La rétinopathie auto-immune (RAI) est un groupe rare de maladies où les auto-anticorps ciblent les antigènes rétiniens, provoquant une dégénérescence des photorécepteurs 1). La rétinopathie auto-immune est classée en deux types principaux.
Rétinopathie auto-immune paranéoplasique
Rétinopathie associée au cancer : associée à des tumeurs malignes comme le cancer du poumon à petites cellules. Causée par une réaction croisée entre les antigènes tumoraux et rétiniens.
Rétinopathie associée au mélanome malin : associée au mélanome malin. Caractérisée par une onde b négative à l’électrorétinogramme.
Rétinopathie auto-immune non paranéoplasique
Rétinopathie auto-immune non paranéoplasique : survient sans tumeur maligne. On pense qu’elle est liée à une anomalie auto-immune systémique sous-jacente.
Hypothyroïdie : c’est la maladie systémique la plus fréquemment associée à la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique.
La prévalence de la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique est inconnue. Elle touche préférentiellement les femmes (63 à 66 %), l’âge moyen au diagnostic est de 65 ans1), mais des cas chez des femmes jeunes de 30 ans ont également été rapportés1). Le premier cas de rétinopathie auto-immune non paranéoplasique a été décrit en 1997, soulignant sa similitude clinique avec la rétinopathie associée au cancer.
Des maladies auto-immunes (hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, thyroïdite de Hashimoto, etc.) sont souvent associées. La distinction avec la forme paranéoplasique est cruciale ; en cas de suspicion de rétinopathie auto-immune, un dépistage de tumeur maligne est indispensable.
La principale différence est la présence ou l’absence d’une tumeur maligne sous-jacente. La rétinopathie associée au cancer accompagne des cancers comme le carcinome pulmonaire à petites cellules, et l’anticorps anti-récupérine est un auto-anticorps typique. Dans la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique, aucune tumeur maligne n’est observée, mais les symptômes cliniques étant similaires, un dépistage tumoral adapté à l’âge et au sexe est nécessaire. Voir la section « Causes et facteurs de risque » pour plus de détails.
Les symptômes de la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique sont bilatéraux et progressifs, mais souvent asymétriques.
Les symptômes peuvent s’améliorer temporairement spontanément, ce qui retarde le diagnostic.
Au début, le fond d’œil semble souvent normal, ce qui est le principal facteur rendant le diagnostic difficile.
Dans le cas rapporté par Nair et al. (2024), une femme de 30 ans présentait une acuité visuelle corrigée de 3/60 à l’œil droit et 2/60 à l’œil gauche, un réflexe pupillaire lent, une pâleur papillaire légère et un rétrécissement vasculaire au fond d’œil, ainsi que de multiples fuites ponctuelles et une coloration périvasculaire à la FFA1).
Dans la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique, l’examen du fond d’œil ne montre souvent aucune anomalie évidente au stade précoce. Pour cette raison, elle peut être confondue avec une névrite optique. L’électrorétinographie et la tomographie par cohérence optique sont des outils utiles pour détecter les anomalies, et ces examens doivent être activement réalisés en cas de baisse progressive de l’acuité visuelle inexpliquée.
La production d’auto-anticorps antirétiniens due à une rupture de la tolérance immunitaire est impliquée dans le développement de la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique 1). Alors que la rétinopathie auto-immune paranéoplasique est déclenchée par une réaction croisée entre les antigènes tumoraux et les antigènes rétiniens, on estime que la rétinopathie auto-immune non paranéoplasique est associée à une anomalie auto-immune systémique sous-jacente.
La rétinopathie auto-immune non paranéoplasique est un diagnostic d’exclusion. Il n’existe pas de méthode de diagnostic spécifique ; le diagnostic repose sur une combinaison de signes cliniques, d’examens électrophysiologiques, d’imagerie et de tests sérologiques 2).
L’électrorétinogramme est l’examen clé du diagnostic.
Dans le cas rapporté par Grewal et al. (2021), l’électrorétinogramme plein champ d’une femme de 29 ans a montré une diminution marquée de la réponse et une onde négative prédominant dans l’œil gauche 3).
| Méthode d’examen | Principales observations |
|---|---|
| Tomographie par cohérence optique | Amincissement de la couche granuleuse externe et de la zone ellipsoïde, œdème maculaire cystoïde |
| Autofluorescence du fond d’œil | Modifications en plaques hyperfluorescentes et hypofluorescentes |
| Angiographie à la fluorescéine | Fuites ponctuelles, coloration périvasculaire |
Les anticorps antirétiniens détectés par Western blot, immunohistochimie, ELISA et test multiplex comprennent :
Dans le cas de Grewal et al., des anticorps anti-anhydrase carbonique II et anti-énolase ont été détectés dans le sérum, et l’immunohistochimie a coloré la couche des photorécepteurs3).
Cependant, la seule présence d’anticorps antirétiniens ne permet pas d’établir un diagnostic définitif 1). Comme les ARA sont également détectés dans d’autres maladies rétiniennes telles que la dégénérescence maculaire liée à l’âge et la rétinite pigmentaire, une évaluation globale des résultats cliniques est indispensable.
En cas de suspicion d’AIR, un dépistage des tumeurs malignes adapté à l’âge et au sexe, incluant mammographie, TDM thoraco-abdomino-pelvienne, IRM cérébrale et coloscopie, est réalisé pour exclure une cause paranéoplasique 1)3). La TEP est également utile ; dans le cas rapporté par Nair et al., la TEP et d’autres analyses sanguines ont exclu une maladie tumorale 1).
Les diagnostics différentiels de la npAIR sont nombreux.
Bonilla-Escobar et al. (2025) ont initialement diagnostiqué une npAIR chez une femme de 49 ans atteinte d’une maladie auto-immune systémique, mais un test génétique a identifié une variante pathogène du gène PRPH2, conduisant à un diagnostic final de dégénérescence rétinienne héréditaire 2). La même mutation a été confirmée chez le père, correspondant à un mode de transmission autosomique dominant.
À l’heure actuelle, un test génétique n’est pas recommandé pour tous les cas, mais il est souhaitable chez les patients atteints de maladies auto-immunes chez qui une dégénérescence rétinienne héréditaire est suspectée ou en cas de mauvaise réponse au traitement. La distinction entre IRD et npAIR influence considérablement la stratégie thérapeutique, elle doit donc être activement envisagée 2).
Le traitement de la npAIR repose principalement sur l’immunosuppression, mais il n’existe pas de protocole standardisé 1)3). L’objectif du traitement est de supprimer la réaction auto-immune et de prévenir la progression des lésions rétiniennes.
En phase aiguë, des corticostéroïdes oraux à haute dose sont utilisés en première intention.
Pour éviter les effets secondaires d’une utilisation prolongée de corticoïdes, les immunosuppresseurs suivants sont utilisés en association.
Envisagés en cas de résistance aux stéroïdes et aux immunosuppresseurs conventionnels.
L’œdème maculaire cystoïde dans la npAIR est fréquemment observé et constitue un indicateur d’une forme plus sévère et à progression rapide 3). Il est associé à une diminution de l’amplitude de l’électrorétinogramme et à une progression plus rapide de la disparition de la zone ellipsoïde. Les traitements suivants sont effectués pour l’œdème maculaire cystoïde.
La pathologie de la npAIR repose sur une rupture de la tolérance immunitaire. Des auto-anticorps dirigés contre les antigènes rétiniens sont produits, entraînant une dégénérescence des photorécepteurs et des lésions de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) 1).
Les principaux anticorps antirétiniens et antigènes cibles associés à la npAIR sont les suivants :
Ces auto-anticorps détruisent les photorécepteurs, les cellules ganglionnaires et les cellules bipolaires par apoptose via l’activation des caspases et l’influx de calcium intracellulaire.
Dans l’AIR paranéoplasique, l’antigène rétinien exprimé de manière ectopique dans la tumeur est reconnu par le système immunitaire, provoquant une réaction croisée1). Dans l’npAIR, les mécanismes suivants sont supposés.
Ces dernières années, des études sur des modèles animaux et des recherches cliniques ont montré que l’hyperactivation de l’immunité innée favorise la neuroinflammation dans les dystrophies rétiniennes héréditaires (DRH) 2). Dans la rétinite pigmentaire, un œdème maculaire cystoïde, des fuites vasculaires rétiniennes et une augmentation des cytokines inflammatoires dans le vitré ont été rapportés, mais on ignore encore si l’inflammation est le facteur déclencheur de la dégénérescence rétinienne ou une réponse secondaire à la mort des photorécepteurs 2). Cette observation complique davantage la distinction entre la npAIR et les DRH.
L’interleukine-6 (IL-6) est une cytokine multifonctionnelle qui joue un rôle central dans l’uvéite postérieure 3). Les concentrations d’IL-6 sont élevées dans l’humeur vitrée et l’humeur aqueuse des patients atteints d’uvéite. L’IL-6 est essentielle à la différenciation des cellules Th17, qui sont impliquées dans la pathogenèse de plusieurs maladies auto-immunes. On pense que la signalisation de l’IL-6 contribue également à l’œdème maculaire cystoïde et aux fuites périvasculaires dans la npAIR 3).
L’inhibition de la signalisation de l’IL-6 est considérée comme une nouvelle stratégie thérapeutique pour l’œdème maculaire cystoïde réfractaire associé à la npAIR.
Grewal et al. (2021) ont administré du sarilumab (anticorps anti-récepteur de l’IL-6) 200 mg par voie sous-cutanée toutes les deux semaines à une femme de 29 ans atteinte d’œdème maculaire cystoïde associé à une npAIR résistant à l’azathioprine (225 mg/jour) et à l’adalimumab 3). Après deux doses, l’œdème maculaire cystoïde s’est nettement amélioré, et après quatre doses (6 semaines), l’œdème maculaire cystoïde de l’œil droit a complètement disparu. L’acuité visuelle est passée de 20/70 à 20/32 dans l’œil droit, et une légère amélioration des amplitudes électrorétinographiques a été observée à 6 mois. Aucun effet secondaire systémique n’a été noté.
L’essai SATURN (phase 2) a montré que l’administration sous-cutanée de sarilumab 200 mg toutes les deux semaines pendant 16 semaines améliorait la turbidité vitréenne, l’œdème maculaire cystoïde et l’acuité visuelle dans les uvéites postérieures non infectieuses 3).
Le tocilizumab (un autre inhibiteur de l’IL-6) a également fait l’objet de rapports de cas montrant son efficacité dans l’œdème maculaire cystoïde associé à la npAIR 3).
Le cas de Bonilla-Escobar et al. (2025) décrit un patient diagnostiqué avec une npAIR chez qui un panel de tests génétiques (250 gènes) a identifié une mutation du gène PRPH2, conduisant à un diagnostic révisé de dystrophie rétinienne héréditaire 2). Les mutations PRPH2 peuvent présenter des phénotypes cliniques variés, incluant des fuites vasculaires rétiniennes et un œdème maculaire cystoïde, rendant la différenciation d’avec la npAIR difficile.
Les tests génétiques peuvent entraîner des changements fondamentaux dans la stratégie thérapeutique et doivent donc être activement envisagés, en particulier dans les cas atypiques ou résistants au traitement 2).
