Die bandförmige Hornhautdegeneration (Calcific Band Keratopathy: CBK) ist eine chronische Hornhautdegeneration, bei der sich anorganische Phosphate und Carbonate, hauptsächlich als Kalziumhydroxylapatit, unter dem Epithel, in der Bowman-Membran und im vorderen Stroma ablagern 1). Die erste Beschreibung dieser Erkrankung stammt von Dixon im Jahr 1948, und seitdem wird sie weithin als sekundäre Degeneration im Zusammenhang mit chronischen Augenerkrankungen oder systemischen Stoffwechselstörungen anerkannt 1, 7). Die Ablagerungen bestehen hauptsächlich aus Kalziumkristallen, können aber auch amorphe Phosphate/Carbonate oder elastoid degeneriertes Kollagen enthalten, was zu einer schlechten Reaktion auf Chelatbildner führt 1).
Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine bandförmige grau-weiße Trübung, die auf den horizontalen Lidspaltenbereich zentriert ist und einen klaren Bereich zum Hornhautlimbus hin hinterlässt. Der Verlauf ist in der Regel langsam; solange die Trübung auf die Peripherie beschränkt bleibt, ist sie asymptomatisch, aber wenn sie die Pupillenzone erreicht, treten Sehstörungen, Photophobie und Schmerzen oder Fremdkörpergefühl aufgrund von Epithelerosionen auf 4). Bei unzureichender Behandlung der Grunderkrankung kann es nach der Therapie zu einem Rezidiv kommen 8).
Bei Erwachsenen tritt sie häufig sekundär zu einer langjährigen chronischen Uveitis, einem silikonölgefüllten Auge oder einem therapierefraktären Glaukom auf. Im Kindesalter wird sie häufig als Spätkomplikation einer chronischen Iridozyklitis im Zusammenhang mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) beobachtet und oft im Verlauf einer wenig symptomatischen „weißen Uveitis“ zusammen mit kompliziertem Katarakt und hinteren Synechien entdeckt 6). Systemisch liegen Stoffwechsel- und Entzündungskrankheiten wie Hyperparathyreoidismus, chronisches Nierenversagen und Sarkoidose zugrunde. Aufgrund dieser Vielfalt sollte die bandförmige Hornhautdegeneration nicht als einzelne Krankheit, sondern als „Syndrom der Kalziumablagerung“ verstanden werden 7).
Das typische Erkrankungsalter hängt von der Grunderkrankung ab: Bei JIA-assoziierter chronischer Iridozyklitis tritt sie häufig im Schulalter bis zur Adoleszenz auf, bei Silikonöleinlagerung einige Monate bis Jahre nach der Operation und bei Hyperkalzämie oft im mittleren oder höheren Alter. Sie kann uni- oder bilateral auftreten, aber bei systemischen Erkrankungen besteht eine starke Tendenz zur Bilateralität10).
QWie hoch ist die Rezidivrate der bandförmigen Keratopathie?
A
Die Rezidivrate nach EDTA-Chelat-Therapie wird mit etwa 17,8 % angegeben1). Das Rezidiv ist höher bei Fällen mit persistierender Grunderkrankung wie Uveitis oder Herpes corneae1, 8). Die Kombination von topographiegestützter PRK und therapeutischer Laserkeratektomie kann durch Verbesserung der Oberflächenglätte und Tränenfilmstabilität zur Senkung der Rezidivrate beitragen1).
Spaltlampenfoto einer bandförmigen Keratopathie. Im Zentrum der Hornhaut zeigt sich eine bandförmige, grau-weiße Verkalkungstrübung.
Abdi P, et al. Familial primary calcific band-shaped keratopathy with late onset systemic disease: a case series and review of the literature. J Med Case Rep. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10925011. License: CC BY.
Präoperative Spaltlampenfotos von drei iranischen Geschwistern (A und B: rechtes und linkes Auge einer 41-jährigen Schwester, C und D: rechtes und linkes Auge eines 37-jährigen Bruders, E und F: rechtes und linkes Auge einer 33-jährigen Schwester). Sie entsprechen der „bandförmigen Keratopathie“, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
In leichten Fällen ist sie oft asymptomatisch. Wenn die Läsion die Pupillarzone bedeckt, treten Sehstörungen, Photophobie und Fremdkörpergefühl auf4). Die Lichtstreuung durch Kalziumkristalle verursacht Blendung und verminderte Kontrastempfindlichkeit1). In fortgeschrittenen Fällen mit Epithel erosion oder -defekt können starke Schmerzen und Tränenfluss auftreten. Die Wahrnehmung einer Sehverschlechterung wird oft erst deutlich, wenn die Ablagerungen das Pupillenzentrum erreichen, und Vorboten wie Blendung im Alltag, verschwommenes Sehen oder vermindertes Nachtsehen können auftreten. Bei einseitigen Fällen kann sie durch Vergleich mit dem anderen Auge bemerkt werden. Fälle mit rezidivierenden Hornhauterosionen sind durch starke Schmerzen und Tränenfluss beim Aufwachen gekennzeichnet.
Die Trübung beginnt in der horizontalen Richtung (3 und 9 Uhr) an der peripheren Hornhaut der Lidspalte. Zwischen dem Limbus und den Ablagerungen besteht eine 1–2 mm breite klare Zone (limbale Clear Zone), die ein morphologisches Merkmal dieser Erkrankung darstellt. Die Trübung schreitet allmählich zur Mitte hin fort und verschmilzt zu einer bandförmigen Form. Innerhalb der Trübung sind kleine, klare Löcher wie bei Schweizer Käse verstreut, die den Durchtrittspunkten der Hornhautnerven durch die Bowman-Membran entsprechen. In fortgeschrittenen Fällen treten Epithelunregelmäßigkeiten, rezidivierende Epitheldefekte und vordere Stromatrübung auf7).
In der Bildgebung erscheinen die Ablagerungen im konfokalen Mikroskop hochhell wie dicke Cumuluswolken, und es wird auch ein akustischer Schatten innerhalb der Ablagerungen beobachtet. In der optischen Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) können Tiefe und Dicke der Ablagerungsschicht als hyperreflektives Signal quantifiziert werden, und es wurden Fälle mit einer Ablagerungsschicht von etwa 150 μm berichtet1). Die Hornhauttopographie kann den Grad der Unregelmäßigkeit mit dem Hornhautmorphologieindex (CMI) quantifizieren1).
Das Verteilungsmuster der Ablagerungen ist ein Hinweis zur Abschätzung der Pathologie. Bei Fällen mit chronischer Uveitis zeigt sich typischerweise ein zentripetaler Verlauf von der Lidspalte in Richtung 3 und 9 Uhr, während bei JIA-assoziierten Fällen auch schwere Fälle beobachtet werden, die bis zur Mitte fortschreiten und die klare Zone trüben 6). Bei beruflicher Exposition gegenüber Quecksilberdampf können unregelmäßige Ablagerungen in der Nähe des Hornhautzentrums auftreten, und die Anamnese ist der Schlüssel zur Differentialdiagnose 1). In fortgeschrittenen Fällen werden eine verkürzte Tränenfilmaufrisszeit aufgrund von Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche und epitheliale Mikrodefekte beobachtet, die unter der Spaltlampe bei Fluorescein-Färbung ein Muster ähnlich einer oberflächlichen punktförmigen Keratopathie zeigen. Bei Patienten mit rezidivierenden Hornhauterosionen wird ein Riss der Bowman-Membran als zugrunde liegend angenommen 7).
Die bandförmige Hornhautdegeneration tritt sekundär zu verschiedenen lokalen Augenerkrankungen und systemischen Erkrankungen auf. Klinisch häufige Ursachen sind chronische intraokulare Entzündungserkrankungen, Hyperkalzämie und Silikonölinjektion nach Vitrektomie. Die Ursachen können einzeln oder mehrfach vorliegen; zum Beispiel können bei längerer Uveitis Entzündung, phosphatidhaltige Steroid-Augentropfen bei sekundärem Glaukom und Hyperkalzämie gleichzeitig beteiligt sein.
Lokale Augenursachen
Chronische Uveitis: Eine der häufigsten lokalen Augenursachen, bei der eine anhaltende intraokulare Entzündung die Kalziumablagerung fördert 2, 7)
Chronische Iridozyklitis im Zusammenhang mit juveniler idiopathischer Arthritis: Bandförmige Hornhautdegeneration tritt häufig zusammen mit kompliziertem Katarakt und hinteren Synechien auf und ist eine späte Hauptkomplikation 6)
Sekundäres Glaukom: Kann bei langjährigem Glaukom auftreten, insbesondere bei Fällen mit verminderter Hornhautendothelfunktion 2)
Hornhautstromakeratitis: Chronische Herpes-Stromakeratitis oder interstitielle Keratitis als Grundlage
Nach Silikonölinjektion: Langzeitverbleib nach Vitrektomie als Auslöser der Hornhautdegeneration
Hornhautexposition: Anhaltende Trockenheit durch Lagophthalmus oder Fazialisparese
Systemische Ursachen
Primärer Hyperparathyreoidismus: Typische systemische Ursache über Hyperkalzämie
Chronisches Nierenversagen / Dialysepatienten: Metastatische Verkalkung aufgrund erhöhten Serum-Kalzium-Phosphor-Produkts, die zu Verkalkung von Bindehaut und Hornhaut führt 5, 10)
Sarkoidose / Vitamin-D-Vergiftung: Hyperkalzämie aufgrund einer granulomatösen Erkrankung als Hintergrund
Berufliche Exposition: Fälle von Exposition gegenüber Quecksilberdampf oder Calciumchromat-Dampf wurden berichtet 1)
Phosphathaltige Steroid-Augentropfen: Langzeitanwendung kann zu Ablagerungen in der Hornhaut als Niederschlag führen.
Der genaue Mechanismus der Kalziumablagerung ist nicht vollständig geklärt, aber ein Anstieg des Gewebe-pH und eine erhöhte Tränenverdunstung werden als Hauptfaktoren vermutet. Im Lidspaltenbereich sind die Tränen der Luft ausgesetzt, wodurch Kohlendioxid freigesetzt wird, der Tränen-pH ansteigt und die Löslichkeit von Kalziumsalzen abnimmt. Die Tränenverdunstung ist in Bereichen mit breiter Lidspalte größer, und die Tatsache, dass der Lidspaltenbereich bei Raumtemperatur trockener ist als der Lidrand, unterstützt den Grund, warum die Verteilung der Ablagerungen mit der Lidspalte übereinstimmt. Trockenes Auge ist ein verstärkender Faktor durch Tränenverdunstung und erhöhte Gewebeosmolalität, und die chronische Instabilität der Augenoberfläche trägt zum Fortschreiten dieser Erkrankung bei 5). Bei chronischer Niereninsuffizienz wird neben einem erhöhten Serum-Kalzium-Phosphor-Produkt ein Mechanismus der metastatischen Verkalkung angenommen, bei dem Kalziumsalze, die über den Blutfluss aus den Limbusgefäßen transportiert werden, subepithelial abgelagert werden 5, 10).
Die Risikofaktoren sind in der Tabelle zusammengefasst. Bei Vorliegen mehrerer Faktoren verkürzt sich tendenziell die Latenzzeit bis zum Auftreten. Bei chronischer Iridozyklitis im Rahmen einer juvenilen idiopathischen Arthritis kann eine bandförmige Keratopathie erst Jahre nach der Diagnose manifest werden, und eine regelmäßige Vorderabschnittsuntersuchung ist wichtig 6). Bei Kindern werden subjektive Symptome oft nicht geäußert, daher ist eine Früherkennung durch regelmäßige Untersuchungen wünschenswert, bevor das Kind über Sehverschlechterung oder Fremdkörpergefühl klagt.
Die Trias aus bandförmiger grau-weißer Trübung, Schweizerkäse-ähnlichem Erscheinungsbild und einer klaren Zone zwischen Band und Limbus ist ein charakteristischer klinischer Befund, und die Diagnose kann mittels Spaltlampenmikroskopie gestellt werden 4). Bei der Durchleuchtungsmethode der Spaltlampe heben sich die Ablagerungsbereiche als Schatten ab, wodurch Ausdehnung und Dichte der Ablagerungen visuell erfasst werden können. Die AS-OCT ist nützlich zur Beurteilung der Tiefe und Dicke der Ablagerungen sowie der Ausdehnung in das vordere Stroma und dient als Indikator für die Therapiewahl 1). Die Hornhauttopographie wird zur quantitativen Beurteilung der Hornhautunregelmäßigkeit eingesetzt und ermöglicht eine objektive Verfolgung der CMI-Veränderungen vor und nach der Behandlung 1). In der konfokalen Mikroskopie werden die Ablagerungen als hochreflektive Strukturen beobachtet, und gleichzeitig kann der Grad der Schädigung des subbasalen Nervenplexus beurteilt werden, was zum Verständnis der Pathologie bei Fällen mit rezidivierenden Erosiones epitheliales beiträgt. Die Ultraschallbiomikroskopie (UBM) ist eine nützliche ergänzende Untersuchung zur Beurteilung der Struktur der vorderen Hornhaut und des Limbus.
Bei bandförmiger Hornhautdegeneration unbekannter Ursache, insbesondere bei jungen Patienten oder bilateralen Fällen, ist die Suche nach einer systemischen Ursache wichtig.
Untersuchungsparameter
Ziel
Serum-Ca, P, korrigiertes Ca, intaktes PTH
Beurteilung von Hyperkalzämie und Hyperparathyreoidismus5, 10)
Der Vogt’sche Limbusgürtel ist eine altersbedingte feine Kalksalzablagerung im Hornhautrandbereich, die auch bei Gesunden häufig als asymptomatische Altersveränderung auftritt4). Er entsteht in Kontakt mit dem Limbus und zeigt keine Ausdehnung zur Mitte der Lidspalte, was ihn von der bandförmigen Hornhautdegeneration unterscheidet. Die sphäroide Degeneration (Climatic droplet keratopathy) ist eine subepitheliale Ablagerung hyalinartigen Materials, morphologisch ähnlich, aber mit unterschiedlicher Beschaffenheit; sie tritt häufig bei Außenarbeitern in Regionen mit starker UV-Exposition auf und ist durch goldene bis gelbbraune öltröpfchenartige Kügelchen gekennzeichnet. Die sekundäre Hornhautamyloidose verursacht ebenfalls weiße Ablagerungen in der Lidspalte und erfordert eine Abgrenzung; die Diagnose erfolgt durch Kongorot-Färbung und Doppelbrechung unter polarisiertem Licht. Die gelatinöse tropfenförmige Hornhautdystrophie (Gelatinous drop-like corneal dystrophy) ist eine juvenile epitheliale Amyloidose mit maulbeerartigen oder bandförmigen Trübungen, die äußerlich ähnlich ist, daher ist Vorsicht geboten.
QWelche Untersuchungen sind zur Bestätigung einer Bandkeratopathie erforderlich?
A
In vielen Fällen ist die Diagnose allein anhand der typischen klinischen Befunde im Spaltlampenmikroskop möglich. Die AS-OCT ist nützlich für die quantitative Beurteilung der Tiefe der Ablagerungen und hilft bei der Therapiewahl 1). Im konfokalen Mikroskop erscheinen die Ablagerungen hell. Zur Suche nach der Ursache werden Blutuntersuchungen wie Kalzium, Phosphat, Nierenfunktion, ACE-Spiegel durchgeführt. Bei bilateralen Fällen im Kindesalter ist auch die Beurteilung der Vorderkammerentzündung im Hinblick auf eine chronische anteriore Uveitis im Rahmen einer juvenilen idiopathischen Arthritis wichtig 6).
Bei fehlender Sehbeeinträchtigung oder Symptomen ist in der Regel eine Beobachtung angezeigt 4). Bei Auftreten von Symptomen wird eine aktive Therapie eingeleitet. Die Behandlungen lassen sich grob in drei Kategorien einteilen: lokale Entfernung mit einer Nadel, Chelatbildung durch Auftragen einer Medikamentenlösung und Hornhautabtragung mit dem Excimerlaser.
Wenn Kalzium lokal vorspringt oder plattenförmig abgelagert ist, gibt es eine einfache Methode, die Ablagerungen mit einer 27-Gauge-Nadel abzuheben und zu entfernen. Allerdings ist das Stroma direkt unter der Ablagerung oft ausgedünnt, und ein zu tiefes Einschneiden kann eine iatrogene Narbe verursachen, daher ist Vorsicht geboten.
Dies ist die am weitesten verbreitete Behandlung 4, 7, 8). Nach mechanischer Entfernung des Hornhautepithels wird eine Lösung von Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) mit einem Wattestäbchen auf die Kalziumablagerungen aufgetragen, und die Ablagerungen werden mit einem Golfmesser usw. abgekratzt. Die verwendeten Standardkonzentrationen sind 0,4–1 % EDTA-Lösung oder 0,05 mol/L EDTA-Na, und abschließend wird mit ausreichend Phosphatpuffer oder Kochsalzlösung gespült. Eine 2004 veröffentlichte Langzeitstudie zeigte, dass die EDTA-Chelattherapie die durchschnittliche Sehschärfe verbessert, während bei Patienten mit persistierender Grunderkrankung häufig Rezidive auftreten 8). Auch bei Bandkeratopathie als Komplikation einer chronischen anterioren Uveitis im Rahmen einer juvenilen idiopathischen Arthritis wird eine Behandlung mit EDTA oder verdünnter Salzsäure sowie eine Excimerlaserbehandlung durchgeführt 6).
Herkömmliches Na2EDTA ist nach dem Widerruf der Zulassung durch die US-amerikanische FDA schwer erhältlich und teuer geworden, und als Alternative wurde eine Herstellungsmethode aus K2EDTA-Blutentnahmeröhrchen vorgeschlagen 3). Diese einfache Methode der Herstellung aus der Innenwand von K2EDTA-beschichteten Blutentnahmeröhrchen wurde in mehreren Berichten als sicher und wirksam bestätigt 2, 3).
K2EDTA (aus Blutentnahmeröhrchen)
Merkmale: Einfache Methode der Herstellung durch Auflösen der K2EDTA-Beschichtung auf der Innenwand von Blutentnahmeröhrchen mit lavendelfarbenem Verschluss 3)
Vorteile: Kostengünstig (36–47 USD pro 100 Röhrchen, verglichen mit durchschnittlich 117 USD für Na2EDTA) und leicht verfügbar 3)
Wirksamkeit: Eine gleichwertige Kalziumentfernungswirkung wie Na2EDTA wurde in mehreren klinischen Fällen bestätigt 2, 3)
Sicherheit : Es wurden keine nachteiligen Auswirkungen auf das Hornhautendothel oder verzögerte Heilung berichtet. Die gleichzeitige Durchführung mit Kataraktoperation oder Hornhautendotheltransplantation ist ebenfalls sicher2)
Standardverfahren : Bestrahlung mit etwa 7 mm Durchmesser und 100 μm Tiefe unter Belassung des Epithels. Gleichzeitige Anwendung einer 1%igen Hydroxymethylcellulose-Lösung als Maskierungsmittel1)
Topographiegesteuerte PRK-Kombination : Integrierte Korrektur von Aberrationen des vorderen und hinteren Augenabschnitts zur Korrektur des irregulären Astigmatismus und Optimierung der Sehqualität1)
Hinweise : Eine postoperative Hyperopisierung von etwa 3 D und eine ausreichende Hornhautdicke (präoperativ mindestens 450 μm) sind erforderlich9)
K2EDTA-Herstellungsmethode
Konzentration
Herstellungszeit
Methode 1 (5-Fläschchen-Transfer)
65 mg/mL3)
189 Sekunden3)
Methode 2 (1-Fläschchen-Schütteln)
35 mg/mL3)
38 Sekunden3)
Methode 3 (Tupfer-Lösungsmethode)
52 mg/mL3)
83 Sekunden3)
Die Standardkonzentration von Na2EDTA beträgt 30–40 mg/mL, und Methode 3 erreicht in kurzer Zeit eine höhere Konzentration, was sie als besten Kompromiss zwischen Konzentration, Zubereitungszeit und Einfachheit empfiehlt3).
Therapeutische Laser-Keratektomie (PTK) in Kombination mit PRK
Die therapeutische Laser-Keratektomie (phototherapeutic keratectomy, PTK) mit dem Excimer-Laser ist seit der Langzeit-Nachbeobachtungsstudie von O’Brart et al. 1993 als wirksame Behandlung zur Entfernung tiefer Ablagerungen und gemischter Substanzen etabliert9). In den letzten Jahren ermöglicht eine personalisierte Chirurgie, die topographiegestützte transepitheliale PRK und PTK kombiniert, die gleichzeitige Entfernung von Ablagerungen und Korrektur von irregulärem Astigmatismus1). Bei einem 63-jährigen Mann mit bandförmiger Keratopathie durch Quecksilberdampfexposition wurde nach EDTA-Versagen eine topographiegestützte PRK+PTK durchgeführt, wodurch sich der unkorrigierte Visus (UCVA) des rechten Auges von 20/100 auf 20/20 und des linken Auges von 20/200 auf 20/63 verbesserte1). Der corneale morphologische Irregularitätsindex (CMI) verbesserte sich ebenfalls signifikant von 15 auf 3 μm im rechten Auge und von 21 auf 11 μm im linken Auge1).
Das postoperative Management ist sowohl bei EDTA-Chelattherapie als auch bei PTK/PRK gleich: Tragen einer therapeutischen weichen Kontaktlinse sowie Gabe von antibiotischen Augentropfen und niedrig dosierten Steroid-Augentropfen, um eine schnelle Epithelregeneration zu fördern. Die Schmerzkontrolle und Infektionsprävention in der frühen postoperativen Phase sind wichtig. Die Epithelisierung dauert in der Regel 5–7 Tage, und während dieser Zeit werden bei der Nachsorge die Fläche des Epitheldefekts, das Vorhandensein einer Entzündung in der Vorderkammer und der Sitz der Kontaktlinse beurteilt. Bei Patienten mit chronischer Uveitis in der Vorgeschichte sollte vor der Operation eine ausreichende Entzündungskontrolle erreicht werden, und die entzündungshemmende Behandlung sollte nach der Operation fortgesetzt werden, um das Rezidivrisiko zu verringern6, 8).
Die Sehprognose hängt von der Kontrolle der Grunderkrankung und der Tiefe der Ablagerungen ab. Bei oberflächlichen Ablagerungen kann alleinige EDTA-Chelattherapie eine gute Sehverbesserung erzielen, aber bei tiefen Ablagerungen, die bis ins vordere Stroma reichen, ist eine kombinierte PTK erforderlich, und postoperativ kann ein irregulärer Astigmatismus bestehen bleiben1, 9). Bei schweren Hornhautnarben oder verminderter Endothelfunktion kann schließlich eine lamelläre Keratoplastik (DALK) oder perforierende Keratoplastik (PKP) gewählt werden7).
QIst die Herstellung von K2EDTA aus Blutentnahmeröhrchen sicher?
A
Die Methode, K2EDTA aus Blutentnahmeröhrchen zu extrahieren und zur Behandlung der bandförmigen Hornhautdegeneration zu verwenden, wurde in mehreren Berichten als sicher und wirksam bestätigt 2, 3). Es wurden keine nachteiligen Auswirkungen auf das Hornhautendothel oder eine verzögerte Heilung berichtet 3). Eine gleichzeitige Operation mit Kataraktchirurgie oder Hornhautendotheltransplantation kann ebenfalls sicher durchgeführt werden 2).
Die Ablagerung von Calciumhydroxylapatit in der Basalmembran des Hornhautepithels, der Bowman-Schicht und dem vorderen Stroma ist das Wesen dieser Erkrankung 1, 4). Die Ablagerungen können Mischsubstanzen wie amorphe Phosphate/Carbonate und elastoid degeneriertes Kollagen enthalten, und das Vorhandensein von Mischsubstanzen ist die Ursache für ein schlechtes Ansprechen auf EDTA-Chelatbildner 1, 7).
Der Grund, warum die Ablagerungen eine bandförmige Verteilung entlang der Lidspalte zeigen, ist, dass ein erhöhter Tränen-pH und eine verstärkte Verdunstung als Hauptfaktoren angesehen werden. Im Bereich der Lidspalte sind die Tränen der Luft ausgesetzt und Kohlendioxid wird freigesetzt, was lokal den pH-Wert erhöht und die Löslichkeit von Calciumsalzen (insbesondere Calciumphosphat, Calciumcarbonat) verringert, wodurch die Ablagerung gefördert wird. Augenoberflächenstress wie erhöhte Verdunstung des Tränenfilms, trockenes Auge und Hyperosmolarität begünstigen ebenfalls die Ablagerung 5).
Wenn Calcium stark abgelagert wird, wird die Bowman-Schicht geschädigt und gerissen, was zu einer Adhäsionsstörung des darüber liegenden Hornhautepithels führt. Dieser Mechanismus ist die Ursache für rezidivierende Erosionen des Epithels und chronische Schmerzen 7). Bei chronischer Uveitis dringen entzündliche Zytokine und erhöhte Calciumionen im Kammerwasser von der hinteren Hornhautoberfläche ein und fördern die Ablagerung über chronischen Hornhautendothel- und Stromastress 6).
Die bandförmige Hornhautdegeneration bei chronischem Nierenversagen beinhaltet sowohl metastatische Verkalkung als auch chronische systemische Entzündung 5, 10). Wenn das Serum-Calcium-Phosphor-Produkt erhöht ist, erleichtert der Blutfluss aus den Limbusgefäßen die Ablagerung von Calciumsalzen im subepithelialen Gewebe. Bei Dialysepatienten liegt häufig ein Hyperparathyreoidismus (sekundär oder tertiär) vor, und Calciumstoffwechselstörungen bilden den Hintergrund für Hornhautläsionen 10). Ein anhaltendes Serum-Calcium-Phosphor-Produkt über 70 mg²/dL² erhöht nachweislich das Risiko einer Hornhaut- und Bindehautverkalkung, und die Korrektur des Mineralstoffwechsels im Dialysemanagement ist die Grundlage für die Prävention dieser Erkrankung 10).
Auf molekularer Ebene wurde darauf hingewiesen, dass entzündliche Zytokine und eine lokale Steigerung der alkalischen Phosphatase-Aktivität die Nukleation der Verkalkung fördern könnten. Das Kammerwasser bei chronischer Uveitis enthält hohe Konzentrationen entzündlicher Zytokine, die über die Diffusion von der hinteren Hornhautfläche ins Stroma an der Ablagerungsbildung beteiligt sein sollen 6, 7). Ein erhöhter Tränenfilmosmolarität durch trockenes Auge, chronische mechanische Reizung der Lidspalte und die langfristige Exposition gegenüber phosphatgepufferten Augentropfen (wie einigen Steroidtropfen) wurden ebenfalls als Risikofaktoren berichtet, und eine sorgfältige Auswahl der Präparate ist erforderlich, um iatrogene Fälle zu reduzieren 5).
QWie tief in die Hornhaut können die Ablagerungen der bandförmigen Keratopathie reichen?
A
Typischerweise bleiben sie subepithelial und auf die Bowman-Schicht beschränkt. In fortgeschrittenen Fällen können sie sich jedoch bis ins vordere Stroma erstrecken, und es gibt Berichte über etwa 150 μm dicke Ablagerungen, die mittels AS-OCT bestätigt wurden 1). Bei tiefen Ablagerungen ist eine alleinige EDTA-Chelation unzureichend, und eine Laserbehandlung wie die therapeutische Keratektomie ist erforderlich 1, 9).
Die Kombination von topographiegestützter transepithelialer PRK und therapeutischer Laserkeratektomie wurde als wirksame Behandlungsoption für EDTA-refraktäre Fälle berichtet 1). Der Raytracing-Algorithmus korrigiert integriert Aberrationen des vorderen und hinteren Augenabschnitts, minimiert den Stromaverbrauch und optimiert die Sehqualität. Die Hornhauttransparenz und die Sehschärfenverbesserung blieben 6 Monate postoperativ erhalten 1).
Auch die Vereinfachung der Herstellung aus K2EDTA-Blutentnahmeröhrchen schreitet voran, was im Vergleich zu herkömmlichem Na2EDTA eine kostengünstigere und schnellere Behandlung ermöglicht 2, 3). In letzter Zeit gibt es Berichte über die gleichzeitige Durchführung von Kataraktoperationen über einen klaren Hornhautschnitt und Hornhautendotheltransplantation, was die Flexibilität der Sehrehabilitationsstrategien erweitert 2).
Zukünftige Herausforderungen sind die Optimierung personalisierter Behandlungen, die EDTA, PTK, Amnionmembrantransplantation und topographiegestützte PRK kombinieren, sowie die Etablierung von Rezidivpräventionsstrategien in Verbindung mit der Behandlung der Grunderkrankung (molekulare Zieltherapie bei chronischer Uveitis, chirurgische Behandlung von Hyperparathyreoidismus, Phosphatstoffwechselmanagement bei Dialysepatienten) 6, 8).
Die Einführung von Biologika (Adalimumab, Infliximab usw.) für die mit juveniler idiopathischer Arthritis assoziierte Uveitis hat eine stabilere Kontrolle der intraokularen Entzündung als zuvor ermöglicht, was langfristig das Neuauftreten und Rezidive der bandförmigen Keratopathie unterdrücken könnte 6). Tatsächlich wurden aus Japan Fälle berichtet, bei denen nach Einführung von Biologika sicher Kataraktoperationen und EDTA-Chelation durchgeführt wurden und eine gute Sehschärfenverbesserung erzielt wurde 6). Die Durchführung eines chirurgischen Eingriffs bei kontrollierter Grunderkrankung ist der wichtigste Faktor für die Langzeitprognose.
Auch die Fortschritte in der Bildgebung rücken in den Fokus. Durch die Kombination der dreidimensionalen Beurteilung von Ablagerungsschichten mittels AS-OCT, der Hornhautdichteanalyse mittels Scheimpflug-Fotografie und dem zeitlichen Vergleich topografischer Indizes erhofft man sich eine Verfeinerung der Behandlungsindikationen und Laserbestrahlungsprofile 1). Darüber hinaus ist die klinische Anwendung von Biomarkern (Tränenentzündungszytokine, Serum-Calcium-Phosphor-Produkt) zur Stratifizierung des Rezidivrisikos aufgrund der Grunderkrankung eine zukünftige Herausforderung. Die Sicherstellung einer multidisziplinären Zusammenarbeit (Rheumatologie, Nephrologie, Endokrinologie) in jeder Phase der Behandlung ist der Schlüssel zur Unterdrückung von Rezidiven und zur Erhaltung der Sehfunktion.
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