Bệnh võng mạc tự miễn (AIR) là một nhóm bệnh hiếm gặp trong đó tự kháng thể nhắm vào các kháng nguyên võng mạc và gây thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng 1). Bệnh võng mạc tự miễn được chia thành hai loại chính.
Bệnh võng mạc tự miễn liên quan đến u
Bệnh võng mạc liên quan đến ung thư: Liên quan đến các khối u ác tính như ung thư phổi tế bào nhỏ. Nguyên nhân là phản ứng chéo giữa kháng nguyên khối u và kháng nguyên võng mạc.
Bệnh võng mạc liên quan đến u hắc tố ác tính: Liên quan đến u hắc tố ác tính. Đặc trưng bởi sóng b âm trên điện võng mạc.
Bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u
Bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u: Xảy ra mà không có khối u ác tính. Được cho là có bất thường tự miễn toàn thân tiềm ẩn.
Suy giáp: Là bệnh toàn thân thường đi kèm nhất với bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u.
Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u chưa được biết rõ. Bệnh thường gặp ở nữ giới (63-66%), tuổi chẩn đoán trung bình là 65 tuổi 1), nhưng cũng có báo cáo về trường hợp ở phụ nữ trẻ 30 tuổi 1). Ca bệnh đầu tiên được báo cáo vào năm 1997, và sự tương đồng lâm sàng với bệnh võng mạc liên quan đến ung thư đã được ghi nhận.
Các bệnh tự miễn (suy giáp, viêm khớp dạng thấp, đa xơ cứng, bệnh Hashimoto, v.v.) thường đi kèm. Việc phân biệt giữa liên quan đến u và không liên quan đến u là cực kỳ quan trọng, và khi nghi ngờ bệnh võng mạc tự miễn, cần phải tầm soát khối u ác tính.
Sự khác biệt lớn nhất là có hay không có khối u ác tính như bệnh nền. Bệnh võng mạc liên quan đến ung thư đi kèm với ung thư phổi tế bào nhỏ, và kháng thể kháng recoverin là tự kháng thể điển hình. Trong bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u, không có khối u ác tính, nhưng triệu chứng lâm sàng tương tự, do đó cần tầm soát khối u theo tuổi và giới tính. Xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ” để biết chi tiết.
Các triệu chứng của bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u là hai bên và tiến triển, nhưng thường không đối xứng.
Các triệu chứng có thể cải thiện tạm thời một cách tự nhiên, góp phần làm chậm trễ chẩn đoán.
Đáy mắt thường trông bình thường ở giai đoạn đầu, và đây là yếu tố lớn nhất gây khó khăn cho chẩn đoán.
Trong trường hợp của Nair và cộng sự (2024), một phụ nữ 30 tuổi có thị lực điều chỉnh giảm nghiêm trọng: 3/60 ở mắt phải và 2/60 ở mắt trái, phản xạ đồng tử chậm, đáy mắt cho thấy gai thị nhợt nhạt nhẹ và hẹp mạch máu, FFA cho thấy nhiều rò rỉ dạng chấm và nhuộm màu quanh mạch1).
Trong viêm võng mạc tự miễn không liên quan đến u, thường không thấy bất thường rõ ràng khi khám đáy mắt giai đoạn đầu. Do đó, bệnh có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm thần kinh thị giác. Điện võng mạc và chụp cắt lớp quang học là những phương tiện hữu ích để phát hiện bất thường, và các xét nghiệm này nên được thực hiện tích cực trong các trường hợp giảm thị lực tiến triển không rõ nguyên nhân.
Sự phát triển của viêm võng mạc tự miễn không liên quan đến u có liên quan đến việc sản xuất tự kháng thể kháng võng mạc do phá vỡ dung nạp miễn dịch1). Trong viêm võng mạc tự miễn liên quan đến u, phản ứng chéo giữa kháng nguyên u và kháng nguyên võng mạc là yếu tố khởi phát, trong khi viêm võng mạc tự miễn không liên quan đến u được cho là có nền tảng bất thường tự miễn toàn thân.
Bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u là chẩn đoán loại trừ. Không có phương pháp chẩn đoán xác định đặc hiệu, và việc đánh giá dựa trên tổng hợp các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm điện sinh lý, hình ảnh và huyết thanh học 2).
Điện võng mạc là xét nghiệm then chốt để chẩn đoán.
Trong trường hợp của Grewal và cộng sự (2021), điện võng mạc toàn trường của một phụ nữ 29 tuổi cho thấy giảm đáp ứng rõ rệt và sóng âm tính chiếm ưu thế ở mắt trái3).
| Phương pháp Xét nghiệm | Kết quả Chính |
|---|---|
| Chụp cắt lớp quang học | Mỏng lớp hạt ngoài và vùng ellipsoid, phù hoàng điểm dạng nang |
| Huỳnh quang tự nhiên đáy mắt | Thay đổi dạng mảng tăng huỳnh quang và giảm huỳnh quang |
| Chụp mạch huỳnh quang | Rò rỉ dạng chấm, nhuộm quanh mạch |
Các kháng thể kháng võng mạc được phát hiện bằng Western blot, hóa mô miễn dịch, ELISA và xét nghiệm đa mục tiêu bao gồm:
Trong trường hợp của Grewal và cộng sự, kháng thể kháng carbonic anhydrase II và alpha-enolase được phát hiện trong huyết thanh, và nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy lớp tế bào cảm thụ ánh sáng bắt màu3).
Tuy nhiên, chỉ có kết quả dương tính với kháng thể võng mạc không đủ để chẩn đoán xác định 1). Vì ARA cũng được phát hiện trong các bệnh võng mạc khác như thoái hóa điểm vàng do tuổi tác và viêm võng mạc sắc tố, việc đánh giá toàn diện với các dấu hiệu lâm sàng là không thể thiếu.
Khi nghi ngờ AIR, cần thực hiện tầm soát khối u ác tính phù hợp với tuổi và giới tính, như chụp nhũ ảnh, CT ngực-bụng-chậu, MRI não, nội soi đại tràng, để loại trừ bệnh lý cận ung thư 1)3). PET cũng hữu ích; trong trường hợp của Nair và cộng sự, PET và các xét nghiệm máu khác đã loại trừ bệnh lý tân sinh 1).
Chẩn đoán phân biệt của npAIR rất đa dạng.
Bonilla-Escobar và cộng sự (2025) báo cáo một phụ nữ 49 tuổi mắc bệnh tự miễn toàn thân được chẩn đoán ban đầu là npAIR, nhưng xét nghiệm di truyền xác định biến thể gây bệnh trên gen PRPH2, và chẩn đoán cuối cùng được sửa thành thoái hóa võng mạc di truyền 2). Đột biến tương tự cũng được xác nhận ở cha cô, phù hợp với kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thường.
Hiện tại, xét nghiệm di truyền không được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp, nhưng nên thực hiện khi nghi ngờ thoái hóa võng mạc di truyền ở bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hoặc khi đáp ứng điều trị kém. Vì sự phân biệt giữa IRD và npAIR ảnh hưởng lớn đến kế hoạch điều trị, cần được xem xét tích cực 2).
Điều trị npAIR chủ yếu bằng liệu pháp ức chế miễn dịch, nhưng chưa có phác đồ chuẩn hóa 1)3). Mục tiêu điều trị là ức chế phản ứng tự miễn và ngăn ngừa tổn thương võng mạc tiến triển.
Trong giai đoạn cấp, corticosteroid đường uống liều cao được sử dụng như lựa chọn đầu tiên.
Để tránh tác dụng phụ của việc sử dụng steroid kéo dài, các thuốc ức chế miễn dịch sau đây được sử dụng kết hợp.
Được xem xét khi kháng với steroid và thuốc ức chế miễn dịch thông thường.
Phù hoàng điểm dạng nang trong npAIR thường gặp và là dấu hiệu của thể bệnh nặng hơn và tiến triển nhanh 3). Liên quan đến giảm biên độ điện võng mạc và mất vùng ellipsoid nhanh hơn. Đối với phù hoàng điểm dạng nang, các phương pháp điều trị sau được thực hiện:
Bệnh lý của npAIR dựa trên sự phá vỡ dung nạp miễn dịch. Các tự kháng thể chống lại kháng nguyên võng mạc được sản xuất, gây thoái hóa tế bào cảm quang và tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc (RPE)1).
Các tự kháng thể võng mạc chính và kháng nguyên đích liên quan đến npAIR như sau:
Các tự kháng thể này phá hủy tế bào quang thụ, tế bào hạch và tế bào lưỡng cực thông qua quá trình apoptosis qua trung gian hoạt hóa caspase và dòng canxi nội bào.
Trong AIR cận u, các kháng nguyên võng mạc biểu hiện lạc chỗ trên khối u được hệ miễn dịch nhận diện, gây ra phản ứng chéo 1). Trong npAIR, các cơ chế sau đây được giả định.
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu trên mô hình động vật và lâm sàng cho thấy sự hoạt hóa quá mức của miễn dịch bẩm sinh thúc đẩy viêm thần kinh trong thoái hóa võng mạc di truyền (IRD)2). Trong viêm võng mạc sắc tố, đã ghi nhận phù hoàng điểm dạng nang, rò rỉ mạch máu võng mạc và tăng cytokine viêm trong dịch kính; vẫn chưa rõ viêm là yếu tố khởi phát thoái hóa võng mạc hay phản ứng thứ phát sau chết tế bào cảm thụ ánh sáng2). Kiến thức này làm phức tạp thêm việc phân biệt giữa npAIR và IRD.
Interleukin-6 (IL-6) là một cytokine đa chức năng đóng vai trò trung tâm trong viêm màng bồ đào sau 3). Nồng độ IL-6 tăng cao trong dịch kính và thủy dịch của bệnh nhân viêm màng bồ đào. IL-6 cần thiết cho sự biệt hóa tế bào Th17, những tế bào này tham gia vào cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh tự miễn. Tín hiệu IL-6 được cho là cũng góp phần gây phù hoàng điểm dạng nang và rò rỉ quanh mạch trong npAIR 3).
Ức chế tín hiệu IL-6 đang được chú ý như một chiến lược điều trị mới cho phù hoàng điểm dạng nang kháng trị liên quan đến npAIR.
Grewal và cộng sự (2021) báo cáo một phụ nữ 29 tuổi bị phù hoàng điểm dạng nang liên quan đến npAIR kháng với azathioprine (225 mg/ngày) và adalimumab, được tiêm dưới da sarilumab (kháng thể kháng thụ thể IL-6) 200 mg mỗi hai tuần 3). Sau hai liều, phù hoàng điểm dạng nang cải thiện đáng kể, và sau bốn liều (6 tuần), phù hoàng điểm dạng nang ở mắt phải biến mất hoàn toàn. Thị lực cải thiện từ 20/70 lên 20/32 ở mắt phải, và cải thiện nhẹ biên độ điện võng mạc được ghi nhận sau 6 tháng. Không có tác dụng phụ toàn thân nào được quan sát.
Trong thử nghiệm SATURN (giai đoạn 2), tiêm dưới da sarilumab 200 mg mỗi hai tuần trong 16 tuần cho thấy cải thiện độ đục dịch kính, phù hoàng điểm dạng nang và thị lực ở viêm màng bồ đào sau không nhiễm trùng 3).
Tocilizumab (một chất ức chế IL-6 khác) cũng có các báo cáo ca bệnh cho thấy hiệu quả trên phù hoàng điểm dạng nang liên quan đến npAIR 3).
Trong ca bệnh của Bonilla-Escobar và cộng sự (2025), một bệnh nhân được chẩn đoán npAIR đã được thực hiện xét nghiệm bảng gen (250 gen) và phát hiện đột biến gen PRPH2, dẫn đến chẩn đoán được sửa thành thoái hóa võng mạc di truyền 2). Đột biến PRPH2 có thể biểu hiện kiểu hình lâm sàng đa dạng và đôi khi kèm theo rò rỉ mạch máu võng mạc và phù hoàng điểm dạng nang, gây khó khăn trong phân biệt với npAIR.
Vì xét nghiệm di truyền có thể dẫn đến thay đổi cơ bản trong kế hoạch điều trị, nên cần được xem xét tích cực, đặc biệt ở các trường hợp không điển hình hoặc kháng trị 2).
