Otoimmün retinopati (AIR), otoantikorların retinal antijenleri hedef alarak fotoreseptör dejenerasyonuna neden olduğu nadir bir hastalık grubudur 1). Otoimmün retinopati temel olarak iki tipe ayrılır.
Paraneoplastik Otoimmün Retinopati
Kanserle ilişkili retinopati: Küçük hücreli akciğer kanseri gibi malign tümörlere eşlik eder. Tümör antijenleri ile retina antijenleri arasındaki çapraz reaksiyon nedendir.
Malign melanomla ilişkili retinopati: Malign melanomaya eşlik eder. Elektroretinogramda negatif b dalgası göstermesi karakteristiktir.
Tümör dışı otoimmün retinopati
Tümör dışı otoimmün retinopati: Malign tümör olmaksızın ortaya çıkar. Altta yatan sistemik otoimmün anormallik olduğu düşünülmektedir.
Hipotiroidi: Non-paraneoplastik otoimmün retinopatiye en sık eşlik eden sistemik hastalıktır.
Non-paraneoplastik otoimmün retinopatinin prevalansı bilinmemektedir. Kadınlarda daha sık görülür (%63-66), ortalama tanı yaşı 65 olarak bildirilmiştir 1), ancak 30 yaşında genç bir kadında da olgu bildirilmiştir 1). Non-paraneoplastik otoimmün retinopatinin ilk olgusu 1997’de rapor edilmiş ve kanserle ilişkili retinopati ile klinik benzerliklerine dikkat çekilmiştir.
Otoimmün hastalıklar (hipotiroidi, romatoid artrit, multipl skleroz, Hashimoto hastalığı gibi) sıklıkla eşlik eder. Paraneoplastik olandan ayırımı son derece önemlidir ve otoimmün retinopati düşünüldüğünde malignite taraması zorunludur.
En büyük fark, altta yatan malignitenin varlığıdır. Kanserle ilişkili retinopati, küçük hücreli akciğer kanseri gibi durumlara eşlik eder ve anti-recoverin antikorları tipik otoantikorlardır. Non-paraneoplastik otoimmün retinopatide malignite bulunmaz, ancak klinik bulgular benzer olduğundan yaş ve cinsiyete göre tümör taraması gerekir. Ayrıntılar için “Nedenler ve Risk Faktörleri” bölümüne bakın.
Non-paraneoplastik otoimmün retinopatinin belirtileri bilateral ve ilerleyicidir, ancak sıklıkla asimetriktir.
Semptomlar kendiliğinden geçici iyileşme gösterebilir, bu da tanının gecikmesine neden olur.
Erken dönemde fundus genellikle normal görünür; bu, tanıyı zorlaştıran en önemli faktördür.
Nair ve ark. (2024) olgusunda, 30 yaşında bir kadında düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 3/60, sol gözde 2/60’a kadar belirgin şekilde azalmış, ışık refleksi yavaşlamış, fundusta hafif optik solukluk ve vasküler incelme saptanmış, FFA’da multipl pin-point sızıntı ve perivasküler boyanma görülmüştür1).
Non-paraneoplastik otoimmün retinopatide erken dönemde fundus muayenesinde belirgin anormallik sıklıkla saptanmaz. Bu nedenle optik nörit gibi yanlış tanılar alabilir. Elektroretinografi ve optik koherens tomografi anormallikleri saptamada yararlı yöntemlerdir ve nedeni bilinmeyen ilerleyici görme kaybında bu testler aktif olarak uygulanmalıdır.
Non-paraneoplastik otoimmün retinopatide, immün toleransın bozulmasına bağlı olarak anti-retinal otoantikorların üretimi rol oynar 1). Paraneoplastik otoimmün retinopatide tümör antijenleri ile retinal antijenler arasındaki çapraz reaksiyon tetikleyici iken, non-paraneoplastik otoimmün retinopatide altta yatan sistemik otoimmün anormallikler olduğu düşünülmektedir.
Non-paraneoplastik otoimmün retinopati bir dışlama tanısıdır. Spesifik bir kesin tanı yöntemi yoktur; klinik bulgular, elektrofizyolojik testler, görüntüleme ve serolojik testler bir arada değerlendirilerek karar verilir2).
Elektroretinografi tanıda temel bir testtir.
Grewal ve ark. (2021) vakasında, 29 yaşında bir kadında tam alan elektroretinogramda sol gözde belirgin yanıt azalması ve negatif dalga formu gözlenmiştir3).
| Test yöntemi | Ana bulgular |
|---|---|
| Optik koherens tomografi | Dış granüler tabaka ve elipsoid zon incelmesi, kistoid makula ödemi |
| Fundus otofloresans | Yama şeklinde hiperfloresans ve hipofloresans değişiklikleri |
| Floresein anjiyografi | Noktasal sızıntı, perivasküler boyanma |
Western blot, immünohistokimya, enzim bağlı immünosorbent testi ve multipleks test ile saptanan anti-retinal antikorlar şunlardır:
Grewal ve arkadaşlarının vakasında, serumda anti-karbonik anhidraz II ve anti-enolaz antikorları tespit edilmiş ve immünohistokimya ile fotoreseptör tabakası boyanmıştır3).
Bununla birlikte, yalnızca anti-retinal antikor pozitifliği kesin tanı koydurmaz1). ARA, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve retinitis pigmentoza gibi diğer retina hastalıklarında da saptandığından, klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesi zorunludur.
AIR’den şüphelenildiğinde, paraneoplastik nedeni dışlamak için yaş ve cinsiyete uygun olarak mamografi, torakoabdominopelvik BT, beyin MRG, kolonoskopi gibi kötü huylu tümör taramaları yapılır1)3). PET incelemesi de faydalıdır; Nair ve arkadaşlarının olgusunda PET ve diğer kan testleri ile tümöral hastalık dışlanmıştır1).
npAIR’in ayırıcı tanısı geniş bir yelpazeyi kapsar.
Bonilla-Escobar ve ark. (2025), sistemik otoimmün hastalığı olan 49 yaşındaki bir kadında başlangıçta npAIR tanısı koydu, ancak genetik testler PRPH2 geninde patojenik bir varyant belirledi ve tanıyı kalıtsal retinal dejenerasyon olarak düzeltti2). Babasında da aynı mutasyon doğrulandı ve otozomal dominant kalıtım paterni ile uyumluydu.
Şu anda tüm hastalara genetik test önerilmemektedir, ancak otoimmün hastalığı olan hastalarda kalıtsal retinal dejenerasyondan şüpheleniliyorsa veya tedaviye yanıt yetersizse yapılması önerilir. IRD ve npAIR ayrımı tedavi stratejisini önemli ölçüde etkilediğinden, aktif olarak düşünülmelidir2).
npAIR tedavisinin temelini immünsüpresif tedavi oluşturur, ancak standartlaştırılmış bir protokol mevcut değildir1)3). Tedavinin amacı otoimmün yanıtı baskılamak ve retina hasarının ilerlemesini önlemektir.
Akut dönemde ilk seçenek olarak yüksek doz oral steroidler kullanılır.
Uzun süreli steroid kullanımının yan etkilerinden kaçınmak için aşağıdaki immünosupresif ilaçlar birlikte kullanılır.
Steroid ve geleneksel immünosupresif ilaçlara dirençli durumlarda düşünülür.
npAIR’de kistoid makula ödemi sık görülür ve daha şiddetli ve hızlı ilerleyen hastalık formunun bir göstergesidir 3). Elektroretinogram amplitüdlerinde azalma ve elipsoid zon kaybının daha hızlı ilerlemesi ile ilişkilidir. Kistoid makula ödemi için aşağıdaki tedaviler uygulanır.
npAIR’in patofizyolojisi immün toleransın bozulmasına dayanır. Retina antijenlerine karşı otoantikorlar üretilir ve fotoreseptör dejenerasyonu ile retina pigment epitel (RPE) hasarına yol açar 1).
npAIR ile ilişkili başlıca anti-retinal antikorlar ve hedef antijenler aşağıdaki gibidir.
Bu otoantikorlar, kaspaz aktivasyonu ve hücre içi kalsiyum akışı yoluyla apoptoz ile fotoreseptör, ganglion ve bipolar hücreleri yok eder.
Tümörle ilişkili AIR’de, tümörde ektopik olarak eksprese edilen retinal antijenler bağışıklık sistemi tarafından tanınır ve çapraz reaksiyon oluşur 1). npAIR’de aşağıdaki mekanizmaların olduğu düşünülmektedir.
Son yıllarda, kalıtsal retina dejenerasyonlarında (IRD) doğal bağışıklığın aşırı aktivasyonunun nöroenflamasyonu tetiklediği hayvan modelleri ve klinik çalışmalarla gösterilmiştir2). Retinitis pigmentozada kistoid makula ödemi, retina damar sızıntısı ve vitreusta enflamatuar sitokin artışı bildirilmiş olup, enflamasyonun retina dejenerasyonunun başlatıcı faktörü mü yoksa fotoreseptör ölümüne ikincil bir yanıt mı olduğu henüz aydınlatılamamıştır2). Bu bulgu, npAIR ile IRD ayrımını daha da karmaşık hale getirmektedir.
İnterlökin-6 (IL-6), arka üveitte merkezi bir rol oynayan çok işlevli bir sitokindir 3). Üveit hastalarının vitreus sıvısı ve aköz hümöründe IL-6 seviyeleri yükselmiştir. IL-6, Th17 hücrelerinin farklılaşması için gereklidir ve bu hücreler birçok otoimmün hastalığın patogenezinde rol oynar. npAIR’deki kistoid makula ödemi ve perivasküler sızıntıya da IL-6 sinyalinin katkıda bulunduğu düşünülmektedir 3).
IL-6 sinyalinin inhibisyonu, npAIR’e bağlı dirençli kistoid makula ödeminde yeni bir tedavi stratejisi olarak dikkat çekmektedir.
Grewal ve ark. (2021), azatioprin (225 mg/gün) ve adalimumaba dirençli npAIR ile ilişkili kistoid makula ödemi olan 29 yaşında bir kadına iki haftada bir subkutan olarak 200 mg sarilumab (anti-IL-6 reseptör antikoru) uygulamıştır3). İki dozdan sonra kistoid makula ödemi belirgin şekilde düzelmiş ve dört doz (6 hafta) sonra sağ gözde kistoid makula ödemi tamamen gerilemiştir. Görme keskinliği sağ gözde 20/70’ten 20/32’ye yükselmiş ve 6. ayda elektroretinogram amplitüdlerinde hafif bir iyileşme gözlenmiştir. Sistemik yan etki bildirilmemiştir.
SATURN çalışmasında (faz 2), iki haftada bir 16 hafta boyunca subkutan 200 mg sarilumab uygulamasının non-enfeksiyöz posterior üveitte vitreus bulanıklığı, kistoid makula ödemi ve görme keskinliğinde iyileşme sağladığı gösterilmiştir3).
Tosilizumab (başka bir IL-6 inhibitörü) için de npAIR ile ilişkili kistoid makula ödeminde etkinlik gösteren vaka raporları bulunmaktadır3).
Bonilla-Escobar ve ark. (2025) vakasında, npAIR tanısı konan bir hastaya gen panel testi (250 gen) uygulanmış ve PRPH2 gen mutasyonu saptanarak tanı kalıtsal retina dejenerasyonu olarak düzeltilmiştir2). PRPH2 mutasyonları çeşitli klinik fenotiplerle ortaya çıkabilir ve retina damar sızıntısı, kistoid makula ödemi gibi inflamatuar bulgular eşlik edebileceğinden npAIR ile ayırıcı tanı zor olabilir.
Genetik test, tedavi stratejisinde köklü değişikliklere yol açabileceğinden, özellikle atipik veya tedaviye dirençli vakalarda aktif olarak düşünülmelidir2).
