La retinopatía autoinmune (AIR) es un grupo raro de enfermedades en las que los autoanticuerpos se dirigen a antígenos retinianos y causan degeneración de los fotorreceptores1). La retinopatía autoinmune se clasifica ampliamente en dos tipos.
Retinopatía autoinmune paraneoplásica
Retinopatía asociada a cáncer: Asociada a tumores malignos como el cáncer de pulmón de células pequeñas. Causada por reactividad cruzada entre antígenos tumorales y antígenos retinianos.
Retinopatía asociada a melanoma maligno: Asociada a melanoma maligno. Se caracteriza por una onda b negativa en el electrorretinograma.
Retinopatía autoinmune no paraneoplásica
Retinopatía autoinmune no paraneoplásica: Se desarrolla sin un tumor maligno asociado. Se cree que se debe a una anomalía autoinmune sistémica.
Hipotiroidismo: Es la enfermedad sistémica más frecuentemente asociada con la retinopatía autoinmune no paraneoplásica.
Se desconoce la prevalencia de la retinopatía autoinmune no paraneoplásica. Predomina en mujeres (63–66%), con una edad media al diagnóstico de 65 años1), aunque se han reportado casos en mujeres jóvenes de hasta 30 años1). El primer caso de retinopatía autoinmune no paraneoplásica se reportó en 1997, señalando similitudes clínicas con la retinopatía asociada al cáncer.
Con frecuencia se asocia con enfermedades autoinmunes (como hipotiroidismo, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y enfermedad de Hashimoto). La diferenciación de la retinopatía paraneoplásica es extremadamente importante; cuando se sospecha retinopatía autoinmune, es esencial realizar un cribado de malignidad.
La mayor diferencia es la presencia o ausencia de un tumor maligno subyacente. La retinopatía asociada al cáncer se presenta con cáncer de pulmón de células pequeñas, y el anticuerpo antirrecuperina es un autoanticuerpo representativo. La retinopatía autoinmune no paraneoplásica no presenta un tumor maligno, pero debido a que los síntomas clínicos son similares, es necesario realizar un cribado tumoral según la edad y el sexo. Para más detalles, consulte la sección “Causas y factores de riesgo”.
Los síntomas de la retinopatía autoinmune no paraneoplásica son bilaterales y progresivos, pero a menudo asimétricos.
Los síntomas pueden mostrar una mejoría temporal espontánea, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico.
El fondo de ojo a menudo parece normal en las etapas iniciales, lo que es el factor principal que dificulta el diagnóstico.
En el caso reportado por Nair et al. (2024), una mujer de 30 años presentó una agudeza visual corregida notablemente reducida de 3/60 en el ojo derecho y 2/60 en el izquierdo, reflejo pupilar lento, palidez leve del disco óptico y estrechamiento vascular en el fondo de ojo, y múltiples fugas puntiformes con tinción perivascular en la FFA1).
En la retinopatía autoinmune no paraneoplásica, el examen del fondo de ojo a menudo no muestra anomalías evidentes en las etapas iniciales. Esto puede llevar a un diagnóstico erróneo de neuritis óptica. La electrorretinografía y la tomografía de coherencia óptica son herramientas útiles para detectar anomalías, y estas pruebas deben realizarse activamente en casos de pérdida visual progresiva de causa desconocida.
El desarrollo de la retinopatía autoinmune no paraneoplásica implica la producción de autoanticuerpos antirretinianos debido a una ruptura de la tolerancia inmunológica 1). Mientras que la retinopatía autoinmune paraneoplásica es desencadenada por una reactividad cruzada entre antígenos tumorales y antígenos retinianos, se cree que la retinopatía autoinmune no paraneoplásica se asocia con anomalías autoinmunes sistémicas.
La retinopatía autoinmune no paraneoplásica es un diagnóstico de exclusión. No existe un método de diagnóstico definitivo específico, y se determina mediante una evaluación integral de los hallazgos clínicos, pruebas electrofisiológicas, pruebas de imagen y pruebas serológicas 2).
El electrorretinograma es una prueba clave para el diagnóstico.
En el caso reportado por Grewal et al. (2021), una mujer de 29 años mostró una marcada reducción de la respuesta y ondas negativas predominantes en el ojo izquierdo en el electrorretinograma de campo completo3).
| Método de prueba | Hallazgos principales |
|---|---|
| Tomografía de coherencia óptica | Adelgazamiento de la capa granular externa y la zona elipsoide, edema macular quístico |
| Autofluorescencia del fondo de ojo | Cambios parcheados de hiperfluorescencia e hipofluorescencia |
| Angiografía con fluoresceína | Fuga puntiforme, tinción perivascular |
Los anticuerpos antirretinianos detectados mediante Western blot, inmunohistoquímica, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas y ensayo múltiple incluyen los siguientes.
En el caso reportado por Grewal et al., se detectaron anticuerpos anti-anhidrasa carbónica II y anti-enolasa en el suero, y la inmunohistoquímica tiñó la capa de fotorreceptores3).
Sin embargo, un hallazgo positivo de anticuerpos antirretinianos por sí solo no conduce a un diagnóstico definitivo 1). Dado que la ARA también se detecta en otras enfermedades retinianas como la degeneración macular asociada a la edad y la retinitis pigmentaria, es esencial un juicio integral con los hallazgos clínicos.
Cuando se sospecha AIR, se deben realizar pruebas de detección de neoplasias malignas según la edad y el sexo, como mamografía, TC de tórax-abdomen-pelvis, RM cerebral y colonoscopia, para excluir una etiología paraneoplásica 1)3). La exploración PET también es útil; en el caso de Nair et al., la enfermedad neoplásica se excluyó mediante PET y otras pruebas sanguíneas 1).
Los diagnósticos diferenciales de npAIR son diversos.
Bonilla-Escobar et al. (2025) diagnosticaron inicialmente a una mujer de 49 años con enfermedad autoinmune sistémica como npAIR, pero las pruebas genéticas identificaron una variante patogénica en el gen PRPH2, y el diagnóstico se revisó a degeneración retiniana hereditaria 2). La misma variante se confirmó en su padre, consistente con un patrón de herencia autosómico dominante.
Actualmente, no se recomienda la prueba genética para todos los casos, pero es deseable cuando se sospecha degeneración retiniana hereditaria en pacientes con enfermedad autoinmune o cuando la respuesta al tratamiento es deficiente. Dado que diferenciar entre IRD y npAIR afecta significativamente la estrategia de tratamiento, debe considerarse activamente 2).
El tratamiento de la npAIR se centra en la terapia inmunosupresora, pero no existe un protocolo estandarizado 1)3). El objetivo del tratamiento es suprimir la respuesta autoinmune y prevenir un mayor daño retiniano.
Los esteroides orales en dosis altas se utilizan como tratamiento de primera línea en la fase aguda.
Para evitar los efectos secundarios del uso prolongado de esteroides, se utilizan los siguientes fármacos inmunosupresores en combinación.
Se considera cuando los esteroides y los inmunosupresores convencionales son resistentes.
El edema macular quístico en npAIR se observa con frecuencia y es un indicador de un tipo de enfermedad más grave y de progresión rápida 3). Se asocia con una disminución más rápida de la amplitud del electrorretinograma y pérdida de la zona elipsoide. Para el edema macular quístico se realizan los siguientes tratamientos.
La patología de npAIR se basa en una ruptura de la tolerancia inmunológica. Se producen autoanticuerpos contra antígenos retinianos, lo que lleva a la degeneración de los fotorreceptores y al daño del epitelio pigmentario de la retina (EPR) 1).
Los principales anticuerpos antirretinianos y antígenos diana asociados con npAIR son los siguientes.
Estos autoanticuerpos destruyen los fotorreceptores, las células ganglionares y las células bipolares mediante apoptosis mediada por activación de caspasas y entrada de calcio intracelular.
En la AIR paraneoplásica, los antígenos retinianos expresados ectópicamente en el tumor son reconocidos por el sistema inmunitario, produciéndose una reacción cruzada 1). En la npAIR, se presumen los siguientes mecanismos.
En los últimos años, modelos animales y estudios clínicos han demostrado que la activación excesiva de la inmunidad innata promueve la neuroinflamación incluso en degeneraciones retinianas hereditarias (IRD)2). En la retinitis pigmentosa se han reportado edema macular quístico, fuga vascular retiniana y elevación de citocinas inflamatorias en el vítreo, y aún no está claro si la inflamación es el desencadenante inicial de la degeneración retiniana o una respuesta secundaria a la muerte de los fotorreceptores2). Este hallazgo complica aún más la diferenciación entre npAIR e IRD.
La interleucina-6 (IL-6) es una citocina multifuncional que desempeña un papel central en la uveítis posterior 3). Las concentraciones de IL-6 están elevadas en el humor vítreo y el humor acuoso de pacientes con uveítis. La IL-6 es esencial para la diferenciación de las células Th17, que participan en la patogenia de varias enfermedades autoinmunes. Se cree que la señalización de IL-6 también contribuye al edema macular quístico y la fuga perivascular en npAIR 3).
La inhibición de la señalización de IL-6 está atrayendo la atención como una nueva estrategia terapéutica para el edema macular quístico refractario asociado a npAIR.
Grewal et al. (2021) informaron sobre una mujer de 29 años con edema macular quístico asociado a npAIR, resistente a azatioprina (225 mg/día) y adalimumab, que fue tratada con sarilumab (anticuerpo anti-receptor de IL-6) 200 mg por vía subcutánea cada dos semanas 3). Después de dos dosis, el edema macular quístico mejoró notablemente, y después de cuatro dosis (6 semanas), el edema macular quístico en el ojo derecho desapareció por completo. La agudeza visual mejoró de 20/70 a 20/32 en el ojo derecho, y se observó una leve mejoría en las amplitudes del electrorretinograma a los 6 meses. No se observaron efectos secundarios sistémicos.
En el ensayo SATURN (fase 2), la administración subcutánea de sarilumab 200 mg cada dos semanas durante 16 semanas mostró mejoría en la opacidad vítrea, el edema macular quístico y la agudeza visual en uveítis posterior no infecciosa 3).
También hay informes de casos que muestran la eficacia de tocilizumab (otro inhibidor de IL-6) para el edema macular quístico asociado a npAIR 3).
En el caso de Bonilla-Escobar et al. (2025), a un paciente diagnosticado con npAIR se le realizó una prueba de panel genético (250 genes) que identificó una mutación en el gen PRPH2, lo que llevó a revisar el diagnóstico a degeneración retiniana hereditaria 2). Las mutaciones de PRPH2 pueden presentar diversos fenotipos clínicos y pueden incluir hallazgos inflamatorios como fuga vascular retiniana y edema macular quístico, lo que dificulta a veces la diferenciación de npAIR.
Las pruebas genéticas pueden conducir a cambios fundamentales en la estrategia de tratamiento y deben considerarse activamente, especialmente en casos atípicos o resistentes al tratamiento 2).
