A retinopatia autoimune (AIR) é um grupo raro de doenças em que autoanticorpos têm como alvo antígenos da retina e causam degeneração dos fotorreceptores 1). A retinopatia autoimune é dividida em dois tipos principais.
Retinopatia Autoimune Paraneoplásica
Retinopatia associada ao câncer: Associada a tumores malignos como carcinoma de pulmão de pequenas células. A causa é a reação cruzada entre antígenos tumorais e antígenos da retina.
Retinopatia associada ao melanoma maligno: Associada ao melanoma maligno. Caracteriza-se por onda b negativa no eletrorretinograma.
Retinopatia Autoimune Não Paraneoplásica
Retinopatia Autoimune Não Paraneoplásica: Ocorre sem tumor maligno. Acredita-se que haja uma anormalidade autoimune sistêmica subjacente.
Hipotireoidismo: É a doença sistêmica mais comumente associada à retinopatia autoimune não paraneoplásica.
A prevalência da retinopatia autoimune não paraneoplásica é desconhecida. Acomete mais mulheres (63-66%), com idade média de diagnóstico de 65 anos 1), mas casos em mulheres jovens de 30 anos também foram relatados 1). O primeiro caso de retinopatia autoimune não paraneoplásica foi relatado em 1997, e a semelhança clínica com a retinopatia associada ao câncer foi observada.
Doenças autoimunes (hipotireoidismo, artrite reumatoide, esclerose múltipla, doença de Hashimoto, etc.) são frequentemente associadas. A diferenciação entre paraneoplásica e não paraneoplásica é extremamente importante, e quando se suspeita de retinopatia autoimune, a triagem para tumores malignos é obrigatória.
A principal diferença é a presença ou ausência de tumor maligno como doença de base. A retinopatia associada ao câncer acompanha o carcinoma de pulmão de pequenas células, e o anticorpo anti-recoverina é um autoanticorpo típico. Na retinopatia autoimune não paraneoplásica, não há tumor maligno, mas os sintomas clínicos são semelhantes, sendo necessária triagem tumoral de acordo com idade e sexo. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
Os sintomas da retinopatia autoimune não paraneoplásica são bilaterais e progressivos, mas frequentemente assimétricos.
Os sintomas podem melhorar temporariamente de forma espontânea, contribuindo para o atraso no diagnóstico.
O fundo de olho frequentemente parece normal nos estágios iniciais, e este é o maior fator que dificulta o diagnóstico.
No caso de Nair et al. (2024), uma mulher de 30 anos apresentava acuidade visual corrigida gravemente reduzida: 3/60 no olho direito e 2/60 no olho esquerdo, reflexo pupilar lento, fundo de olho com palidez leve do disco óptico e estreitamento vascular, e FFA mostrando múltiplos vazamentos puntiformes e impregnação perivascular1).
Na retinite autoimune não paraneoplásica, frequentemente não são observadas anormalidades evidentes no exame inicial do fundo de olho. Por isso, pode ser diagnosticada erroneamente como neurite óptica. A eletrorretinografia e a tomografia de coerência óptica são ferramentas úteis para detectar anormalidades, e esses exames devem ser realizados ativamente em casos de perda progressiva da visão de causa desconhecida.
O desenvolvimento da retinite autoimune não paraneoplásica está relacionado à produção de autoanticorpos antirretinianos devido à ruptura da tolerância imunológica1). Na retinite autoimune paraneoplásica, a reação cruzada entre antígenos tumorais e antígenos retinianos é o gatilho, enquanto na retinite autoimune não paraneoplásica, presume-se que haja uma anormalidade autoimune sistêmica subjacente.
A retinopatia autoimune não paraneoplásica é um diagnóstico de exclusão. Não há método diagnóstico definitivo específico, e a avaliação é feita com base na combinação de achados clínicos, exames eletrofisiológicos, de imagem e sorológicos 2).
O eletrorretinograma é o exame fundamental para o diagnóstico.
No caso de Grewal et al. (2021), o eletrorretinograma de campo total de uma mulher de 29 anos mostrou redução acentuada da resposta e onda negativa predominante no olho esquerdo3).
| Método de Exame | Principais Achados |
|---|---|
| Tomografia de Coerência Óptica | Afinamento da camada granular externa e zona elipsoide, edema macular cístico |
| Autofluorescência de fundo | Alterações em placas hiperfluorescentes e hipofluorescentes |
| Angiografia fluoresceínica | Vazamento puntiforme, impregnação perivascular |
Os anticorpos antirretinianos detectados por Western blot, imuno-histoquímica, ELISA e ensaio multiplex incluem:
No caso de Grewal et al., anticorpos anti-anidrase carbônica II e anti-alfa-enolase foram detectados no soro, e a imuno-histoquímica mostrou coloração da camada de fotorreceptores3).
No entanto, apenas a positividade de anticorpos antirretinianos não leva a um diagnóstico definitivo 1). Como o ARA também é detectado em outras doenças da retina, como degeneração macular relacionada à idade e retinite pigmentosa, a avaliação abrangente com achados clínicos é indispensável.
Quando há suspeita de AIR, realize exames de rastreamento de malignidade de acordo com a idade e sexo, como mamografia, TC de tórax, abdome e pelve, RM cerebral e colonoscopia, para excluir neoplasia paraneoplásica 1)3). A PET também é útil; no caso de Nair et al., a PET e outros exames de sangue excluíram doença neoplásica 1).
Os diagnósticos diferenciais de npAIR são amplos e variados.
Bonilla-Escobar et al. (2025) relataram uma mulher de 49 anos com doença autoimune sistêmica inicialmente diagnosticada como npAIR, mas o teste genético identificou uma variante patogênica no gene PRPH2, e o diagnóstico foi revisado para degeneração retiniana hereditária 2). A mesma mutação foi confirmada em seu pai, consistente com padrão de herança autossômica dominante.
Atualmente, o teste genético não é recomendado para todos os casos, mas é desejável quando há suspeita de degeneração retiniana hereditária em pacientes com doenças autoimunes ou quando a resposta ao tratamento é ruim. Como a diferenciação entre IRD e npAIR impacta significativamente o plano de tratamento, deve ser considerada ativamente 2).
O tratamento da npAIR é baseado em terapia imunossupressora, mas não existe um protocolo padronizado 1)3). O objetivo do tratamento é suprimir a reação autoimune e prevenir a progressão do dano retiniano.
Na fase aguda, corticosteroides orais em altas doses são a primeira escolha.
Para evitar os efeitos colaterais do uso prolongado de corticoides, os seguintes imunossupressores são usados em conjunto.
São considerados quando há resistência a esteroides e imunossupressores convencionais.
O edema macular cistóide na npAIR é frequente e indica uma forma mais grave e de progressão rápida da doença 3). Está associado à redução da amplitude do eletrorretinograma e ao desaparecimento mais rápido da zona elipsoide. Para o edema macular cistóide, são realizados os seguintes tratamentos:
A patologia do npAIR baseia-se na ruptura da tolerância imunológica. Autoanticorpos contra antígenos da retina são produzidos, causando degeneração dos fotorreceptores e danos ao epitélio pigmentar da retina (EPR)1).
Os principais autoanticorpos da retina e antígenos-alvo associados ao npAIR são os seguintes:
Esses autoanticorpos destroem fotorreceptores, células ganglionares e células bipolares por apoptose mediada pela ativação de caspases e influxo de cálcio intracelular.
Na AIR paraneoplásica, antígenos retinianos expressos ectopicamente no tumor são reconhecidos pelo sistema imunológico, causando reação cruzada 1). Na npAIR, os seguintes mecanismos são presumidos.
Nos últimos anos, estudos em modelos animais e pesquisas clínicas mostraram que a ativação excessiva da imunidade inata promove neuroinflamação na degeneração retiniana hereditária (DRH)2). Na retinite pigmentosa, foram relatados edema macular cistóide, extravasamento vascular retiniano e aumento de citocinas inflamatórias no vítreo; ainda não está claro se a inflamação é o fator desencadeante inicial da degeneração retiniana ou uma reação secundária à morte dos fotorreceptores2). Esse conhecimento torna a diferenciação entre npAIR e DRH ainda mais complexa.
A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina multifuncional que desempenha um papel central na uveíte posterior 3). As concentrações de IL-6 estão elevadas no humor vítreo e aquoso de pacientes com uveíte. A IL-6 é essencial para a diferenciação de células Th17, que estão envolvidas na patogênese de várias doenças autoimunes. Acredita-se que a sinalização da IL-6 também contribua para o edema macular cistóide e o extravasamento perivascular na npAIR 3).
A inibição da sinalização da IL-6 está sendo considerada uma nova estratégia terapêutica para o edema macular cistóide refratário associado à npAIR.
Grewal et al. (2021) relataram uma mulher de 29 anos com edema macular cistóide associado a npAIR resistente a azatioprina (225 mg/dia) e adalimumabe, que recebeu sarilumabe (anticorpo anti-receptor de IL-6) 200 mg por via subcutânea a cada duas semanas 3). Após duas doses, o edema macular cistóide melhorou significativamente e, após quatro doses (6 semanas), o edema macular cistóide no olho direito desapareceu completamente. A acuidade visual melhorou de 20/70 para 20/32 no olho direito, e uma ligeira melhora na amplitude do eletrorretinograma foi observada após 6 meses. Nenhum efeito colateral sistêmico foi observado.
No ensaio SATURN (fase 2), a administração subcutânea de sarilumabe 200 mg a cada duas semanas por 16 semanas mostrou melhora na opacidade vítrea, edema macular cistóide e acuidade visual em uveíte posterior não infecciosa 3).
O tocilizumabe (outro inibidor de IL-6) também tem relatos de caso mostrando eficácia no edema macular cistóide associado a npAIR 3).
No caso de Bonilla-Escobar et al. (2025), um paciente diagnosticado com npAIR foi submetido a um painel genético (250 genes) e foi identificada uma mutação no gene PRPH2, corrigindo o diagnóstico para degeneração retiniana hereditária 2). Mutações no PRPH2 podem apresentar fenótipos clínicos diversos e, às vezes, incluir vazamento vascular retiniano e edema macular cistóide, dificultando a diferenciação de npAIR.
Como o teste genético pode levar a uma mudança fundamental no plano de tratamento, ele deve ser ativamente considerado, especialmente em casos atípicos ou refratários 2).
