A degeneração corneana em banda (Calcific Band Keratopathy: CBK) é uma doença degenerativa crônica da córnea na qual sais de fosfato e carbonato inorgânicos, principalmente hidroxiapatita de cálcio, se depositam sob o epitélio, na membrana de Bowman e no estroma anterior 1). A primeira descrição desta condição foi feita por Dixon em 1948, e desde então tem sido amplamente reconhecida como uma degeneração secundária associada a doenças oculares crônicas ou distúrbios metabólicos sistêmicos 1, 7). O material depositado é principalmente cristais de cálcio, mas pode ser acompanhado por fosfato e carbonato não cristalinos ou colágeno elastóide degenerado, e nesses casos a resposta aos agentes quelantes é ruim 1).
Esta doença é caracterizada pela formação de uma opacidade acinzentada em forma de banda na área da fenda palpebral horizontal, deixando uma zona clara entre a opacidade e o limbo corneano. A progressão é geralmente lenta, e não há sintomas enquanto a opacidade estiver limitada à periferia da córnea, mas quando atinge a área pupilar, ocorrem distúrbios visuais, fotofobia, dor e sensação de corpo estranho devido à erosão epitelial 4). Se a doença causadora não for bem controlada, pode ocorrer recorrência após o tratamento 8).
Em adultos, os casos ocorrem frequentemente após uveíte crônica de longa duração, olhos preenchidos com óleo de silicone ou glaucoma refratário. Na área pediátrica, é frequentemente encontrada como complicação tardia de iridociclite crônica associada à artrite idiopática juvenil (AIJ), e muitas vezes é descoberta juntamente com catarata complicada e sinéquias posteriores durante o curso de “uveíte branca” com sintomas subjetivos escassos 6). Sistemicamente, o histórico inclui hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica, sarcoidose e outras doenças metabólicas e inflamatórias. Devido a essa diversidade, a degeneração corneana em banda deve ser entendida não como uma doença única, mas como uma “síndrome com quadro clínico de deposição de cálcio” 7).
A idade típica de início depende da doença de base; na iridociclite crônica associada à AIJ, ocorre frequentemente em idade escolar até a adolescência; nos casos de óleo de silicone, meses a anos após a cirurgia; nos casos de hipercalcemia, frequentemente na meia-idade ou mais. Pode ser bilateral ou unilateral, mas tende a ser bilateral quando associado a doenças sistêmicas 10).
QQual é a taxa de recorrência da degeneração em faixa da córnea?
A
A taxa de recorrência após terapia de quelação com EDTA é relatada em cerca de 17,8% 1). A recorrência é maior em casos com doenças de base persistentes, como uveíte ou herpes corneano 1, 8). A combinação de PRK guiada por topografia e ceratectomia a laser terapêutica pode ajudar a reduzir a taxa de recorrência, melhorando a suavidade da superfície e a estabilidade do filme lacrimal 1).
Fotografia com lâmpada de fenda da degeneração em faixa da córnea. Opacidade esbranquiçada em faixa no centro da córnea.
Abdi P, et al. Familial primary calcific band-shaped keratopathy with late onset systemic disease: a case series and review of the literature. J Med Case Rep. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10925011. License: CC BY.
Fotografias pré-operatórias com lâmpada de fenda de três irmãos iranianos (A e B: olho direito e esquerdo da irmã de 41 anos, C e D: olho direito e esquerdo do irmão de 37 anos, E e F: olho direito e esquerdo da irmã de 33 anos). Correspondem à “degeneração em faixa da córnea” discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Em casos leves, frequentemente assintomático. Quando a lesão cobre a área pupilar, surgem distúrbios visuais, fotofobia e sensação de corpo estranho 4). O espalhamento de luz pelos cristais de cálcio causa ofuscamento e redução da sensibilidade ao contraste1). Em casos avançados com erosão ou defeito epitelial, o paciente pode queixar-se de dor intensa e lacrimejamento. A percepção de baixa visão frequentemente se torna clara apenas quando o depósito atinge o centro da pupila, e sintomas iniciais podem incluir ofuscamento durante atividades diárias, visão embaçada ou diminuição da visão noturna. Em casos unilaterais, o paciente pode notar ao comparar com o outro olho. Em casos com erosão corneana recorrente, caracteriza-se por dor intensa e lacrimejamento ao acordar.
A opacidade começa na periferia da córnea na área da fenda palpebral horizontal (direção 3 e 9 horas). Existe uma zona clara de 1-2 mm entre o limbo corneano e o depósito (zona clara limbar), que é uma característica morfológica desta doença. A opacidade progride gradualmente em direção ao centro e se funde formando uma forma de faixa. Dentro da opacidade, existem pequenos orifícios claros semelhantes a queijo suíço, que correspondem aos pontos de penetração dos nervos corneanos através da membrana de Bowman. Em casos avançados, há irregularidade epitelial, defeitos epiteliais recorrentes e opacidade do estroma anterior 7).
Nos exames de imagem, a microscopia confocal mostra depósitos altamente brilhantes como nuvens cumulus espessas, com sombra acústica dentro dos depósitos. A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) pode avaliar a profundidade e espessura da camada de depósito como um sinal hiperrefletivo, e foram relatados casos com espessura de depósito de cerca de 150 μm 1). A irregularidade morfológica da córnea pode ser quantificada pelo índice de morfologia corneana (CMI) na topografia corneana1).
O padrão de distribuição dos depósitos fornece pistas para estimar a patologia. Em casos associados a uveíte crônica, frequentemente apresenta o padrão típico que progride centripetamente a partir da região da fenda palpebral às 3 e 9 horas, enquanto em casos relacionados à AIJ, casos graves que progridem até o centro a ponto de obscurecer a zona transparente também são experimentados 6). Em casos de exposição ocupacional a vapor de mercúrio, podem ocorrer depósitos irregulares próximos ao centro da córnea, e a anamnese é a chave para o diagnóstico diferencial 1). Em casos avançados, observa-se encurtamento do tempo de ruptura do filme lacrimal devido à irregularidade da superfície corneana e defeitos epiteliais puntiformes, e a coloração com fluoresceína sob lâmpada de fenda mostra um padrão de coloração semelhante à ceratite puntata superficial. Em casos com histórico de erosão corneana recorrente, presume-se que haja ruptura da membrana de Bowman como base 7).
A degeneração em faixa da córnea é secundária a várias doenças oculares locais e doenças sistêmicas. As causas clinicamente comuns são doenças inflamatórias intraoculares crônicas, hipercalcemia e injeção de óleo de silicone após cirurgia de vitrectomia. As causas podem ser únicas ou múltiplas, por exemplo, em casos de uveíte de longa duração, inflamação, colírios de esteroides contendo fosfato para glaucoma secundário e hipercalcemia podem estar envolvidos simultaneamente.
Causas Oculares Locais
Uveíte crônica: Uma das causas oculares locais mais comuns, onde a inflamação intraocular persistente promove a deposição de cálcio 2, 7)
Iridociclite crônica associada à artrite idiopática juvenil: A degeneração em faixa da córnea é frequentemente encontrada juntamente com catarata complicada e sinéquias posteriores, sendo uma das principais complicações tardias 6)
Glaucoma secundário: Pode ocorrer em casos de glaucoma de longa duração, especialmente naqueles com função endotelial corneana reduzida 2)
Após injeção de óleo de silicone: A retenção prolongada após cirurgia de vitrectomia é um fator desencadeante da degeneração corneana
Exposição corneana: Ressecamento persistente devido a lagoftalmo ou paralisia do nervo facial
Causas Sistêmicas
Hiperparatireoidismo primário: Causa sistêmica típica através da hipercalcemia
Insuficiência renal crônica e pacientes em diálise: Calcificação metastática devido ao aumento do produto cálcio-fósforo sérico, causando calcificação na conjuntiva e córnea5, 10)
Sarcoidose e intoxicação por vitamina D: Hipercalcemia devido a doenças granulomatosas como base
Exposição ocupacional: Casos de exposição a vapor de mercúrio ou vapor de cromato de cálcio foram relatados 1)
Colírios contendo fosfato e esteroides: O uso prolongado pode causar depósitos na córnea como precipitados.
O mecanismo exato da deposição de cálcio não é totalmente compreendido, mas o aumento do pH tecidual e o aumento da evaporação lacrimal são considerados os principais fatores. Na região da fenda palpebral, as lágrimas são expostas ao ar e liberam dióxido de carbono, elevando o pH lacrimal e diminuindo a solubilidade dos sais de cálcio. A quantidade de evaporação lacrimal é maior em áreas com fenda palpebral mais larga, e o fato de a região da fenda palpebral ser mais seca à temperatura ambiente do que a borda palpebral apoia a distribuição dos depósitos coincidindo com a fenda palpebral. O olho seco é um fator de exacerbação através do aumento da evaporação lacrimal e do aumento da pressão osmótica tecidual, e a instabilidade crônica da superfície ocular está envolvida na progressão desta doença 5). Em casos de insuficiência renal crônica, além do aumento do produto cálcio-fósforo sérico, postula-se um mecanismo de calcificação metastática onde os sais de cálcio transportados pelo fluxo sanguíneo dos vasos límbicos se depositam sob o epitélio 5, 10).
Os fatores de risco estão resumidos na tabela. Em casos com múltiplos fatores concomitantes, o período de latência até o início tende a ser mais curto. Na iridociclite crônica associada à artrite idiopática juvenil, não é raro que a degeneração corneana em faixa se torne evidente após vários anos do diagnóstico, sendo importante o rastreamento regular do segmento anterior 6). Em crianças, muitas vezes é difícil relatar sintomas subjetivos, portanto, é desejável a detecção precoce através de exames regulares antes que a criança se queixe de diminuição da visão ou sensação de corpo estranho.
A tríade: opacidade acinzentada esbranquiçada em faixa, aspecto de queijo suíço e zona clara entre a faixa e o limbo são achados clínicos característicos e podem ser diagnosticados pelo exame com microscópio de lâmpada de fenda4). No método de retroiluminação da lâmpada de fenda, as áreas de depósito aparecem como sombras, facilitando a visualização da extensão e densidade dos depósitos. A OCT de segmento anterior (AS-OCT) é útil para avaliar a profundidade e espessura dos depósitos e a extensão para o estroma anterior, servindo como indicador para a escolha do tratamento 1). A topografia corneana é usada para avaliação quantitativa do grau de irregularidade morfológica da córnea, e as mudanças no índice de irregularidade corneana (CMI) antes e após o tratamento podem ser acompanhadas objetivamente 1). No microscópio confocal, os depósitos são observados como estruturas de alta refletividade, e o grau de dano ao plexo nervoso subbasal também pode ser avaliado, ajudando a compreender a patologia em casos com erosão epitelial recorrente. O microscópio ultrassônico biomicroscópio (UBM) é um exame auxiliar útil para avaliar a estrutura da córnea anterior e do limbo.
Na degeneração em banda da córnea de causa desconhecida, especialmente em jovens ou casos bilaterais, a investigação de causas sistêmicas é importante.
Item de Exame
Objetivo
Cálcio e Fósforo séricos, Cálcio corrigido, PTH intacto
Avaliação de hipercalcemia e hiperparatireoidismo 5, 10)
O limbo de Vogt é um depósito fino de sais de cálcio na periferia da córnea relacionado à idade, frequentemente visto em indivíduos saudáveis como uma alteração senil assintomática 4). Ocorre adjacente ao limbo e não se estende para o centro da fenda palpebral, distinguindo-se da degeneração em banda da córnea. A degeneração esferoidal (ceratopatia climática por gotículas) é um depósito subepitelial de material hialino, semelhante em morfologia, mas com natureza diferente dos depósitos, comum em trabalhadores ao ar livre em áreas com forte exposição UV, caracterizada por gotículas oleosas douradas a amareladas. A amiloidose corneana secundária também causa depósitos brancos na fenda palpebral, necessitando diferenciação, diagnosticada por coloração vermelho Congo positiva e birrefringência sob luz polarizada. A distrofia corneana gelatinosa em gotículas (gelatinous drop-like corneal dystrophy) é uma amiloidose epitelial de início juvenil, apresentando opacidades em forma de amora ou em banda, exigindo atenção devido à semelhança externa.
QQuais exames são necessários para confirmar o diagnóstico de degeneração em banda da córnea?
A
Na maioria dos casos, o diagnóstico é possível apenas com os achados clínicos típicos na lâmpada de fenda. A OCT de segmento anterior (AS-OCT) é útil para avaliação quantitativa da profundidade dos depósitos, auxiliando na escolha do tratamento 1). No microscópio confocal, os depósitos aparecem hiper-refletivos. Exames de sangue como cálcio, fósforo, função renal e níveis de ECA são realizados para investigar doenças causadoras. Em casos bilaterais em crianças, a avaliação da inflamação na câmara anterior é importante, considerando iridociclite crônica associada à artrite idiopática juvenil 6).
Se não houver comprometimento visual ou sintomas, o princípio é a observação 4). Quando os sintomas aparecem, a intervenção terapêutica ativa é realizada. Os tratamentos são divididos em três tipos principais: remoção local com agulha de injeção, quelação com aplicação de solução medicamentosa e ceratectomia com laser excimer.
Quando o cálcio está saliente localmente ou depositado em placas, existe um método simples usando uma agulha 27-gauge para levantar os depósitos. No entanto, o estroma subjacente ao depósito é frequentemente fino, sendo necessário cuidado para evitar cicatrizes iatrogênicas ao cortar profundamente.
Este é o tratamento mais amplamente utilizado 4, 7, 8). Após a remoção mecânica do epitélio corneano, um cotonete é embebido em solução de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) e aplicado na área de depósito de cálcio, e então os depósitos são raspados com uma faca de golf. As concentrações padrão são 0,4-1% de EDTA ou 0,05 mol/L de EDTA-Na, e a lavagem final é feita com solução tampão fosfato ou soro fisiológico em quantidade suficiente. Um estudo de longo prazo relatado em 2004 mostrou que a quelação com EDTA melhora a acuidade visual média, mas ocorrem altas taxas de recorrência em casos com doença de base persistente 8). Para degeneração em banda da córnea como complicação de iridociclite crônica associada à artrite idiopática juvenil, o tratamento com EDTA, ácido clorídrico diluído ou laser excimer também é realizado 6).
O Na2EDTA convencional tornou-se difícil de obter e caro após a retirada da aprovação do FDA dos EUA, e um método de preparação alternativo a partir de tubos de coleta de sangue K2EDTA foi proposto 3). O método simples de preparação a partir da parede interna de tubos de coleta de sangue revestidos com K2EDTA teve sua segurança e eficácia confirmadas em vários relatos 2, 3).
K2EDTA (derivado de tubo de coleta de sangue)
Características: Método simples de dissolver o revestimento de K2EDTA da parede interna de tubos de coleta de sangue com tampa lavanda 3)
Vantagens: Baixo custo (36-47 dólares por 100 tubos, comparado à média de 117 dólares para Na2EDTA) e fácil disponibilidade 3)
Eficácia: Efeito de remoção de cálcio equivalente ao Na2EDTA foi confirmado em vários casos clínicos 2, 3)
Segurança: Não foram relatados efeitos adversos no endotélio da córnea ou cicatrização retardada. A realização simultânea com cirurgia de catarata ou transplante de endotélio da córnea também é segura2)
Ceratectomia a Laser Terapêutica / PRK (Laser Excimer)
Indicações: Casos sem resposta ao EDTA, depósitos profundos, mistura de substâncias não calcificadas, casos com astigmatismo irregular1, 9)
Técnica padrão: Irradiação com diâmetro de aproximadamente 7 mm e profundidade de cerca de 100 μm, mantendo o epitélio intacto. Solução de hidroximetilcelulose a 1% é usada como agente de mascaramento1)
PRK guiado por topografia concomitante: Para correção de astigmatismo irregular e otimização da qualidade visual, as aberrações dos segmentos anterior e posterior são corrigidas de forma integrada1)
Observações: É necessária hipermetropia pós-operatória de cerca de 3 D e espessura corneana suficiente (pelo menos 450 μm antes da cirurgia)9)
Método de Preparação de K2EDTA
Concentração
Tempo de Preparação
Método 1 (Método de transferência de 5 seringas)
65 mg/mL3)
189 segundos3)
Método 2 (Método de agitação de 1 seringa)
35 mg/mL3)
38 segundos3)
Método 3 (método de dissolução com cotonete)
52 mg/mL3)
83 segundos3)
A concentração padrão de preparação de Na2EDTA é de 30–40 mg/mL, e o método 3 atinge uma concentração maior em pouco tempo, sendo recomendado como o melhor equilíbrio entre concentração, tempo de preparação e simplicidade3).
Ceratectomia Fototerapêutica a Laser (PTK) e PRK Combinadas
A ceratectomia fototerapêutica a laser (PTK) com laser excimer, desde o estudo de longo prazo de O’Brart et al. em 1993, estabeleceu-se como tratamento eficaz para remoção de depósitos profundos e material misto9). Nos últimos anos, a cirurgia personalizada combinando PTK e PRK transepitelial guiada por topografia permitiu a remoção de depósitos e correção de astigmatismo irregular simultaneamente1). Em um caso de degeneração corneana em faixa por exposição a vapor de mercúrio (homem de 63 anos), após falha do EDTA, foi realizada PRK+PTK combinada guiada por topografia, com melhora da acuidade visual não corrigida (UCVA) de 20/100 para 20/20 no olho direito e de 20/200 para 20/63 no olho esquerdo1). O índice de irregularidade morfológica da córnea (CMI) também melhorou significativamente de 15 para 3 μm no olho direito e de 21 para 11 μm no olho esquerdo1).
O manejo pós-operatório é comum tanto para quelação com EDTA quanto para PTK/PRK, envolvendo o uso de lentes de contato gelatinosas terapêuticas, colírios antibióticos e corticosteroides em baixa dose para promover reepitelização rápida. O controle precoce da dor e a prevenção de infecção são importantes. Geralmente, a reepitelização leva de 5 a 7 dias, e durante esse período, avaliam-se a área do defeito epitelial, a presença de inflamação na câmara anterior e o ajuste das lentes de contato. Em casos com uveíte crônica de base, deve-se obter controle anti-inflamatório adequado antes da cirurgia e continuar o tratamento anti-inflamatório após a cirurgia para reduzir o risco de recorrência6, 8).
O prognóstico visual depende do controle da doença de base e da profundidade dos depósitos. Se os depósitos são apenas superficiais, a quelação com EDTA isolada pode proporcionar boa melhora visual, mas em casos de depósitos profundos que atingem o estroma anterior, é necessária a combinação com PTK, podendo persistir astigmatismo irregular pós-operatório1, 9). Em casos com cicatrizes corneanas graves ou com comprometimento da função endotelial, pode-se optar por transplante lamelar de córnea (DALK) ou transplante penetrante (PKP)7).
QA preparação de K2EDTA a partir de tubos de coleta de sangue é segura?
A
A segurança e eficácia do uso de K2EDTA extraído de tubos de coleta de sangue para tratar degeneração em faixa da córnea foram confirmadas em vários relatos2, 3). Não foram relatados efeitos adversos no endotélio corneano ou cicatrização retardada3). A cirurgia simultânea com cirurgia de catarata ou transplante de endotélio corneano também pode ser realizada com segurança2).
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A essência desta doença é a deposição de hidroxiapatita de cálcio na membrana basal do epitélio corneano, membrana de Bowman e estroma anterior1, 4). Os depósitos podem conter substâncias mistas como fosfato e carbonato amorfos e colágeno com degeneração elastóide, e a presença de substâncias mistas causa má resposta ao agente quelante EDTA1, 7).
A razão pela qual os depósitos mostram distribuição em faixa ao longo da fissura palpebral é considerada como sendo o aumento do pH lacrimal e a evaporação aumentada como fatores principais. Na área da fissura palpebral, as lágrimas são expostas ao ar e o dióxido de carbono é liberado, elevando o pH localmente e diminuindo a solubilidade dos sais de cálcio (especialmente fosfato de cálcio, carbonato de cálcio), promovendo a deposição. O estresse da superfície ocular, como aumento da evaporação do filme lacrimal, olho seco e hiperosmolaridade, também favorece a deposição5).
Quando o cálcio se deposita intensamente, a membrana de Bowman é danificada e rompida, causando anormalidade de adesão do epitélio corneano sobrejacente. Esse mecanismo causa erosão epitelial recorrente e dor crônica7). Na uveíte crônica, citocinas inflamatórias e aumento de íons de cálcio no humor aquoso penetram pela superfície posterior da córnea e, através do estresse crônico no endotélio e estroma corneano, promovem a deposição6).
Na degeneração em faixa da córnea na insuficiência renal crônica, tanto a calcificação metastática quanto a inflamação sistêmica crônica estão envolvidas5, 10). Quando o produto cálcio-fósforo sérico está elevado, os sais de cálcio depositam-se facilmente no tecido subepitelial através do fluxo sanguíneo dos vasos límbicos. Pacientes em diálise frequentemente apresentam hiperparatireoidismo (secundário ou terciário), e a anormalidade do metabolismo do cálcio é o pano de fundo da lesão corneana10). Acredita-se que a persistência do produto cálcio-fósforo sérico acima de 70 mg²/dL² aumenta claramente o risco de calcificação da córnea e conjuntiva, e a correção do metabolismo mineral no manejo da diálise constitui a base da prevenção desta doença10).
Em nível molecular, sugere-se que o aumento local de citocinas inflamatórias e da atividade da fosfatase alcalina pode promover a nucleação da calcificação. O humor aquoso na uveíte crônica contém altas concentrações de citocinas inflamatórias, que se acredita estarem envolvidas na formação de depósitos através da difusão da superfície posterior da córnea para o estroma 6, 7). O aumento da osmolaridade lacrimal devido ao olho seco, a estimulação mecânica crônica da área da fenda palpebral e a exposição prolongada a colírios contendo tampão fosfato (como alguns colírios de esteroides) também foram relatados como fatores de risco, exigindo consideração na seleção da formulação para reduzir a ocorrência iatrogênica 5).
QAté que profundidade da córnea os depósitos da degeneração em faixa da córnea se estendem?
A
Tipicamente, os depósitos limitam-se à região subepitelial e à membrana de Bowman. No entanto, em casos avançados, podem se estender ao estroma anterior, e depósitos de cerca de 150 μm foram confirmados por AS-OCT1). Em casos de depósitos profundos, a quelação com EDTA isoladamente é insuficiente, sendo necessário tratamento a laser, como ceratectomia a laser terapêutica 1, 9).
A combinação de PRK transepitelial guiada por topografia e ceratectomia a laser terapêutica foi relatada como uma opção de tratamento eficaz para casos refratários ao EDTA 1). Usando um algoritmo de ray tracing, as aberrações do segmento anterior e posterior podem ser corrigidas de forma integrada, minimizando o consumo de estroma e otimizando a qualidade visual. A transparência corneana e a melhora da acuidade visual foram mantidas por 6 meses de pós-operatório 1).
A simplificação do método de preparação a partir de tubos de coleta de sangue K2EDTA também está em andamento, permitindo um tratamento mais rápido e de menor custo em comparação com o Na2EDTA convencional 2, 3). Nos últimos anos, foram relatadas cirurgias de catarata por incisão corneana clara realizadas simultaneamente com transplante de endotélio corneano, ampliando a flexibilidade das estratégias de recuperação visual 2).
Futuramente, os desafios incluem a otimização do tratamento personalizado combinando EDTA, PTK, transplante de membrana amniótica e PRK guiada por topografia, bem como o estabelecimento de estratégias de prevenção de recorrência integradas ao tratamento da doença de base (terapia molecular alvo para uveíte crônica, tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo, manejo do metabolismo do fósforo em pacientes em diálise) 6, 8).
Com a introdução de agentes biológicos (adalimumabe, infliximabe, etc.) para uveíte associada à artrite idiopática juvenil, o controle da inflamação intraocular tornou-se mais estável do que antes, o que pode, a longo prazo, suprimir o novo desenvolvimento ou recorrência da degeneração em faixa da córnea6). De fato, casos em que a cirurgia de catarata e a quelação com EDTA foram realizadas com segurança após a introdução de agentes biológicos, com boa melhora visual, foram relatados no Japão 6). Realizar a intervenção cirúrgica após o controle da doença de base é o fator mais importante que determina o prognóstico a longo prazo.
O avanço no diagnóstico por imagem também atrai atenção. Ao combinar a avaliação tridimensional das camadas de deposição com AS-OCT, a análise da densidade corneana com fotografia Scheimpflug e a comparação temporal dos índices topográficos, espera-se aprimorar a precisão das indicações terapêuticas e dos perfis de exposição ao laser 1). Além disso, a aplicação clínica de biomarcadores (citocinas inflamatórias lacrimais, produto cálcio-fósforo sérico) para estratificar o risco de recorrência decorrente de doenças de base é um desafio futuro. Garantir a colaboração multidisciplinar (reumatologia, nefrologia, endocrinologia) em cada etapa do atendimento é a chave para suprimir a recorrência e preservar a função visual.
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