腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變
癌症相關視網膜病變：伴隨惡性腫瘤如小細胞肺癌。由腫瘤抗原與視網膜抗原的交叉反應引起。
惡性黑色素瘤相關視網膜病變：伴隨惡性黑色素瘤。特徵為視網膜電圖顯示負性b波。
非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變
Section titled “1. 非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變”自體免疫性視網膜病變（AIR）是一種罕見的疾病群，其中自體抗體靶向視網膜抗原並導致感光細胞變性1)。自體免疫性視網膜病變大致分為兩型。
非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變
非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變：不伴隨惡性腫瘤而發病。被認為是全身性自體免疫異常所致。
甲狀腺功能低下症：是非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變中最常合併的全身性疾病。
非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變的盛行率未知。好發於女性（63~66%），平均診斷年齡為65歲1)，但也有30歲年輕女性發病的報告1)。1997年報告了首例非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變，並指出其與癌症相關視網膜病變的臨床相似性。
常合併自體免疫疾病（如甲狀腺功能低下症、類風濕性關節炎、多發性硬化症、橋本病等）。與腫瘤相關性視網膜病變的鑑別極為重要，懷疑自體免疫性視網膜病變時必須進行惡性腫瘤篩檢。
Q
非腫瘤相關性自體免疫性視網膜病變與癌症相關視網膜病變有何不同？
A
最大的差異在於是否存在作為基礎疾病的惡性腫瘤。癌症相關視網膜病變伴隨肺小細胞癌等，抗恢復蛋白抗體是代表性的自體抗體。非腫瘤相關自體免疫性視網膜病變不伴有惡性腫瘤，但由於臨床症狀相似，需要根據年齡和性別進行腫瘤篩查。詳情請參閱「原因和風險因素」一節。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”非腫瘤相關自體免疫性視網膜病變的症狀為雙眼性且進行性，但常左右不對稱。
- 進行性視力下降：雙眼性、無痛性，呈亞急性至慢性病程1)。
- 夜盲（nyctalopia）：反映視桿細胞功能障礙，主訴在暗處視物困難。
- 光視症：自覺閃光或閃爍。暗示感光細胞異常活動。
- 色覺異常：當錐狀細胞受損時，顏色辨別變得困難1)。
- 視野缺損：已報告有暗點、周邊視野狹窄、盲點擴大等。
症狀可能自然暫時改善，這成為診斷延遲的原因之一。
臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”早期眼底常看起來正常，這是診斷困難的最大因素。
- 眼底所見：早期無異常。進展期可見視網膜血管變細、視神經盤蒼白、視網膜色素變化1)。通常無骨細胞樣色素沉著。
- 光學同調斷層掃描所見：可見外核層和橢圓體帶變薄或消失2)。黃斑厚度減少為特徵，但部分病例可伴有囊樣黃斑水腫3)。
- 螢光眼底血管攝影（FFA）：可見點狀滲漏、血管周圍染色、視神經盤染色1)。
- 眼底自發螢光：表現為黃斑周圍高螢光、視神經盤周圍低螢光及斑片狀自發螢光異常2)。
- 視野檢查：顯示多種模式，如暗點（約61%可檢出）、周邊視野縮小、生理盲點擴大等。
Nair等人（2024）的病例中，一名30歲女性矯正視力右眼3/60、左眼2/60顯著下降，對光反射遲鈍，眼底可見輕度視神經盤蒼白和血管變細，FFA顯示多發性點狀滲漏和血管周圍染色1)。
Q
眼底看起來正常，視力也會下降嗎？
A
非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變在早期眼底檢查中常無明顯異常。因此，有時會被誤診為視神經炎。視網膜電圖和光學同調斷層掃描是檢測異常的有用工具，對於原因不明的進行性視力下降，應積極進行這些檢查。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變的發生與免疫耐受破壞導致抗視網膜自體抗體的產生有關1)。腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變是由腫瘤抗原與視網膜抗原的交叉反應觸發，而非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變則被認為以全身性自體免疫異常為背景。
風險因素與相關疾病
Section titled “風險因素與相關疾病”- 合併自體免疫疾病：最常見的是甲狀腺功能低下症，也有報告與類風濕性關節炎、橋本病、多發性硬化症、重症肌無力、葛瑞夫茲病、自體免疫性肝炎等相關。
- 女性：佔患者的63%～66%1)。
- 年齡：好發於50～60歲，但也有年輕發病者1)。
- 感染：細菌或病毒感染可能誘發與視網膜蛋白的交叉反應。
- 免疫檢查點抑制劑：有報導指出免疫檢查點抑制劑治療後誘導自體抗體產生，導致自體免疫性視網膜病變。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”非腫瘤伴隨性自體免疫性視網膜病變是排除診斷。沒有特定的確診方法，需綜合臨床發現、電生理檢查、影像學檢查和血清學檢查進行判斷2)。
視網膜電圖是診斷的關鍵檢查。
- 觀察到錐體系統或桿體系統之一或兩者的反應降低。
- 典型情況下，隨著疾病進展，桿體功能障礙會加重。
- 有些病例的視網膜電圖完全消失。
- 與遺傳性視網膜變性相比，視網膜電圖功能下降的速度往往更快1)。
- 陰性視網膜電圖：部分病例呈現b波小於a波的波形模式1)3)。
Grewal等人（2021）的病例中，一名29歲女性的全視野視網膜電圖顯示左眼優勢的顯著反應降低和陰性波形3)。
| 檢查方法 | 主要發現 |
|---|---|
| 光學同調斷層掃描 | 外顆粒層與橢圓體區變薄、囊狀黃斑水腫 |
| 眼底自體螢光 | 斑塊狀高螢光與低螢光 |
| 螢光眼底血管攝影 | 點狀滲漏、血管周圍染色 |
- 光學同調斷層掃描：特徵為外層結構（外顆粒層、橢圓體帶）消失或變薄1)2)。部分病例可見囊樣黃斑水腫3)。
- 眼底自體螢光：黃斑周圍可見高螢光環，斑片狀低螢光（反映視網膜色素上皮萎縮）2)。
- 螢光眼底血管攝影：有助於評估血管滲漏和囊樣黃斑水腫1)。
血清學檢查（抗視網膜抗體）
Section titled “血清學檢查（抗視網膜抗體）”通過西方墨點法、免疫組織化學、酵素免疫分析法和多重檢測可檢測到以下抗視網膜抗體。
- 抗恢復蛋白抗體
- 抗碳酸酐酶II抗體
- 抗α-烯醇酶抗體
- 抗視桿細胞轉導素α抗體
- 抗抑制蛋白抗體
- 抗光感受器間視黃醇結合蛋白抗體
在Grewal等人的病例中，血清中檢測到抗碳酸酐酶II和抗烯醇酶抗體，免疫組織化學顯示光感受器細胞層被染色3)。
然而，僅憑抗視網膜抗體陽性結果並不能確診1)。由於在年齡相關性黃斑部病變、視網膜色素變性等其他視網膜疾病中也可檢測到ARA，因此必須結合臨床所見進行綜合判斷。
排除惡性腫瘤
Section titled “排除惡性腫瘤”懷疑AIR時，為排除腫瘤相關性，應根據年齡和性別進行惡性腫瘤篩查，如乳房X光攝影、胸腹骨盆腔CT、腦部MRI、大腸鏡檢查等1)3)。PET檢查也有用，Nair等人的病例中，透過PET檢查和其他血液檢查排除了腫瘤性疾病1)。
npAIR的鑑別診斷範圍廣泛。
- 遺傳性視網膜變性（IRD）：視網膜色素變性（RP）、錐體桿體營養不良等。IRD通常以年或十年為單位緩慢進展，而AIR以月為單位快速進展，這是鑑別的線索2)。基因檢測對確診有用。
- 急性帶狀潛伏性外層視網膜病變（AZOOR）：表現為急性發作的視野缺損和光視症。好發於年輕女性，常合併自體免疫疾病。
- 癌症相關視網膜病變（CAR）和黑色素瘤相關視網膜病變（MAR）：必須進行惡性腫瘤檢查。MAR的視網膜電圖顯示負波b波。
- 其他：非感染性和感染性葡萄膜炎、維生素A缺乏症等。
Bonilla-Escobar等人（2025）報告一名49歲患有全身性自體免疫疾病的女性，最初診斷為npAIR，但基因檢測發現PRPH2基因致病性變異，最終修正診斷為遺傳性視網膜變性2)。其父親也發現相同變異，符合體染色體顯性遺傳模式。
Q
是否必須進行基因檢測？
A
目前並非所有病例都建議基因檢測，但當合併自體免疫疾病的患者懷疑遺傳性視網膜變性或治療反應不佳時，建議進行檢測。鑑別IRD和npAIR對治療方針影響重大，應積極考慮2)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”npAIR的治療以免疫抑制療法為主，但尚無標準化的方案1)3)。治療目標是抑制自體免疫反應並防止進一步的視網膜損傷。
腎上腺皮質類固醇
Section titled “腎上腺皮質類固醇”急性期首選大劑量口服類固醇。
- 口服潑尼松龍：在Nair等人的病例中，起始劑量為50 mg/天，根據臨床反應逐漸減量1)。
- 玻璃體內注射曲安奈德：局部給藥用於治療囊樣黃斑水腫3)。
- Tenon囊下注射：Tenon囊下注射甲潑尼龍也是一種選擇。
免疫抑制劑（類固醇節約藥物）
Section titled “免疫抑制劑（類固醇節約藥物）”為避免長期使用類固醇的副作用，合併使用以下免疫抑制劑。
- 硫唑嘌呤：Nair等人的病例中，初始劑量為50 mg每日兩次，類固醇減量後維持50 mg/日1)。Grewal等人的病例中，劑量增至225 mg/日，但3個月後未見效果3)。
- 嗎替麥考酚酯（MMF）：廣泛使用的免疫抑制劑，但計劃懷孕者禁用。
- 環孢素：抑制T細胞介導的免疫反應。
當類固醇和傳統免疫抑制劑無效時考慮使用。
- 阿達木單抗（抗TNF-α抗體）：Grewal等人的病例中嘗試了每兩週皮下注射40 mg，但囊樣黃斑水腫未改善，並出現注射部位皮疹3)。
- 利妥昔單抗（抗CD20抗體）：病例報告中曾用於抑制npAIR的進展。
其他治療選擇
Section titled “其他治療選擇”- 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：用於短期免疫調節。
- 血漿置換：旨在清除循環抗體。
囊樣黃斑水腫（CME）的管理
Section titled “囊樣黃斑水腫（CME）的管理”npAIR中的囊樣黃斑水腫很常見，是更嚴重且快速進展疾病類型的指標3)。它與視網膜電圖振幅下降和橢圓體帶消失的更快進展相關。針對囊樣黃斑水腫，進行以下治療。
- 局部類固醇：眼藥水、Tenon囊下注射、玻璃體內注射。在Grewal等人的病例中，玻璃體內注射曲安奈德（2 mg/0.05 mL）使囊樣黃斑水腫消退，但眼壓升高至42 mmHg，需要青光眼引流閥手術3)。
- 玻璃體內地塞米松植入物（Ozurdex®）：在Bonilla-Escobar等人的病例中，對IRD相關的囊樣黃斑水腫顯示出有效性2)。
- 玻璃體內氟輕鬆植入物（Yutiq®）：可實現更長期水腫控制，預期比地塞米松具有更有利的風險-效益比2)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”npAIR的病理基於免疫耐受的破壞。產生針對視網膜抗原的自體抗體，導致感光細胞變性和視網膜色素上皮（RPE）損傷1)。
自體抗體與標靶抗原
Section titled “自體抗體與標靶抗原”與npAIR相關的主要抗視網膜抗體和標靶抗原如下。
- 抗恢復蛋白抗體：參與光反應鈣依賴性調控的蛋白質。在CAR中也具代表性。
- 抗碳酸酐酶II抗體：參與視網膜水和電解質轉運3)。
- 抗α-烯醇酶抗體：一種糖解酶。在npAIR中頻繁檢測到3)。
- 抗視桿細胞轉導素α抗體：參與光信號傳導。
- 抗抑制蛋白（S-arrestin）抗體：參與光感受信號的終止。
這些自體抗體通過半胱天冬酶激活和細胞內鈣離子內流介導的細胞凋亡，破壞感光細胞、神經節細胞和雙極細胞。
免疫耐受破壞的機制
Section titled “免疫耐受破壞的機制”在腫瘤伴隨性AIR中，腫瘤異位表達的視網膜抗原被免疫系統識別，發生交叉反應1)。在npAIR中，推測有以下機制。
- 與全身性自體免疫異常相關的免疫調節破壞。
- 細菌或病毒感染引起的分子擬態
- RPE的血-視網膜屏障功能受損和免疫調節失調
- 免疫檢查點抑制劑導致的免疫系統去抑制
炎症與視網膜變性的相互作用
Section titled “炎症與視網膜變性的相互作用”近年來，動物模型和臨床研究表明，即使在遺傳性視網膜變性（IRD）中，先天免疫的過度激活也會促進神經炎症2)。在視網膜色素變性中，已報告有囊樣黃斑水腫、視網膜血管滲漏和玻璃體中炎症細胞因子升高，但炎症是視網膜變性的初始因素還是對感光細胞死亡的繼發性反應尚不清楚2)。這一發現進一步增加了npAIR與IRD鑑別的複雜性。
IL-6的作用
Section titled “IL-6的作用”介白素-6（IL-6）是一種多功能細胞激素，在後葡萄膜炎中扮演核心角色3)。葡萄膜炎患者的玻璃體液和房水中IL-6濃度升高。IL-6對Th17細胞的分化至關重要，這些細胞參與多種自體免疫疾病的致病機轉。IL-6訊號也被認為與npAIR中的囊樣黃斑水腫和血管周圍滲漏有關3)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”IL-6受體抑制劑
Section titled “IL-6受體抑制劑”抑制IL-6訊號作為npAIR相關難治性囊樣黃斑水腫的新治療策略正受到關注。
Grewal等人（2021）報告了一名29歲女性，患有與npAIR相關的囊樣黃斑水腫，對硫唑嘌呤（225 mg/天）和阿達木單抗抗藥，接受皮下注射薩瑞魯單抗（抗IL-6受體抗體）200 mg，每兩週一次3)。兩次給藥後，囊樣黃斑水腫顯著改善，四次給藥（6週）後右眼囊樣黃斑水腫完全消退。視力從右眼20/70改善至20/32，6個月時視網膜電圖振幅也有輕微改善。未觀察到全身性副作用。
SATURN試驗（第2期）顯示，皮下注射薩瑞魯單抗200 mg每兩週一次，持續16週，可改善非感染性後葡萄膜炎患者的玻璃體混濁、囊樣黃斑水腫和視力3)。
托珠單抗（另一種IL-6抑制劑）也有病例報告顯示對npAIR相關囊樣黃斑水腫有效3)。
基因檢測的重要性
Section titled “基因檢測的重要性”Bonilla-Escobar等人（2025）的病例中，一名診斷為npAIR的患者接受了基因面板檢測（250個基因），發現PRPH2基因突變，從而將診斷修正為遺傳性視網膜變性2)。PRPH2突變可呈現多種臨床表型，並可能伴有視網膜血管滲漏和囊樣黃斑水腫等炎症表現，因此有時難以與npAIR鑑別。
基因檢測可能導致治療策略的根本改變，因此在非典型或治療抵抗病例中應積極考慮2)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Nair N, Venkatraman A, Magdum R, et al. A Glimpse Into Rarity: A Phenomenal Case of Autoimmune Retinopathy in a Young Woman. Cureus. 2024;16(10):e71387.
- Bonilla-Escobar FJ, Sawyer C, Yang P, Pepple KL. Clearing the AIR: A PRPH2 mutation identified in the evaluation of presumed autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102252.
- Grewal DS, Jaffe GJ, Keenan RT. Sarilumab for recalcitrant Cystoid Macular Edema in non-paraneoplastic Autoimmune Retinopathy. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):504-508.