دژنراسیون قرنیه نواری (Calcific Band Keratopathy: CBK) یک بیماری مزمن دژنراتیو قرنیه است که در آن فسفاتها و کربناتهای معدنی عمدتاً کلسیم هیدروکسی آپاتیت در زیر اپیتلیوم، لایه بومن و استرومای قدامی رسوب میکنند 1). اولین توصیف این بیماری توسط دیکسون در سال 1948 انجام شد و از آن زمان به عنوان یک دژنراسیون ثانویه ناشی از بیماریهای مزمن چشمی و اختلالات متابولیک سیستمیک به طور گسترده شناخته شده است 1, 7). ماده اصلی رسوبات کریستالهای کلسیم است، اما ممکن است با فسفاتها و کربناتهای غیرکریستالی یا کلاژن الاستوئید دژنره شده همراه باشد که در این صورت پاسخ به کیلاتور ضعیف است 1).
این بیماری با تشکیل کدورت نواری به رنگ خاکستری-سفید در ناحیه افقی شکاف پلک، با باقی ماندن یک ناحیه شفاف بین کدورت و لیمبوس مشخص میشود. پیشرفت معمولاً آهسته است و تا زمانی که کدورت محدود به محیط قرنیه است، بدون علامت میباشد، اما هنگامی که ناحیه مردمک را درگیر کند، باعث کاهش بینایی، فوتوفوبی، درد ناشی از فرسایش اپیتلیال و احساس جسم خارجی میشود 4). اگر بیماری زمینهای به خوبی کنترل نشود، عود پس از درمان ممکن است رخ دهد 8).
در بزرگسالان، موارد شایع شامل یووئیت مزمن طولانیمدت، چشمهای تزریق شده با روغن سیلیکون و گلوکوم مقاوم به درمان است. در کودکان، این بیماری به عنوان یک عارضه دیررس ایریدوسیکلیت مزمن مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان (JIA) با فراوانی بالا دیده میشود و اغلب در طول دوره «یووئیت سفید» با علائم کم، همراه با آب مروارید و سینشیای خلفی کشف میشود 6). از نظر سیستمیک، بیماریهای متابولیک و التهابی مانند پرکاری پاراتیروئید، نارسایی مزمن کلیه و سارکوئیدوز زمینهساز هستند. با توجه به این تنوع زمینهای، دژنراسیون قرنیه نواری باید به عنوان یک سندرم با تظاهر بالینی رسوب کلسیم درک شود، نه یک بیماری واحد 7).
سن شروع معمول به بیماری زمینهای بستگی دارد: در یووئیت مزمن مرتبط با JIA از سن مدرسه تا نوجوانی، در موارد روغن سیلیکون از چند ماه تا چند سال پس از جراحی، و در موارد هیپرکلسمی معمولاً پس از میانسالی یا سالمندی رخ میدهد. ممکن است دوطرفه یا یکطرفه باشد، اما در موارد همراه با بیماری سیستمیک تمایل به دوطرفه بودن دارد10).
Qمیزان عود دژنراسیون نواری قرنیه چقدر است؟
A
میزان عود پس از درمان کیلاسیون با EDTA حدود 17.8٪ گزارش شده است1). عود در مواردی که بیماری زمینهای مانند یووئیت یا هرپس قرنیه ادامه دارد، بیشتر است1, 8). ترکیب PRK هدایتشده با توپوگرافی و کراتکتومی درمانی لیزری ممکن است با صافکردن سطح و بهبود پایداری اشک به کاهش میزان عود کمک کند1).
عکس اسلیت لمپ از دژنراسیون نواری قرنیه. کدورت نواری سفید مایل به خاکستری در مرکز قرنیه دیده میشود.
Abdi P, et al. Familial primary calcific band-shaped keratopathy with late onset systemic disease: a case series and review of the literature. J Med Case Rep. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10925011. License: CC BY.
عکسهای اسلیت لمپ قبل از عمل سه خواهر و برادر ایرانی (A و B: چشم راست و چپ خواهر 41 ساله، C و D: چشم راست و چپ برادر 37 ساله، E و F: چشم راست و چپ خواهر 33 ساله). مربوط به «دژنراسیون نواری قرنیه» است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
در موارد خفیف اغلب بدون علامت است. هنگامی که ضایعه ناحیه مردمک را بپوشاند، اختلال بینایی، فوتوفوبی و احساس جسم خارجی ظاهر میشود4). پراکندگی نور توسط کریستالهای کلسیم باعث تابشخوردگی و کاهش حساسیت کنتراست میشود1). در موارد پیشرفته همراه با فرسایش یا نقص اپیتلیال، ممکن است درد شدید و اشکریزش گزارش شود. کاهش بینایی اغلب زمانی که رسوبات به مرکز مردمک میرسند واضح میشود و علائم اولیه ممکن است شامل درخشش در فعالیتهای روزانه، دید مهآلود و کاهش دید در شب باشد. در موارد یکطرفه، ممکن است با مقایسه با چشم مقابل متوجه شوند. در موارد با فرسایش مکرر قرنیه، درد شدید هنگام بیدار شدن و اشکریزش مشخص است.
کدورت از ناحیه محیطی قرنیه در شکاف پلکی (جهت 3 و 9 ساعت) شروع میشود. بین لیمبوس و رسوبات یک ناحیه شفاف به عرض 1-2 میلیمتر (ناحیه شفاف لیمبال) وجود دارد که ویژگی مورفولوژیک این بیماری است. کدورت به تدریج به سمت مرکز پیشرفت کرده و به شکل نواری در میآید. در میان کدورت، سوراخهای شفاف کوچک شبیه پنیر سوئیسی پراکنده است که مربوط به محل عبور اعصاب قرنیه از لایه بومن است. در موارد پیشرفته، ناهمواری اپیتلیال، نقص مکرر اپیتلیال و کدورت استرومای قدامی همراه است7).
در بررسی تصویربرداری، میکروسکوپ کانفوکال رسوبات را به صورت ابرهای کومهای ضخیم با بازتاب بالا نشان میدهد و سایه صوتی در داخل رسوبات نیز دیده میشود. توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) عمق و ضخامت لایه رسوب را به صورت سیگنال با بازتاب بالا کمی میکند و در یک گزارش موردی لایه رسوب تا حدود 150 میکرومتر تأیید شده است1). توپوگرافی قرنیه میتواند درجه ناهمواری را با شاخص ناهمواری مورفولوژی قرنیه (CMI) کمی کند1).
الگوی توزیع رسوبها میتواند سرنخی برای تخمین پاتوفیزیولوژی باشد. در موارد همراه با یووئیت مزمن، الگوی معمول از ناحیه شکاف پلک در جهتهای ساعت ۳ و ۹ به صورت مرکزگرا پیشرفت میکند، در حالی که در موارد مرتبط با JIA، موارد شدیدی دیده میشود که تا ناحیه مرکزی پیشرفت کرده و ناحیه شفاف را نامشخص میکند 6). در موارد مواجهه شغلی با بخار جیوه، رسوبهای نامنظم در نزدیکی مرکز قرنیه ایجاد میشود و گرفتن شرح حال کلید تشخیص افتراقی است 1). در موارد پیشرفته، کوتاه شدن زمان شکست لایه اشکی ناشی از نامنظمی سطح قرنیه و میکروفرسایشهای اپیتلیال مشاهده میشود که با رنگآمیزی فلورسئین در زیر لامپ اسلیت، الگوی مشابه کراتوپاتی پانکته سطحی را نشان میدهد. در موارد با سابقه فرسایش مکرر اپیتلیال قرنیه، احتمال وجود پارگی در لایه بومن وجود دارد 7).
دژنراسیون نواری قرنیه به دنبال بیماریهای مختلف چشمی موضعی و سیستمیک ایجاد میشود. علل شایع بالینی عبارتند از بیماریهای التهابی مزمن داخل چشمی، هیپرکلسمی و تزریق روغن سیلیکون پس از ویترکتومی. علل ممکن است به تنهایی یا به صورت ترکیبی وجود داشته باشند، به عنوان مثال در موارد یووئیت طولانیمدت، التهاب، استفاده از قطرههای استروئیدی حاوی فسفات برای گلوکوم ثانویه و هیپرکلسمی ممکن است همزمان نقش داشته باشند.
علل چشمی موضعی
یووئیت مزمن: یکی از شایعترین علل چشمی موضعی است و التهاب مداوم داخل چشمی رسوب کلسیم را تسریع میکند 2, 7)
ایریدوسیکلیت مزمن مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان: همراه با آب مروارید و چسبندگی عنبیه به عدسی، دژنراسیون نواری قرنیه به طور مکرر دیده میشود و یک عارضه اصلی دیررس است 6)
گلوکوم ثانویه: در موارد گلوکوم طولانیمدت، به ویژه در مواردی که عملکرد اندوتلیوم قرنیه کاهش یافته است، ممکن است ایجاد شود 2)
کراتیت استرومایی: کراتیت استرومایی هرپسی مزمن یا کراتیت بینابینی زمینهساز آن است
پس از تزریق روغن سیلیکون: ماندگاری طولانی مدت پس از ویترکتومی باعث ایجاد دژنراسیون قرنیه میشود
قرار گرفتن قرنیه: خشکی مداوم ناشی از اگزوفتالمی یا فلج عصب صورت نقش دارد
علل سیستمیک
هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: یک علت سیستمیک شایع از طریق هیپرکلسمی است
نارسایی مزمن کلیه و بیماران دیالیزی: افزایش حاصلضرب کلسیم-فسفر سرم باعث کلسیفیکاسیون متاستاتیک و ایجاد کلسیفیکاسیون در ملتحمه و قرنیه میشود 5, 10)
سارکوئیدوز و مسمومیت با ویتامین D: هیپرکلسمی ناشی از بیماریهای گرانولوماتوز زمینهساز است
مواجهه شغلی: مواردی از مواجهه با بخار جیوه و بخار کرومات کلسیم گزارش شده است 1)
قطرههای استروئیدی حاوی فسفات: استفاده طولانیمدت ممکن است باعث رسوب در قرنیه به عنوان رسوبات شود.
مکانیسم دقیق رسوب کلسیم به طور کامل شناخته نشده است، اما افزایش pH بافت و افزایش تبخیر اشک به عنوان عوامل اصلی در نظر گرفته میشوند. در ناحیه شکاف پلک، اشک در معرض هوا قرار میگیرد و دیاکسید کربن آزاد میشود که باعث افزایش pH اشک و کاهش حلالیت نمکهای کلسیم میشود. میزان تبخیر اشک در نواحی با شکاف پلک بزرگتر بیشتر است و خشکتر بودن ناحیه شکاف پلک نسبت به لبه پلک در دمای اتاق، دلیلی برای تطابق توزیع رسوبات با شکاف پلک است. خشکی چشم یک عامل تشدیدکننده از طریق افزایش تبخیر اشک و افزایش فشار اسمزی بافت است و ناپایداری مزمن سطح چشم در پیشرفت این بیماری نقش دارد5). در موارد نارسایی مزمن کلیه، علاوه بر افزایش حاصلضرب کلسیم-فسفر سرم، مکانیسم کلسیفیکاسیون متاستاتیک فرض میشود که در آن نمکهای کلسیم از طریق جریان خون از عروق لیمبوس به زیر اپیتلیوم منتقل میشوند5, 10).
عوامل خطر در جدول خلاصه شدهاند. در مواردی که چندین عامل همزمان وجود دارند، دوره نهفتگی تا بروز بیماری کوتاهتر میشود. در یووئیت مزمن عنبیه-جسم مژگانی همراه با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان، دژنراسیون نواری قرنیه ممکن است سالها پس از تشخیص آشکار شود و غربالگری منظم بخش قدامی چشم مهم است6). در کودکان، اغلب علائم ذهنی را به سختی بیان میکنند، بنابراین تشخیص زودهنگام در معاینات دورهای قبل از بروز کاهش بینایی یا احساس جسم خارجی مطلوب است.
سهگانه کدورت نواری خاکستری-سفید، ظاهر پنیر سوئیسی و ناحیه شفاف بین رسوب و لیمبوس یافتههای بالینی مشخصه هستند و با معاینه با لامپ شکاف قابل تشخیص است4). در روش عبور نور لامپ شکاف، محل رسوب به صورت سایه ظاهر میشود و دامنه و تراکم رسوب به راحتی قابل مشاهده است. AS-OCT برای ارزیابی عمق و ضخامت رسوب و گسترش به استرومای قدامی مفید است و به عنوان شاخصی برای انتخاب روش درمان عمل میکند1). توپوگرافی قرنیه برای ارزیابی کمی ناهنجاری شکل قرنیه استفاده میشود و میتواند تغییرات CMI را قبل و بعد از درمان به صورت عینی پیگیری کند1). در میکروسکوپ کانفوکال، رسوبات به صورت ساختارهای با روشنایی بالا مشاهده میشوند و همزمان میزان آسیب به شبکه عصبی زیر اپیتلیال قابل ارزیابی است که برای درک پاتوفیزیولوژی موارد همراه با فرسایش مکرر اپیتلیوم مفید است. میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) یک آزمایش کمکی مفید برای ارزیابی ساختار از قرنیه قدامی تا لیمبوس است.
Vogt’s limbal girdle یک رسوب ریز کلسیم در حاشیه قرنیه به دلیل افزایش سن است که اغلب در افراد سالم دیده میشود و یک تغییر پیری بدون علامت است 4). این عارضه در مجاورت لیمبوس ایجاد میشود و به سمت مرکز شکاف پلک پیشرفت نمیکند، که آن را از دژنراسیون نواری قرنیه متمایز میکند. دژنراسیون کروی (کراتوپاتی قطرهای اقلیمی) رسوب هیالین مانند در زیر اپیتلیوم است که از نظر شکل شبیه است اما ماهیت رسوب متفاوت است و در کارگران فضای باز در مناطق با تابش شدید UV شایعتر است و با قطرات روغنی طلایی تا قهوهای مشخص میشود. آمیلوئیدوز ثانویه قرنیه نیز میتواند رسوبات سفید در شکاف پلک ایجاد کند و نیاز به تشخیص افتراقی دارد که با رنگآمیزی کنگو رد و دوشکستی در نور پلاریزه تشخیص داده میشود. دیستروفی قرنیه ژلاتینی قطرهای (gelatinous drop-like corneal dystrophy) یک آمیلوئیدوز اپیتلیال با شروع در سنین پایین است که ظاهری توت مانند یا نواری دارد و از نظر ظاهری مشابه است، بنابراین باید احتیاط کرد.
Qبرای تشخیص قطعی دژنراسیون نواری قرنیه چه آزمایشهایی لازم است؟
A
در بسیاری از موارد، تشخیص تنها با یافتههای بالینی معمولی در معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) امکانپذیر است. AS-OCT برای ارزیابی کمی عمق رسوبات مفید بوده و به انتخاب روش درمان کمک میکند 1). در میکروسکوپ کانفوکال، رسوبات با درخشندگی بالا مشاهده میشوند. برای یافتن بیماری زمینهای، آزمایشهای خون مانند کلسیم و فسفر خون، عملکرد کلیه و سطح ACE انجام میشود. در موارد دوطرفه کودکان، ارزیابی التهاب داخل اتاق قدامی با توجه به احتمال یووئیت مزمن مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان اهمیت دارد 6).
در صورت عدم وجود اختلال بینایی یا علائم، اصولاً پیگیری توصیه میشود 4). در صورت بروز علائم، مداخله درمانی فعال انجام میگیرد. روشهای درمانی به سه دسته اصلی تقسیم میشوند: برداشت موضعی با سوزن، کیلاسیون با محلول دارویی، و برداشت قرنیه با لیزر اگزایمر.
در مواردی که کلسیم به صورت موضعی برجسته یا به صورت لایهای رسوب کرده باشد، روش سادهای با استفاده از سوزن ۲۷ گیج برای برداشتن رسوبات به صورت چرخاندن وجود دارد. با این حال، باید توجه داشت که استرومای زیر رسوب اغلب نازک شده است و برش عمیق به استروما میتواند باعث ایجاد اسکار یاتروژنیک شود.
این روش رایجترین درمان است 4, 7, 8). پس از برداشت مکانیکی اپیتلیوم قرنیه، محلول اتیلن دی آمین تترا استیک اسید (EDTA) با استفاده از سواب پنبهای روی رسوبات کلسیم مالیده شده و با چاقوی گلف یا ابزار مشابه، رسوبات خراشیده میشوند. غلظت استاندارد ۰.۴ تا ۱% EDTA یا ۰.۰۵ mol/L EDTA-Na است و در نهایت با بافر فسفات یا نرمال سالین به مقدار کافی شستشو داده میشود. یک مطالعه پیگیری طولانی مدت در سال ۲۰۰۴ نشان داد که کیلاسیون با EDTA باعث بهبود متوسط بینایی میشود، اما در مواردی که بیماری زمینهای ادامه دارد، عود شایع است 8). برای دژنراسیون نواری قرنیه به عنوان عارضه یووئیت مزمن مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان نیز از درمان با EDTA، اسید کلریدریک رقیق و لیزر اگزایمر استفاده میشود 6).
Na2EDTA سنتی پس از لغو تأیید FDA در ایالات متحده به سختی در دسترس و گران شد و به عنوان جایگزین، روش تهیه از لولههای خونگیری K2EDTA پیشنهاد شده است 3). روش ساده تهیه از دیواره داخلی لولههای خونگیری پوششداده شده با K2EDTA در چندین گزارش از نظر ایمنی و اثربخشی تأیید شده است 2, 3).
K2EDTA (مشتق از لوله خونگیری)
ویژگی: روش ساده تهیه با حل کردن پوشش K2EDTA از دیواره داخلی لولههای خونگیری با درپوش بنفش 3)
مزایا: ارزان (۳۶ تا ۴۷ دلار برای ۱۰۰ لوله، در مقایسه با میانگین ۱۱۷ دلار برای Na2EDTA) و به راحتی در دسترس است 3)
اثربخشی: اثر حذف کلسیم معادل Na2EDTA در چندین مورد بالینی تأیید شده است 2, 3)
ایمنی: هیچ اثر نامطلوبی بر اندوتلیوم قرنیه یا تاخیر در بهبودی گزارش نشده است. انجام همزمان با جراحی آب مروارید یا پیوند اندوتلیوم قرنیه نیز ایمن است2)
کراتکتومی فوتوتراپی/PRK (لیزر اگزایمر)
موارد مصرف: موارد عدم پاسخ به EDTA، رسوبات عمقی، موارد مخلوط با مواد غیرکلسیفیه، موارد همراه با آستیگماتیسم نامنظم1, 9)
روش استاندارد: تابش با قطر حدود 7 میلیمتر و عمق حدود 100 میکرومتر در حالی که اپیتلیوم باقی میماند. از محلول 1% هیدروکسیمتیلسلولز به عنوان ماده پوشاننده استفاده میشود1)
PRK هدایتشده با توپوگرافی همزمان: برای اصلاح آستیگماتیسم نامنظم و بهینهسازی کیفیت بینایی، با اصلاح یکپارچه انحرافات بخش قدامی و خلفی1)
نکات احتیاطی: دوربینی شدن حدود 3 دیوپتر پس از عمل و ضخامت کافی قرنیه (حداقل 450 میکرومتر قبل از عمل) ضروری است9)
روش تهیه K2EDTA
غلظت
زمان تهیه
روش 1 (روش انتقال 5 ویال)
65 میلیگرم/میلیلیتر3)
189 ثانیه3)
روش 2 (روش تکان دادن یک ویال)
35 میلیگرم/میلیلیتر3)
38 ثانیه3)
روش 3 (روش حل کردن با سواب)
52 میلیگرم/میلیلیتر3)
83 ثانیه3)
غلظت استاندارد تهیه Na2EDTA 30 تا 40 میلیگرم/میلیلیتر است و روش 3 میتواند در مدت زمان کوتاهتری به غلظت بالاتری دست یابد، بنابراین به عنوان بهترین تعادل بین غلظت، زمان تهیه و سهولت استفاده توصیه میشود3).
کراتکتومی درمانی با لیزر اگزایمر (phototherapeutic keratectomy: PTK) از زمان مطالعه پیگیری طولانی مدت O’Brart و همکاران در سال 1993 به عنوان یک درمان مؤثر برای حذف رسوبات عمقی و مواد مخلوط تثبیت شده است9). در سالهای اخیر، جراحی شخصیسازی شده با ترکیب PRK ترانس اپیتلیال هدایتشده با توپوگرافی و PTK امکان حذف رسوبات و اصلاح آستیگماتیسم نامنظم را به طور همزمان فراهم کرده است1). در یک مورد دژنراسیون نواری قرنیه ناشی از قرار گرفتن در معرض بخار جیوه (مرد 63 ساله)، پس از عدم پاسخ به EDTA، PRK+PTK ترکیبی هدایتشده با توپوگرافی انجام شد و حدت بینایی بدون اصلاح (UCVA) چشم راست از 20/100 به 20/20 و چشم چپ از 20/200 به 20/63 بهبود یافت1). شاخص ناهنجاری مورفولوژیکی قرنیه (CMI) نیز در چشم راست از 15 به 3 میکرومتر و در چشم چپ از 21 به 11 میکرومتر بهبود معنیداری نشان داد1).
مراقبتهای پس از عمل هم برای EDTA کیلاسیون و هم برای PTK/PRK مشترک است: استفاده از لنز تماسی نرم درمانی همراه با قطرههای آنتیبیوتیک و استروئید با دوز پایین برای تسریع بازسازی اپیتلیوم. مدیریت درد و پیشگیری از عفونت در اوایل دوره پس از عمل مهم است. معمولاً تکامل اپیتلیوم 5 تا 7 روز طول میکشد و در طول این مدت، معاینات پیگیری شامل ارزیابی سطح نقص اپیتلیال، وجود التهاب در اتاق قدامی و وضعیت تطابق لنز تماسی است. در مواردی که یووئیت مزمن زمینهای وجود دارد، باید قبل از عمل التهاب به اندازه کافی کنترل شود و درمان ضدالتهابی پس از عمل ادامه یابد تا خطر عود کاهش یابد6, 8).
پیشآگهی بینایی به کنترل بیماری زمینهای و عمق رسوبات بستگی دارد. اگر رسوبات فقط سطحی باشند، EDTA کیلاسیون به تنهایی میتواند بهبود بینایی خوبی ایجاد کند، اما در موارد رسوبات عمقی که به استرومای قدامی میرسند، نیاز به PTK همراه است و ممکن است پس از عمل آستیگماتیسم نامنظم باقی بماند1, 9). در مواردی که اسکار شدید قرنیه باقی مانده یا نارسایی اندوتلیال همراه وجود دارد، ممکن است در نهایت پیوند لایهای قرنیه (DALK) یا پیوند تمام ضخامت قرنیه (PKP) انتخاب شود7).
Qآیا تهیه K2EDTA از لولههای خونگیری ایمن است؟
A
روش استخراج K2EDTA از لولههای خونگیری و استفاده از آن برای درمان دژنراسیون نواری قرنیه در چندین گزارش از نظر ایمنی و اثربخشی تأیید شده است2, 3). هیچ اثر نامطلوبی بر اندوتلیوم قرنیه یا تأخیر در بهبودی گزارش نشده است3). جراحی همزمان آب مروارید یا پیوند اندوتلیوم قرنیه نیز بهطور ایمن قابل انجام است2).
ماهیت اصلی این بیماری رسوب هیدروکسیآپاتیت کلسیم در غشای پایه اپیتلیوم قرنیه، لایه بومن و استرومای قدامی است1, 4). رسوبات ممکن است شامل مواد مخلوطی مانند فسفاتها و کربناتهای غیربلوری و کلاژن الاستوئید تغییر یافته باشند که وجود مواد مخلوط باعث پاسخ ضعیف به کیلیت EDTA میشود1, 7).
دلیل توزیع نواری رسوبات در امتداد شکاف پلکی، افزایش pH اشک و افزایش تبخیر به عنوان عوامل اصلی در نظر گرفته میشود. در ناحیه شکاف پلکی، اشک در معرض هوا قرار گرفته و دیاکسید کربن آزاد میشود که باعث افزایش موضعی pH و کاهش حلالیت نمکهای کلسیم (به ویژه فسفات کلسیم و کربنات کلسیم) شده و رسوب را تسهیل میکند. استرس سطح چشم مانند افزایش تبخیر لایه اشکی، خشکی چشم و اسمولاریته بالا نیز رسوب را تشدید میکند5).
رسوب شدید کلسیم باعث آسیب و پارگی لایه بومن شده و چسبندگی غیرطبیعی اپیتلیوم قرنیه روی آن ایجاد میکند. این مکانیسم علت فرسایش مکرر اپیتلیوم و درد مزمن است7). در یووئیت مزمن، سیتوکینهای التهابی و افزایش یون کلسیم در زلالیه از سطح خلفی قرنیه نفوذ کرده و از طریق استرس مزمن اندوتلیوم و استرومای قرنیه، رسوب را تسریع میکنند6).
دژنراسیون نواری قرنیه در نارسایی مزمن کلیه شامل هر دو عامل کلسیفیکاسیون متاستاتیک و التهاب مزمن سیستمیک است5, 10). هنگامی که حاصل ضرب کلسیم-فسفر سرم بالا باشد، نمکهای کلسیم از طریق جریان خون عروق لیمبال به بافت زیر اپیتلیال رسوب میکنند. در بیماران دیالیزی، هیپرپاراتیروئیدیسم (ثانویه یا ثالثیه) اغلب همراه است و اختلال متابولیسم کلسیم زمینه ضایعه قرنیه را فراهم میکند10). تداوم حاصل ضرب کلسیم-فسفر سرم بالای 70 mg²/dL² به وضوح خطر کلسیفیکاسیون قرنیه و ملتحمه را افزایش میدهد و اصلاح متابولیسم مواد معدنی در مدیریت دیالیز، پایه پیشگیری از این بیماری است10).
در سطح مولکولی، اشاره شده است که سیتوکینهای التهابی و افزایش موضعی فعالیت آلکالین فسفاتاز ممکن است هستهگذاری کلسیفیکاسیون را تسهیل کنند. زلالیه در یووئیت مزمن حاوی غلظت بالایی از سیتوکینهای التهابی است که تصور میشود از طریق انتشار از سطح خلفی قرنیه به استروما در تشکیل رسوبات نقش دارند 6, 7). افزایش اسمولاریته اشک ناشی از خشکی چشم، تحریک مکانیکی مزمن ناحیه پلکی، و قرار گرفتن طولانی مدت در معرض قطرههای چشمی حاوی بافر فسفات (مانند برخی استروئیدهای چشمی) نیز به عنوان عوامل خطر گزارش شدهاند و برای کاهش بروز یاتروژنیک، توجه به انتخاب فرآورده ضروری است 5).
Qرسوبات دژنراسیون نواری قرنیه تا چه عمقی از قرنیه گسترش مییابند؟
A
به طور معمول، رسوبات در زیر اپیتلیوم و تا لایه بومن محدود میشوند. با این حال، در موارد پیشرفته ممکن است تا استرومای قدامی گسترش یابند و در یک گزارش با استفاده از AS-OCT رسوباتی به ضخامت حدود ۱۵۰ میکرومتر تأیید شده است 1). در موارد رسوبات عمقی، کیلاسیون با EDTA به تنهایی کافی نیست و درمانهای لیزری مانند کراتکتومی تراپوتیک لیزری مورد نیاز است 1, 9).
ترکیب PRK ترانس اپیتلیال هدایتشده با توپوگرافی و کراتکتومی تراپوتیک لیزری به عنوان یک گزینه درمانی مؤثر برای موارد مقاوم به EDTA گزارش شده است 1). الگوریتم ردیابی پرتو میتواند به طور یکپارچه انحرافات بخش قدامی و خلفی را تصحیح کرده و مصرف استروما را به حداقل برساند و در عین حال کیفیت بینایی را بهینه کند. شفافیت قرنیه و بهبود بینایی در پیگیری ۶ ماهه پس از جراحی حفظ شده است 1).
سادهسازی روش تهیه از لولههای جمعآوری خون K2EDTA نیز در حال پیشرفت است و درمان سریعتر و کمهزینهتری نسبت به Na2EDTA سنتی فراهم میکند 2, 3). اخیراً گزارشهایی از انجام همزمان جراحی آب مروارید از طریق برش قرنیه شفاف و پیوند اندوتلیال قرنیه با کیلاسیون EDTA وجود دارد که انعطافپذیری استراتژیهای بازیابی بینایی را افزایش میدهد 2).
در آینده، بهینهسازی درمان شخصیسازیشده با ترکیب EDTA، PTK، پیوند غشای آمنیوتیک و PRK هدایتشده با توپوگرافی، و همچنین ایجاد استراتژیهای پیشگیری از عود در ارتباط با درمان بیماری زمینهای (درمان هدفمند مولکولی یووئیت مزمن، جراحی هیپرپاراتیروئیدیسم، مدیریت متابولیسم فسفر در بیماران دیالیزی) از چالشها هستند 6, 8).
با معرفی داروهای بیولوژیک (آدالیموماب، اینفلیکسیماب و غیره) برای یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان، کنترل التهاب داخل چشمی نسبت به گذشته پایدارتر شده است و این امر ممکن است در درازمدت منجر به کاهش بروز جدید یا عود دژنراسیون نواری قرنیه شود 6). در واقع، مواردی از ژاپن گزارش شده است که پس از شروع داروی بیولوژیک، جراحی آب مروارید و کیلاسیون EDTA با موفقیت انجام شده و بهبود بینایی خوبی حاصل شده است 6). انجام مداخله جراحی در شرایطی که بیماری زمینهای تحت کنترل است، مهمترین عامل تعیینکننده پیشآگهی طولانیمدت است.
پیشرفتهای تصویربرداری تشخیصی نیز مورد توجه قرار گرفته است. با ترکیب ارزیابی سهبعدی لایههای رسوبی با AS-OCT، تحلیل تراکم قرنیه با تصویربرداری شایمفلگ، و مقایسه سری زمانی شاخصهای توپوگرافی، انتظار میرود که اندیکاسیونهای درمانی و پروفایل تابش لیزر دقیقتر شوند 1). همچنین، کاربرد بالینی بیومارکرها (سیتوکینهای التهابی اشک، حاصلضرب کلسیم-فسفر سرم) برای طبقهبندی خطر عود ناشی از بیماری زمینهای، یک چالش آینده است. تضمین همکاری بینرشتهای (روماتولوژی، نفرولوژی، غدد درونریز) در هر مرحله از مراقبت، کلید مهار عود و حفظ عملکرد بینایی است.
Passidomo F, Addabbo G, Pignatelli F, Niro A, Buonamassa R. Combined Topography-Guided Trans-Epithelial PRK and PTK for Treatment of Calcific Band Keratopathy Unresponsive to EDTA Chelation Therapy. Int Med Case Rep J. 2025;18:187-194.
Abusayf MM, Tobaigy MF. Blood tubes potassium ethylenediaminetetraacetic acid in comparison to calcium disodium ethylenediaminetetraacetic acid and disodium ethylenediaminetetraacetic acid for calcific band keratopathy. Saudi J Ophthalmol. 2025;39:407-409.
Narvaez J, Chang M, Ing J, De Chance D, Narvaez JJ. Simplified, Readily Available Method for the Treatment of Band Keratopathy With Ethylenediaminetetraacetic Acid. Cornea. 2021;40:1360-1362.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Markoulli M, Ahmad S, Engel L, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the natural, built, and social environments on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Najjar DM, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. EDTA chelation for calcific band keratopathy: results and long-term follow-up. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1056-1064.
O’Brart DP, Gartry DS, Lohmann CP, Patmore AL, Kerr Muir MG, Marshall J. Treatment of band keratopathy by excimer laser phototherapeutic keratectomy: surgical techniques and long term follow up. Br J Ophthalmol. 1993;77(11):702-708.
Porter R, Crombie AL. Corneal and conjunctival calcification in chronic renal failure. Br J Ophthalmol. 1973;57(5):339-343.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
