฮโมซิสตินูเรีย.
กรณีไม่รุนแรงจัดการด้วยการแก้ไขค่าสายตาและฝึกภาวะตามัว ส่วนกรณีรุนแรงต้องผ่าตัดนำเลนส์ออก.
การติดตามผลทางจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอเพื่อภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น จอประสาทตาลอกและต้อหิน เป็นสิ่งสำคัญ

1. โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4

โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4 เป็นกลุ่มโรคตาทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ADAMTSL4 ฟีโนไทป์ทางคลินิกหลักมีดังนี้:

เลนส์เคลื่อนเดี่ยว (isolated ectopia lentis; IEL): ตำแหน่งเลนส์ผิดปกติโดยไม่มีอาการทางระบบ
เลนส์และรูม่านตาเคลื่อน (ectopia lentis et pupillae; ELeP): การเคลื่อนของเลนส์ร่วมกับการเคลื่อนของม่านตาและรูม่านตา
ต้อกระจกแต่กำเนิด (congenital cataract)
โรคต้อหิน (glaucoma)

โรคนี้มักเกิดกับตาทั้งสองข้างแต่มักไม่สมมาตรกัน โดยปกติแล้วจะไม่มีความผิดปกติของระบบโครงร่างหรือระบบหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย และอาการทางตาจะปรากฏเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการแยกโรคจากกลุ่มอาการมาร์แฟน

การกลายพันธุ์ของยีน ADAMTSL4 เป็นสาเหตุอันดับสองที่พบบ่อยที่สุดของภาวะเลนส์เคลื่อนแบบแยกเดี่ยว รองจากการกลายพันธุ์ของ FBN1 ¹⁾ ในการศึกษาแบบกลุ่มประชากรในจีน (175 ราย) พบการกลายพันธุ์ของ ADAMTSL4 ใน 19.2% ของผู้ป่วยเลนส์เคลื่อนแบบแยกเดี่ยว ¹⁾

ระบาดวิทยา

ยังไม่ทราบความชุกที่แน่นอน แต่การศึกษาแบบกลุ่มประชากรทั่วโลกรายงานผู้ป่วยในหลายเชื้อชาติ การกลายพันธุ์ที่ก่อโรคบางชนิดปรากฏด้วยความถี่สูงภายในกลุ่มประชากรเชื้อชาติเนื่องจากผลกระทบของผู้ก่อตั้ง (founder effect)

ด้านล่างนี้คือการกลายพันธุ์ของผู้ก่อตั้งทั่วไปและความถี่ของพวกมัน

c.767_786del (การขาดหาย 20 เบสในเอ็กซอน 6): พบบ่อยที่สุดในประชากรยุโรป ในนอร์เวย์ ความถี่ของโฮโมไซกัสประมาณ 1:16,000²⁾
c.2663G>A (ชาวยิวบูคารา): ความถี่พาหะ 1:48 ความถี่ของภาวะเลนส์เคลื่อนแต่กำเนิดทั้งสองข้างประมาณ 1:9,000 ¹⁾
c.2237G>A (ชาวโพลินีเซียน): ความถี่อัลลีล 1:100,000
c.767_786del (Amish-Mennonite รัฐโอไฮโอ): ความถี่พาหะ 1:54²⁾

Q โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4 ไม่มีโรคร่วมทางระบบใช่หรือไม่?

โดยหลักการแล้ว จะมีเฉพาะอาการทางตาเท่านั้น โดยไม่มีความผิดปกติของโครงกระดูกหรือระบบหัวใจและหลอดเลือดทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วย 3 รายที่เกี่ยวข้องกับภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนด และแม้จะพบได้น้อย แต่ก็ยังไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการเกี่ยวข้องของโครงกระดูกทั่วร่างกายได้อย่างสมบูรณ์ แตกต่างจากกลุ่มอาการมาร์แฟนที่ไม่จำเป็นต้องพบแพทย์โรคหัวใจเป็นประจำ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ผู้ป่วยโรคตาที่เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4 มักมาพบแพทย์ตั้งแต่อายุน้อย (อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัย 2-3 ปี) ด้วยอาการต่อไปนี้ ¹⁾.

การมองเห็นลดลงหรือพัฒนาการทางสายตาล่าช้า: ผู้ปกครองมักสังเกตเห็นในทารก
สายตาสั้นมาก: ความผิดปกติของการหักเหแสงจากเลนส์ตากลมและแกนตายาว
ภาพซ้อนในตาเดียว: เกิดขึ้นเมื่อเลนส์ตาอยู่ในบริเวณรูม่านตาบางส่วน
ตาเหล่: ปรากฏในทารกเนื่องจากความแตกต่างของพัฒนาการทางสายตาระหว่างสองตา
ความยากลำบากในการอ่านและทำงานระยะใกล้: อาจพบได้ในเด็กวัยเรียน

ในระยะเริ่มแรกและกรณีไม่รุนแรง โรคอาจไม่มีอาการและถูกค้นพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจแก้ไขสายตา

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงของส่วนหน้าของตามีตั้งแต่เล็กน้อยถึงรุนแรง และอาจไม่สมมาตรระหว่างสองตา

เลนส์แก้วตาและเอ็นยึดเลนส์

เลนส์เคลื่อน (Lens dislocation): ทิศทางการเคลื่อนไม่แน่นอน แตกต่างจากโรคโฮโมซิสตินูเรีย (ด้านล่างจมูก) และกลุ่มอาการมาร์แฟน (ด้านบนขมับ) ซึ่งไม่มีทิศทางที่แน่นอน

เส้นใยซินน์ยาวผิดปกติ (Elongated zonules): แตกต่างจากความบกพร่องของเส้นใยซินน์ในโรคโฮโมซิสตินูเรีย เส้นใยที่อ่อนแอจะขาดบริเวณส่วนกลาง

เลนส์ตากลมเล็ก (Microspherophakia): เลนส์ตากลายเป็นทรงกลมเนื่องจากสูญเสียแรงดึงของเส้นใยซินน์ ทำให้เกิดสายตาสั้นระดับสูง

เลนส์ตาสั่น (Phacodonesis): เลนส์ตาสั่นเมื่อมีการเคลื่อนไหวของลูกตา

ม่านตาและส่วนหน้าของลูกตา

รูม่านตาเบี่ยง (Corectopia): การเคลื่อนของม่านตาและรูม่านตา เป็นลักษณะเฉพาะของฟีโนไทป์เลนส์เคลื่อนเข้าสู่รูม่านตา

เยื่อบุรูม่านตาคงอยู่ (persistent pupillary membrane): พบได้บ่อยในกรณีเลนส์แก้วตาเคลื่อนเข้าสู่รูม่านตา

ความบกพร่องของการส่องผ่านแสงของม่านตา (iris transillumination defects): การขาดเม็ดสีเมื่อส่องผ่านม่านตา

การขยายรูม่านตาไม่สมบูรณ์: พบในกรณีเลนส์แก้วตาเคลื่อนเข้าสู่รูม่านตา

การตรวจพบในส่วนหลังของลูกตาค่อนข้างน้อย แต่ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้แก่:

ความยาวแกนลูกตายาวขึ้น: ความยาวแกนลูกตาเฉลี่ยในผู้ป่วย 9 รายที่มีเลนส์แก้วตาเคลื่อนแบบเดี่ยวคือ 27.54 มม. (ปกติ 20-23 มม.) ซึ่งยาวขึ้นอย่างชัดเจน
จอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห (lattice degeneration): เกิดขึ้นที่จอประสาทตาส่วนปลายร่วมกับสายตาสั้นมาก ²⁾
ความดันลูกตาสูงและต้อหิน: เกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนจากเลนส์เคลื่อน การเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัด หรือความผิดปกติของมุมช่องหน้าลูกตา
จอประสาทตาลอก: ความยาวแกนตาที่ยาวขึ้นและจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแหเป็นปัจจัยเสี่ยง ²⁾

Q ความยาวแกนตาที่ยาวขึ้นก่อให้เกิดปัญหาอะไรบ้าง?

ความยาวแกนตาที่ยาวขึ้นไม่เพียงแต่เป็นสาเหตุโดยตรงของสายตาสั้นระดับสูง แต่ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกผ่านจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแหและจอประสาทตาบางลง มีรายงานจอประสาทตาลอกในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ ADAMTSL4 สูงกว่าประชากรทั่วไป ดังนั้นการตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยการขยายม่านตาเป็นประจำจึงมีความสำคัญ ²⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยีนและการกลายพันธุ์

ยีน ADAMTSL4 อยู่บนโครโมโซม 1q21.2 และมี 17 เอ็กซอนที่เข้ารหัสโปรตีน รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคเป็นแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ โดยที่พ่อและแม่เป็นพาหะเฮเทอโรไซกัสที่ไม่มีอาการ

มีการรายงานการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคมากกว่า 13 ชนิดจนถึงปัจจุบัน ประเภทของการกลายพันธุ์รวมถึง:

การกลายพันธุ์แบบเฟรมชิฟต์และการกลายพันธุ์แบบนอนเซนส์: ทำให้เกิดโคดอนหยุดก่อนกำหนด ส่งผลให้โปรตีน ADAMTSL4 ถูกตัดทอน
การกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์: เช่น c.2237G>A (p.Arg746His), c.2594G>A (p.Arg865His), c.2663G>A (p.Arg888His) และอื่นๆ

การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดคือการขาดหายไป 20 คู่เบสในเอ็กซอน 6 (c.767_786del) ซึ่งคิดเป็น 58% ของผู้ป่วยที่ทราบในประชากรยุโรป ²⁾ ในกลุ่มตัวอย่างของ Guo ในชาวจีน 87.5% ของการกลายพันธุ์ ADAMTSL4 เป็นการกลายพันธุ์แบบคอมพาวด์เฮเทอโรไซกัส ¹⁾

พาหะเฮเทอโรไซกัสจะไม่เกิดเลนส์เคลื่อน และจำเป็นต้องสูญเสียการทำงานของอัลลีลทั้งสอง (โฮโมไซกัสหรือคอมพาวด์เฮเทอโรไซกัส) เพื่อให้เกิดโรค

เนื่องจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบ autosomal recessive หากพ่อและแม่เป็นพาหะ (แต่ละคนมียีนกลายพันธุ์หนึ่งชุด) ความเสี่ยงในการถ่ายทอดสู่ลูกคือ 25% (ต่อการเกิดแต่ละครั้ง) พี่น้องของผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบมีความเสี่ยงเท่ากัน ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมสำหรับสมาชิกทุกคนในครอบครัว (การตรวจคัดกรองแบบ cascade) ในชุมชนเฉพาะที่มีความถี่ของพาหะสูง การตรวจคัดกรองประชากรอาจมีประโยชน์

Q หากเด็กคนหนึ่งป่วย พี่น้องจำเป็นต้องตรวจด้วยหรือไม่?

เนื่องจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบ autosomal recessive พี่น้องที่เกิดจากพ่อแม่เดียวกันกับเด็กที่ป่วยมีโอกาส 25% ที่จะมีการกลายพันธุ์เดียวกัน การตรวจทางพันธุกรรมแม้ไม่มีอาการสามารถตรวจพบพี่น้องที่มีการกลายพันธุ์แบบ homozygous หรือ compound heterozygous ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้เริ่มการรักษาภาวะตาขี้เกียจได้ทันเวลา ช่วยพยากรณ์การมองเห็นที่ดีขึ้น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยทำได้โดยการรวบรวมประวัติการเจ็บป่วย ประวัติครอบครัว และการตรวจตาอย่างละเอียด การตรวจต่อไปนี้มีความจำเป็น

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (ภายใต้การขยายม่านตา): ประเมินระดับและทิศทางของเลนส์เคลื่อนที่ สภาพของเอ็นยึดเลนส์ และการมีเยื่อหุ้มรูม่านตาที่เหลืออยู่
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (ภายใต้การขยายม่านตา): การแยกความผิดปกติของส่วนหลัง (จอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห จอประสาทตาลอก การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา)
การวัดความยาวแกนตาและค่าสายตา: การประเมินสายตาสั้นระดับสูง
การวัดความดันลูกตา: การยืนยันโรคร่วมต้อหิน (ความหนาของกระจกตาส่วนกลางที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ค่าที่วัดได้สูงเกินจริง)
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวนด์ (UBM): การยืนยันเลนส์เคลื่อนที่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประโยชน์ในการประเมินการเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา²⁾
การตรวจร่างกายทั่วระบบ: การประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบโครงกระดูก (เพื่อแยกโรคอื่น)

การตรวจทางพันธุกรรม

เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องตรวจทางพันธุกรรมเพื่อระบุการกลายพันธุ์ ADAMTSL4 ที่ก่อโรค กลยุทธ์การตรวจต่อไปนี้มีให้เลือกใช้

การวิเคราะห์การกลายพันธุ์แบบจำเพาะ: คุ้มค่าในประชากรเฉพาะที่ทราบผลจากบรรพบุรุษร่วม
การตรวจยีนเดี่ยวหรือชุดยีนหลายยีน: เมื่อมีความสงสัยทางคลินิกสูง
การหาลำดับเอ็กโซมทั้งหมด (WES) หรือการหาลำดับจีโนมทั้งหมด: เมื่อชุดยีนไม่ให้การวินิจฉัย

แผงการหาลำดับรุ่นใหม่ (NGS) ที่มียีนหลายตัวที่เกี่ยวข้องกับ ectopia lentis มีอัตราการวินิจฉัยสูง ในการศึกษาผู้ป่วย 24 ราย พบสาเหตุทางพันธุกรรมใน 67% (16/24 ราย)¹⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าการรวมการตรวจทางพันธุกรรมกับข้อมูลทางคลินิกช่วยเพิ่มอัตราการวินิจฉัยจาก 19.43% เป็น 40.57%¹⁾

หลังจากยืนยันผู้ป่วยรายแรกแล้ว แนะนำให้ทำการตรวจแบบ cascade ในครอบครัว

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคทางพันธุกรรมที่มีเลนส์เคลื่อนเป็นอาการหลัก ต่อไปนี้เป็นการเปรียบเทียบโรคหลักสามโรค

ลักษณะ	เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4	กลุ่มอาการมาร์แฟน	โฮโมซิสตินูเรีย
รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม	ออโตโซมอลรีเซสซีฟ	ออโตโซมอลโดมิแนนท์	ออโตโซมอลรีเซสซีฟ
อายุที่วินิจฉัย	2-3 ปี	19 ปี (ค่ามัธยฐาน)	ทารกแรกเกิดถึงทารก
ทิศทางการเคลื่อนหลุด	ไม่แน่นอน	ด้านบนหู (มาก)	ด้านล่างจมูก - ด้านหน้า
อาการทางระบบ	โดยหลักแล้วไม่มี	ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดและโครงกระดูก	พัฒนาการล่าช้าและการเกิดลิ่มเลือด

กลุ่มอาการมาร์แฟน เช่นเดียวกับการกลายพันธุ์ ADAMTSL4 มีพื้นฐานจากความผิดปกติของไฟบริลลิน-1 แต่แตกต่างกันตรงที่เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ โดยผู้ป่วย 75% มีพ่อแม่ที่ป่วย และมีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดและโครงกระดูกทั่วร่างกาย ในโรคโฮโมซิสตินูเรีย เกิดความผิดปกติในการสร้างเซนนูลาเลนส์ระยะแรกเนื่องจากระดับโฮโมซิสเทอีนในพลาสมาสูง ทำให้เซนนูลาขาดหายไปหรือเหลือเพียงเศษสั้นๆ ไม่เป็นระเบียบ ซึ่งสามารถแยกจากการกลายพันธุ์ ADAMTSL4 ที่เซนนูลของซินน์ยืดยาวและขาดบริเวณกลางเมื่อตรวจด้วยหลอดกรีด

โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ: กลุ่มอาการไวล์-มาร์เคซานี (การกลายพันธุ์ ADAMTS17), กลุ่มอาการทราบูลซี, กลุ่มอาการน็อบลอค, กลุ่มอาการโคเฮน, กลุ่มอาการลอยส์-ดีทซ์ เป็นต้น

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับระดับความคลาดเคลื่อนของเลนส์ ผลกระทบต่อการมองเห็น และอายุของผู้ป่วย

การจัดการแบบประคับประคอง (การรักษาทางสายตา)

ในกรณีที่ไม่รุนแรง ไม่ต้องผ่าตัด ให้ความสำคัญกับการจัดการทางสายตาและการรักษาภาวะตาขี้เกียจ

การแก้ไขค่าสายตาด้วยแว่นตา: หากระดับการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเล็กน้อยและค่าสายตาที่แก้ไขแล้วดี ให้สังเกตอาการ
การแก้ไขค่าสายตาด้วยคอนแทคเลนส์: สำหรับตาไม่มีเลนส์แก้วตาหรือค่าสายตาผิดปกติสูง
การรักษาภาวะตาขี้เกียจ (ปิดตาข้างดี): ให้ความสำคัญสูงสุดในเด็กที่กำลังพัฒนาการมองเห็น การเริ่มต้นเร็วสำคัญในกรณีที่มีความแตกต่างชัดเจนระหว่างสองตา
ยาขยายม่านตา: การรักษาฉุกเฉินสำหรับม่านตาอุดตันจากการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเข้าสู่ช่องหน้าตา (ห้ามใช้ยาหดม่านตา)

ในกรณีที่ลุกลาม จะเกิดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอซึ่งแก้ไขได้ยาก ดังนั้นการสังเกตอาการจึงจำเป็น

การผ่าตัดรักษา

การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ในกรณีต่อไปนี้

เลนส์เคลื่อน (เคลื่อนบางส่วน) เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา
ความบกพร่องทางการมองเห็นจากต้อกระจกร่วม
ความบกพร่องทางการมองเห็นจากการเคลื่อนหรือผิดรูปของเลนส์ (แก้ไขค่าสายตายาก)
การดำเนินไปของการเคลื่อนของเลนส์
ภาวะต้อหินเฉียบพลัน

การนำเลนส์แก้วตาออก

การตัดเลนส์แก้วตาและน้ำวุ้นตาส่วนหน้า: หัตถการทั่วไป ตัดเลนส์แก้วตาพร้อมกับน้ำวุ้นตาส่วนหน้า

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV) + การนำเลนส์แก้วตาออก (lensectomy): หัตถการที่ทำโดยศัลยแพทย์น้ำวุ้นตา ข้อดีคือสามารถทำเลเซอร์ในตาไปพร้อมกันสำหรับจอประสาทตาเสื่อมแบบ lattice ที่เกิดร่วม²⁾

เลนส์แก้วตาเทียม (IOL)

การเย็บเลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สอง: เมื่อไม่มีแคปซูลรองรับเพียงพอ ใช้เลนส์แก้วตาเทียมแบบเย็บติดตาขาว มีรายงานการเย็บด้วยไหม PTFE 8-0²⁾

การตัดสินใจตามอายุ: ในเด็กเล็ก ให้ผู้ป่วยไม่มีเลนส์แก้วตาไว้ก่อน และพิจารณาใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองในภายหลัง ในผู้ใหญ่ตอนต้น การใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งแรกก็เป็นทางเลือก²⁾

ในชุดรายงานผู้ป่วย 4 รายโดย Chiang และคณะ ค่าความชัดเจนในการมองเห็นหลังผ่าตัดในกรณีที่ได้รับการผ่าตัด (3 ราย) ให้ผลลัพธ์ที่ดี คือ 20/20 ถึง 20/60 ในตาที่ไม่เป็นตามัว ²⁾ ส่วนกรณีที่ไม่มีอาการ (1 ราย) ได้รับการติดตามอาการเท่านั้น และคงค่าความชัดเจนในการมองเห็นที่ 20/25 ²⁾.

หลังผ่าตัดจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาวและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหินและจอประสาทตาลอกอย่างต่อเนื่อง สิ่งสำคัญโดยเฉพาะคือการรักษาภาวะตาขี้เกียจและการแก้ไขค่าสายตาหลังผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง

หากเลนส์ตาตกลงไปในโพรงวุ้นตา ความยากในการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก ดังนั้นหากมีข้อบ่งชี้ ควรทำการผ่าตัดก่อนที่เลนส์จะตกลงไป
ในตาที่มีเอ็นยึดเลนส์ตาอ่อนแอ ความยากในการผ่าตัดต้อกระจกจะเพิ่มขึ้น ดังนั้นควรประเมินก่อนผ่าตัดอย่างเพียงพอ
ยาขยายม่านตา (ไม่ใช่ยาหดม่านตา) มีประโยชน์ในการแก้ไขภาวะม่านตาปิดกั้น แต่หากไม่สามารถแก้ไขได้ จำเป็นต้องนำเลนส์ตาออก
การใส่เลนส์แก้วตาเทียมแบบยึดติดกับตาขาวในผู้ป่วยอายุน้อยต้องพิจารณาอย่างรอบคอบโดยคำนึงถึงการเจริญเติบโตของตาขาว ²⁾

Q จำเป็นต้องมาตรวจตามนัดเป็นประจำหลังผ่าตัดหรือไม่?

การมาตรวจตามนัดเป็นประจำหลังผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น ในเด็ก จำเป็นต้องรักษาภาวะตาขี้เกียจต่อ ปรับแก้ค่าสายตา และจัดการความดันลูกตาอย่างต่อเนื่อง ในระยะยาว การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหิน จอประสาทตาลอก และการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมก็สำคัญเช่นกัน ²⁾ แนะนำให้ดูแลทางจักษุวิทยาตลอดชีวิต

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

บทบาทของโปรตีน ADAMTSL4

วงศ์ ADAMTS (A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin motifs) ประกอบด้วยเมทัลโลโปรตีเนส 19 ชนิดและไกลโคโปรตีนคล้าย ADAMTS (ADAMTSL) 7 ชนิด ADAMTSL4 ถูกหลั่งเป็นไกลโคโปรตีนที่ไม่มีโดเมนโปรตีเนสเข้าสู่เมทริกซ์นอกเซลล์ (ECM) และแสดงออกในดวงตาที่ซิลิอารีบอดี คอรอยด์ และเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา ¹⁾

ปฏิสัมพันธ์กับไฟบริลลิน-1: ADAMTSL4 ส่งเสริมการหลั่ง การประกอบ และการสร้างไมโครไฟบริลของไฟบริลลิน-1 การทดลองเพาะเลี้ยงเซลล์ยืนยันว่าการมี ADAMTSL4 เพิ่มพื้นที่การสะสมของไฟบริลลิน-1 และความเข้มของสัญญาณอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์¹⁾.

ความอ่อนแอของโซนูลาซิลิอาริสและเลนส์เคลื่อน

โซนูลาซิลิอาริส (zonule of Zinn) ของดวงตาเป็นวงแหวนของเส้นใยนอกเซลล์ที่ประกอบด้วยไมโครไฟบริลของไฟบริลลินเป็นหลัก ทำหน้าที่แขวนเลนส์ไว้ในแอ่งเลนส์ การกลายพันธุ์ของ ADAMTSL4 เชื่อว่าทำให้เกิดลำดับเหตุการณ์ดังนี้:

การสูญเสียการทำงานของโปรตีน ADAMTSL4
ความบกพร่องในการประกอบไมโครไฟบริลของไฟบริลลิน-1
ความแข็งแรงเชิงกลของโซนูลาซิลิอาริสลดลง
การยืดและฉีกขาดของโซนูลส่วนกลาง
การเคลื่อนของเลนส์ตา (เลนส์ตาหลุด)

ในโรคโฮโมซิสทินูเรีย เส้นใยซินน์จะบกพร่องเนื่องจากความผิดปกติในการสร้างในช่วงแรก ในขณะที่โรคนี้ เส้นใยซินน์ที่สร้างขึ้นแล้วจะขาดเนื่องจากความต้านทานแรงดึงไม่เพียงพอ ซึ่งเป็นกลไกการเกิดโรคที่แตกต่างกัน

ในการทดลองในหนูของ Collin (หนู knockout Adamtsl4-/-) พบการแยกตัวของ zonule ออกจากเลนส์ตาและการสูญเสียความแตกต่างของ retinal pigment epithelium และความรุนแรงของฟีโนไทป์ของ retinal pigment epithelium สัมพันธ์กับการยืดตัวของความยาวแกนตา ¹⁾.

เลนส์ตาทรงกลมและความผิดปกติของการหักเหแสง

เมื่อแรงดึงของเส้นใยซินน์หายไป เลนส์ที่หลุดออกจะเป็นทรงกลมมากขึ้น (เลนส์ตาทรงกลม) ทำให้เกิดสายตาสั้นรุนแรงจากเลนส์ตา ภาพเบลอจากการเคลื่อนของเลนส์ตาส่งเสริมให้แกนตายาวขึ้น เกิดเป็นวงจรอุบาทว์ที่นำไปสู่ความผิดปกติของการหักเหแสงเพิ่มขึ้น ในกระบวนการนี้ยังเกิดสายตาเอียงสูงเนื่องจากรูปร่างเลนส์ตาที่ไม่สม่ำเสมออีกด้วย

กลไกทางพยาธิวิทยาของความผิดปกติของม่านตาในฟีโนไทป์การเคลื่อนของเลนส์แก้วตายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่การปรากฏบ่อยครั้งของเยื่อบุรูม่านตาที่เหลืออยู่บ่งชี้ถึงองค์ประกอบของความผิดปกติของพัฒนาการแต่กำเนิด

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

ความก้าวหน้าในกลยุทธ์การวินิจฉัยทางพันธุกรรม

กลยุทธ์การวินิจฉัยที่ผสมผสานชุดการหาลำดับรุ่นถัดไปกับข้อมูลทางคลินิกกำลังพัฒนา

Chen TH และคณะในกลุ่มตัวอย่างชาวจีน (175 ราย) รายงานว่ากลยุทธ์การวินิจฉัยที่รวมผลทางพันธุกรรมและข้อมูลทางคลินิกช่วยเพิ่มอัตราการวินิจฉัยจาก 19.43% เป็น 40.57%¹⁾ กลยุทธ์การหาลำดับรุ่นถัดไปแบบชุดถือเป็นวิธีการที่มีความแม่นยำสูงสำหรับการวินิจฉัยทางพันธุกรรมแม้ในฟีโนไทป์ที่ซับซ้อน

การคัดกรองประชากรเฉพาะและการศึกษาผลกระทบของผู้ก่อตั้ง

ชุดกรณีศึกษาจากชุมชนอามิช-เมนโนไนต์ในโอไฮโอชี้ให้เห็นถึงผลกระทบของผู้ก่อตั้งสำหรับเลนส์เคลื่อนที่ที่เกี่ยวข้องกับ ADAMTSL4 ในประชากรนี้²⁾ การวิเคราะห์ 5 ครอบครัวชาวนอร์เวย์แสดงให้เห็นว่าการกลายพันธุ์ c.767_786del มีต้นกำเนิดจากบรรพบุรุษร่วมกันมากกว่า 150 รุ่น (มากกว่า 4000 ปี) ที่ผ่านมา²⁾ และมีการถกเถียงถึงประโยชน์ของการคัดกรองทางพันธุกรรมในประชากร

Chiang และคณะประมาณความถี่พาหะในชุมชนอามิช-เมนโนไนต์ในโอไฮโอที่ 1:54 และรายงานความสำคัญทางคลินิกของผลกระทบของผู้ก่อตั้งในรูปแบบการวินิจฉัยและการจัดการเลนส์เคลื่อนที่แบบแยกเดี่ยวในประชากรนี้²⁾

การปรับเวลาและเทคนิคการใส่เลนส์แก้วตาเทียมรองให้เหมาะสม

อายุที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองในเด็กยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การวิจัยยังคงดำเนินต่อไปเกี่ยวกับการเลือกเลนส์สำหรับกรณีที่การรองรับของโซนูลไม่เพียงพอ

ในรายงานของ Chiang และคณะ ได้ใช้วิธีการผ่าตัดที่ขึ้นกับอายุ: ผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ตอนต้น (17 ปี) ได้รับการใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองแบบเย็บตรึงกับตาขาว (ไหม Gore-Tex 8-0) ในขณะที่ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า (2 และ 7 ปี) ถูกปล่อยให้ไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม ²⁾ การตรึงในตาขาวแบบไม่เย็บอาจไม่แนะนำในผู้ป่วยที่อายุน้อยมากเนื่องจากการพัฒนาของตาขาว

การบำบัดด้วยยีนและการบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล

วิถีการสร้างไมโครไฟบริลของไฟบริลลินที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของ ADAMTSL4 กำลังถูกศึกษาในฐานะเป้าหมายที่เป็นไปได้สำหรับการบำบัดด้วยยีนทดแทนหรือการบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลในอนาคต แต่ยังคงมีความท้าทายอีกมากก่อนที่จะนำไปใช้ทางคลินิกในมนุษย์

8. เอกสารอ้างอิง

Wei H, Meng X, Qin H, Li X. A novel ADAMTSL4 compound heterozygous mutation in isolated ectopia lentis: a case report and review of the literature. Journal of medical case reports. 2023;17(1):532. doi:10.1186/s13256-023-04272-7. PMID:38146062; PMCID:PMC10750424.
Chiang T, Kloosterboer A, Örge F, Sobol W, Echegaray JJ. Autosomal Recessive ADAMTSL4-Related Isolated Ectopia Lentis in the Ohio Old Order Amish and Mennonite Communities. Journal of vitreoretinal diseases. 2024;8(4):442-451. doi:10.1177/24741264241249024. PMID:39148561; PMCID:PMC11323518.
Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. ADAMTSL4-Related Eye Disorders. . 1993. PMID: 22338190.