จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (AIR) เป็นกลุ่มโรคหายากที่แอนติบอดีตนเอง targeting แอนติเจนของจอประสาทตาและทำให้เซลล์รับแสงเสื่อม 1). จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองแบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลัก
จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่สัมพันธ์กับเนื้องอก
จอประสาทตาที่สัมพันธ์กับมะเร็ง: สัมพันธ์กับเนื้องอกร้าย เช่น มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก สาเหตุคือปฏิกิริยาข้ามระหว่างแอนติเจนของเนื้องอกและแอนติเจนของจอประสาทตา
จอประสาทตาที่สัมพันธ์กับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา: สัมพันธ์กับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา ลักษณะเด่นคือคลื่น b ลบในคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา
จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก
จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก: เกิดขึ้นโดยไม่มีเนื้องอกมะเร็งร่วมด้วย สันนิษฐานว่ามีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันตนเองทั่วร่างกายเป็นพื้นฐาน
ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ: เป็นโรคทางระบบที่พบบ่อยที่สุดที่เกิดร่วมกับจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก
ความชุกของจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด พบในผู้หญิงบ่อยกว่า (63-66%) อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 65 ปี 1) แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยในหญิงสาวอายุ 30 ปีด้วย 1) รายงานผู้ป่วยรายแรกในปี 1997 และมีการชี้ให้เห็นถึงความคล้ายคลึงทางคลินิกกับจอประสาทตาอักเสบที่สัมพันธ์กับมะเร็ง
มักพบโรครูมาติก autoimmune ร่วมด้วย (ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง โรคฮาชิโมโตะ เป็นต้น) การแยกโรคระหว่างชนิดที่สัมพันธ์กับเนื้องอกและไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกมีความสำคัญอย่างยิ่ง และเมื่อสงสัยจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง จำเป็นต้องตรวจคัดกรองเนื้องอกมะเร็ง
ความแตกต่างที่สำคัญที่สุดคือการมีหรือไม่มีเนื้องอกมะเร็งเป็นโรคพื้นฐาน จอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งมักเกิดร่วมกับมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก และแอนติบอดีต่อรีคอฟเวอรินเป็นแอนติบอดีอัตโนมัติที่พบได้ทั่วไป ในจอประสาทตาเสื่อมจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก จะไม่พบเนื้องอกมะเร็ง แต่อาการทางคลินิกคล้ายคลึงกัน จึงจำเป็นต้องตรวจคัดกรองเนื้องอกตามอายุและเพศ ดูรายละเอียดในหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”
อาการของจอประสาทตาเสื่อมจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกเป็นแบบสองตาและดำเนินไปเรื่อยๆ แต่มักไม่สมมาตร
อาการอาจดีขึ้นชั่วคราวได้เอง ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า
จอประสาทตามักดูปกติในระยะแรก และนี่คือปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้การวินิจฉัยทำได้ยาก
ในรายงานของ Nair และคณะ (2024) หญิงอายุ 30 ปี มีค่าสายตาที่แก้ไขแล้วลดลงอย่างมาก: 3/60 ในตาขวา และ 2/60 ในตาซ้าย ปฏิกิริยารูม่านตาช้า ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตาพบหัวประสาทตาซีดเล็กน้อยและหลอดเลือดตีบแคบ FFA พบการรั่วซึมแบบจุดหลายจุดและการย้อมสีรอบหลอดเลือด1).
ในโรคจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอก มักไม่พบความผิดปกติชัดเจนในการตรวจจอประสาทตาระยะแรก ดังนั้นอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคประสาทตาอักเสบ การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาและการตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงแสงเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการตรวจหาความผิดปกติ และควรทำการตรวจเหล่านี้อย่างจริงจังในกรณีที่การมองเห็นลดลงเรื่อยๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ
การเกิดโรคจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกเกี่ยวข้องกับการสร้างแอนติบอดีต่อจอประสาทตาจากการสูญเสียภาวะทนต่อภูมิคุ้มกัน1) ในโรคจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองชนิดสัมพันธ์กับเนื้องอก ปฏิกิริยาข้ามระหว่างแอนติเจนของเนื้องอกและแอนติเจนของจอประสาทตาเป็นตัวกระตุ้น ในขณะที่โรคชนิดไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกสันนิษฐานว่ามีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันตนเองทั่วร่างกายเป็นพื้นฐาน
จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกเป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคออก ไม่มีวิธีการวินิจฉัยที่จำเพาะเจาะจง และประเมินจากผลรวมของอาการทางคลินิก การตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา การถ่ายภาพ และการตรวจทางซีรั่ม 2).
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาเป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัย
ในกรณีของ Grewal และคณะ (2021) คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาเต็มลานของหญิงอายุ 29 ปี แสดงการตอบสนองลดลงอย่างชัดเจนและคลื่นลบเด่นในตาซ้าย3)
| วิธีการตรวจ | ผลการตรวจหลัก |
|---|---|
| เครื่องตรวจการเชื่อมโยงกันของแสง | การบางลงของชั้นกรานูลาร์ชั้นนอกและโซนเอลลิปซอยด์ ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ |
| การเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา | การเปลี่ยนแปลงแบบปื้นที่มีการเรืองแสงมากเกินและน้อยเกิน |
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน | การรั่วซึมแบบจุด การย้อมสีรอบหลอดเลือด |
แอนติบอดีต่อจอตาที่ตรวจพบโดย Western blot, อิมมูโนฮิสโตเคมี, ELISA และการตรวจแบบมัลติเพล็กซ์ ได้แก่:
ในรายงานของ Grewal และคณะ ตรวจพบแอนติบอดีต่อคาร์บอนิกแอนไฮเดรส II และอัลฟา-อีโนเลสในซีรัม และการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีแสดงการติดสีของชั้นเซลล์รับแสง3).
อย่างไรก็ตาม การตรวจพบแอนติบอดีต่อจอประสาทตาเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัยที่แน่ชัด 1) เนื่องจาก ARA ยังตรวจพบได้ในโรคจอประสาทตาอื่นๆ เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุและจอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ การประเมินร่วมกับอาการทางคลินิกจึงเป็นสิ่งจำเป็น
เมื่อสงสัย AIR ให้ตรวจคัดกรองมะเร็งตามอายุและเพศ เช่น แมมโมแกรม ซีทีสแกนทรวงอก-ช่องท้อง-เชิงกราน เอ็มอาร์ไอสมอง และส่องกล้องลำไส้ใหญ่ เพื่อแยกโรคเนื้องอกร่วมพารานีโอพลาสติก 1)3) การตรวจ PET ก็มีประโยชน์เช่นกัน ในรายงานของ Nair และคณะ การตรวจ PET และการตรวจเลือดอื่นๆ สามารถแยกโรคเนื้องอกได้ 1).
การวินิจฉัยแยกโรคของ npAIR มีความหลากหลายมาก.
Bonilla-Escobar และคณะ (2025) รายงานหญิงอายุ 49 ปีที่มีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย ซึ่งได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น npAIR แต่การตรวจทางพันธุกรรมพบความแปรผันที่ก่อโรคในยีน PRPH2 และการวินิจฉัยได้รับการแก้ไขเป็นจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม 2) พบการกลายพันธุ์เดียวกันในบิดาของเธอ ซึ่งสอดคล้องกับรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์
ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมในทุกราย แต่ควรทำเมื่อสงสัยจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรมในผู้ป่วยโรคภูมิต้านตนเอง หรือเมื่อตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี เนื่องจากการแยกความแตกต่างระหว่าง IRD และ npAIR ส่งผลอย่างมากต่อแผนการรักษา จึงควรพิจารณาอย่างจริงจัง 2).
การรักษา npAIR เน้นการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน แต่ยังไม่มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน 1)3) เป้าหมายของการรักษาคือการยับยั้งปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองและป้องกันการลุกลามของความเสียหายต่อจอประสาทตา
ในระยะเฉียบพลัน การใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานขนาดสูงเป็นทางเลือกแรก
เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากการใช้สเตียรอยด์ในระยะยาว จึงใช้ยากดภูมิคุ้มกันต่อไปนี้ร่วมด้วย
พิจารณาใช้เมื่อดื้อต่อสเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม
ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์ใน npAIR พบได้บ่อยและเป็นตัวบ่งชี้ของโรคชนิดรุนแรงและดำเนินโรคเร็ว 3) สัมพันธ์กับความกว้างของคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาที่ลดลงและการหายไปของชั้น ellipsoid ที่เร็วขึ้น สำหรับภาวะจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์ จะทำการรักษาดังต่อไปนี้:
พยาธิสรีรวิทยาของ npAIR ขึ้นอยู่กับการสูญเสียความทนทานต่อภูมิคุ้มกัน มีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อแอนติเจนของจอประสาทตา ทำให้เกิดการเสื่อมของเซลล์รับแสงและความเสียหายต่อเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (RPE)1).
แอนติบอดีต่อจอประสาทตาหลักและแอนติเจนเป้าหมายที่เกี่ยวข้องกับ npAIR มีดังนี้:
แอนติบอดีตนเองเหล่านี้ทำลายเซลล์รับแสง เซลล์ปมประสาท และเซลล์สองขั้วผ่านอะพอพโทซิสที่เกิดจากการกระตุ้นแคสเปสและการไหลเข้าของแคลเซียมภายในเซลล์
ใน AIR ที่เกิดร่วมกับเนื้องอก แอนติเจนของจอประสาทตาที่แสดงออกนอกตำแหน่งในเนื้องอกจะถูกรับรู้โดยระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดปฏิกิริยาข้าม 1) ใน npAIR มีการสันนิษฐานกลไกดังต่อไปนี้
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การศึกษาในแบบจำลองสัตว์และการวิจัยทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดมากเกินไปส่งเสริมการอักเสบของระบบประสาทในโรคจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม (IRD)2) ในโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิด retinitis pigmentosa มีรายงานอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพแบบถุงน้ำ การรั่วของหลอดเลือดจอประสาทตา และการเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในวุ้นตา ยังไม่ชัดเจนว่าการอักเสบเป็นปัจจัยเริ่มต้นของการเสื่อมของจอประสาทตาหรือเป็นปฏิกิริยาทุติยภูมิต่อการตายของเซลล์รับแสง2) ความรู้นี้ทำให้การแยกความแตกต่างระหว่าง npAIR และ IRD ซับซ้อนยิ่งขึ้น
อินเตอร์ลิวคิน-6 (IL-6) เป็นไซโตไคน์ที่มีหน้าที่หลากหลายซึ่งมีบทบาทสำคัญในม่านตาอักเสบส่วนหลัง 3) ความเข้มข้นของ IL-6 สูงขึ้นในวุ้นตาและอารมณ์ขันในน้ำของผู้ป่วยม่านตาอักเสบ IL-6 จำเป็นต่อการแยกความแตกต่างของเซลล์ Th17 ซึ่งมีส่วนร่วมในการเกิดโรคของโรคภูมิต้านตนเองหลายชนิด เชื่อว่าสัญญาณ IL-6 ยังมีส่วนทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์และการรั่วซึมรอบหลอดเลือดใน npAIR 3)
การยับยั้งสัญญาณ IL-6 กำลังได้รับความสนใจในฐานะกลยุทธ์การรักษาใหม่สำหรับอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์ที่ดื้อต่อการรักษาซึ่งเกี่ยวข้องกับ npAIR
Grewal และคณะ (2021) รายงานหญิงอายุ 29 ปีที่มีอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำ (cystoid macular edema) ร่วมกับ npAIR ซึ่งดื้อต่อ azathioprine (225 มก./วัน) และ adalimumab ได้รับ sarilumab (แอนติบอดีต่อต้านตัวรับ IL-6) 200 มก. ฉีดใต้ผิวหนังทุกสองสัปดาห์ 3) หลังจากสองครั้ง อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และหลังจากสี่ครั้ง (6 สัปดาห์) อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำในตาขวาหายไปอย่างสมบูรณ์ การมองเห็นดีขึ้นจาก 20/70 เป็น 20/32 ในตาขวา และพบการปรับปรุงเล็กน้อยของแอมพลิจูดคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาหลัง 6 เดือน ไม่พบผลข้างเคียงทั่วร่างกาย
ในการทดลอง SATURN (ระยะที่ 2) การฉีด sarilumab 200 มก. ใต้ผิวหนังทุกสองสัปดาห์เป็นเวลา 16 สัปดาห์แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงของความขุ่นในวุ้นตา อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำ และการมองเห็นในม่านตาอักเสบส่วนหลังที่ไม่ติดเชื้อ 3)
Tocilizumab (ยับยั้ง IL-6 อีกชนิดหนึ่ง) ก็มีรายงานผู้ป่วยที่แสดงประสิทธิภาพในอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำที่เกี่ยวข้องกับ npAIR เช่นกัน 3)
ในกรณีของ Bonilla-Escobar และคณะ (2025) ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น npAIR ได้รับการตรวจแผงยีน (250 ยีน) และพบการกลายพันธุ์ของยีน PRPH2 ซึ่งนำไปสู่การแก้ไขการวินิจฉัยเป็นจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม 2) การกลายพันธุ์ของ PRPH2 สามารถแสดงฟีโนไทป์ทางคลินิกที่หลากหลาย และบางครั้งรวมถึงการรั่วของหลอดเลือดจอประสาทตาและอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำ ทำให้การแยกจาก npAIR เป็นเรื่องยาก
เนื่องจากการตรวจทางพันธุกรรมสามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงพื้นฐานในแผนการรักษา จึงควรพิจารณาอย่างจริงจัง โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่ปกติหรือดื้อต่อการรักษา 2)
