التهاب الشبكية المناعي الذاتي (AIR) هو مجموعة نادرة من الأمراض حيث تستهدف الأجسام المضادة الذاتية مستضدات الشبكية وتسبب تنكس الخلايا المستقبلة للضوء 1). ينقسم التهاب الشبكية المناعي الذاتي إلى نوعين رئيسيين.
التهاب الشبكية المناعي الذاتي المرتبط بالورم
اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان: يرتبط بالأورام الخبيثة مثل سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة. السبب هو التفاعل المتقاطع بين مستضدات الورم ومستضدات الشبكية.
اعتلال الشبكية المرتبط بالميلانوما الخبيثة: يرتبط بالميلانوما الخبيثة. يتميز بموجة b سلبية في تخطيط كهربية الشبكية.
اعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم
اعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم: يحدث دون وجود ورم خبيث. يُعتقد أن هناك خللًا مناعيًا ذاتيًا جهازيًا في الخلفية.
قصور الغدة الدرقية: هو أكثر الأمراض الجهازية شيوعًا المصاحبة لاعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم.
معدل انتشار اعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم غير معروف. يصيب النساء بشكل أكثر شيوعًا (63-66%)، ومتوسط عمر التشخيص هو 65 عامًا 1)، ولكن تم الإبلاغ عن حالات لدى نساء شابات في سن 30 عامًا 1). تم الإبلاغ عن أول حالة لاعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم في عام 1997، وتمت الإشارة إلى التشابه السريري مع اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان.
غالبًا ما تترافق أمراض المناعة الذاتية (قصور الغدة الدرقية، التهاب المفاصل الروماتويدي، التصلب المتعدد، مرض هاشيموتو، إلخ). التمييز بين الحالات المرتبطة بالورم وغير المرتبطة بالورم مهم للغاية، وعند الاشتباه في اعتلال الشبكية المناعي الذاتي، يجب إجراء فحص للأورام الخبيثة.
الفرق الرئيسي هو وجود أو عدم وجود ورم خبيث كمرض أساسي. يرتبط اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان بسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة، ويعتبر الجسم المضاد لريكوفيرين من الأجسام المضادة الذاتية النموذجية. في اعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم، لا يوجد ورم خبيث، ولكن الأعراض السريرية متشابهة، لذلك يلزم إجراء فحص للورم حسب العمر والجنس. راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل.
أعراض اعتلال الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم تكون ثنائية الجانب وتقدمية، ولكنها غالبًا ما تكون غير متماثلة.
قد تظهر الأعراض تحسنًا مؤقتًا تلقائيًا، مما يساهم في تأخير التشخيص.
غالبًا ما تبدو قاع العين طبيعية في المراحل المبكرة، وهذا هو العامل الأكبر الذي يجعل التشخيص صعبًا.
في حالة Nair وآخرين (2024)، كانت حدة البصر المصححة لامرأة تبلغ من العمر 30 عامًا منخفضة بشكل ملحوظ: 3/60 في العين اليمنى و2/60 في العين اليسرى، وكان رد فعل الحدقة بطيئًا، وأظهر فحص قاع العين شحوبًا خفيفًا في القرص البصري وتضيقًا في الأوعية الدموية، وأظهر FFA تسربًا نقطيًا متعددًا وتلطيخًا حول الأوعية الدموية1).
في التهاب الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم، غالبًا لا تظهر فحوصات قاع العين الأولية أي تشوهات واضحة. لهذا السبب، قد يُشخص خطأً على أنه التهاب العصب البصري. يعد تخطيط كهربية الشبكية والتصوير المقطعي التوافقي البصري وسيلتين مفيدتين للكشف عن التشوهات، ويجب إجراء هذه الفحوصات بنشاط في حالات انخفاض الرؤية التدريجي غير المبرر.
يرتبط تطور التهاب الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم بإنتاج الأجسام المضادة الذاتية للشبكية نتيجة لانهيار التحمل المناعي1). بينما يحدث التهاب الشبكية المناعي الذاتي المرتبط بالورم بسبب تفاعل تبادلي بين مستضدات الورم ومستضدات الشبكية، يُفترض أن التهاب الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم ينشأ من خلل مناعي ذاتي جهازي.
التهاب الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم هو تشخيص استبعادي. لا توجد طريقة تشخيصية محددة، ويتم التقييم بناءً على مجمل النتائج السريرية والفحوصات الفيزيولوجية الكهربية والتصويرية والمصلية 2).
يُعد تخطيط كهربية الشبكية الفحص الأساسي للتشخيص.
في حالة Grewal وآخرين (2021)، أظهر مخطط كهربية الشبكية لكامل المجال لامرأة تبلغ من العمر 29 عامًا انخفاضًا ملحوظًا في الاستجابة وموجة سلبية في العين اليسرى3).
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| مقياس التماسك البصري | ترقق الطبقة الحبيبية الخارجية والمنطقة الإهليلجية، وذمة بقعية كيسية |
| التألق الذاتي لقاع العين | تغيرات رقعة مفرطة التألق ومنخفضة التألق |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين | تسرب نقطي، تلطيخ حول الأوعية الدموية |
تشمل الأجسام المضادة للشبكية التي تُكتشف بواسطة اللطخة الغربية، والكيمياء المناعية النسيجية، والمقايسة المناعية الإنزيمية، والمقايسة المتعددة ما يلي:
في حالة جريوال وآخرين، تم اكتشاف أجسام مضادة لإنزيم كربونيك أنهيدراز II وألفا-إينولاز في المصل، وأظهرت الكيمياء المناعية النسيجية تلطيخ طبقة الخلايا المستقبلة للضوء3).
ومع ذلك، فإن وجود الأجسام المضادة للشبكية فقط لا يؤدي إلى تشخيص مؤكد 1). نظرًا لأنه يتم الكشف عن ARA أيضًا في أمراض الشبكية الأخرى مثل الضمور البقعي المرتبط بالعمر والتهاب الشبكية الصباغي، فإن التقييم الشامل مع النتائج السريرية لا غنى عنه.
عند الاشتباه في التهاب الشبكية المناعي الذاتي (AIR)، يتم إجراء فحوصات للكشف عن الأورام الخبيثة مثل التصوير الشعاعي للثدي، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر والبطن والحوض، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، وتنظير القولون، وفقًا للعمر والجنس، لاستبعاد السبب الورمي المرافق 1)3). كما أن فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) مفيد أيضًا؛ ففي حالة ناير وآخرين، تم استبعاد الأمراض الورمية بواسطة فحص PET وفحوصات الدم الأخرى 1).
الأمراض التفريقية لـ npAIR واسعة ومتنوعة.
أفاد Bonilla-Escobar وآخرون (2025) أن امرأة تبلغ من العمر 49 عامًا مصابة بمرض مناعي ذاتي جهازي تم تشخيصها مبدئيًا بـ npAIR، ولكن الفحص الجيني كشف عن متغير مرضي في جين PRPH2، وتم تعديل التشخيص نهائيًا إلى تنكس شبكي وراثي 2). تم تأكيد نفس الطفرة لدى والدها، بما يتوافق مع نمط الوراثة الجسدية السائدة.
لا يُوصى حاليًا بإجراء الفحص الجيني لجميع الحالات، لكنه مرغوب فيه عندما يُشتبه في تنكس شبكي وراثي لدى مرضى يعانون من أمراض مناعية ذاتية أو عندما يكون الاستجابة للعلاج ضعيفة. نظرًا لأن التمييز بين IRD وnpAIR يؤثر بشكل كبير على خطة العلاج، يجب النظر فيه بنشاط 2).
يعتمد علاج التهاب الشبكية المناعي الذاتي غير المعدي (npAIR) على العلاج المثبط للمناعة، ولكن لا يوجد بروتوكول موحد 1)3). الهدف من العلاج هو تثبيط التفاعل المناعي الذاتي ومنع تطور تلف الشبكية.
في المرحلة الحادة، يستخدم الستيرويد الفموي بجرعة عالية كخيار أول.
لتجنب الآثار الجانبية للاستخدام الطويل للستيرويدات، تُستخدم الأدوية المثبطة للمناعة التالية معًا.
يتم النظر فيها عندما تكون الستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة التقليدية مقاومة.
الوذمة البقعية الكيسية في التهاب الشبكية الصباغي غير النمطي شائعة وتعتبر مؤشرًا على شكل أكثر شدة وسريع التقدم 3). ترتبط بانخفاض سعة تخطيط كهربية الشبكية وتقدم أسرع في اختفاء المنطقة الإهليلجية. يتم إجراء العلاجات التالية للوذمة البقعية الكيسية:
يعتمد مرض npAIR على انهيار التحمل المناعي. يتم إنتاج الأجسام المضادة الذاتية ضد مستضدات الشبكية، مما يؤدي إلى تنكس الخلايا المستقبلة للضوء وتلف الظهارة الصباغية للشبكية (RPE)1).
الأجسام المضادة الرئيسية للشبكية والمستضدات المستهدفة المرتبطة بـ npAIR هي كما يلي:
تدمر هذه الأجسام المضادة الذاتية الخلايا المستقبلة للضوء والخلايا العقدية والخلايا ثنائية القطب من خلال موت الخلايا المبرمج عبر تنشيط الكاسباز وتدفق الكالسيوم داخل الخلايا.
في التهاب الشبكية المناعي الذاتي المرتبط بالورم، يتعرف الجهاز المناعي على مستضدات الشبكية المعبر عنها بشكل غير متجانس في الورم، مما يؤدي إلى تفاعل تبادلي 1). في التهاب الشبكية المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم، يُفترض الآليات التالية.
في السنوات الأخيرة، أظهرت الدراسات على النماذج الحيوانية والسريرية أن التنشيط المفرط للمناعة الفطرية يعزز الالتهاب العصبي في حالات التنكس الشبكي الوراثي (IRD)2). في التهاب الشبكية الصباغي، تم الإبلاغ عن الوذمة البقعية الكيسية، وتسرب الأوعية الدموية الشبكية، وارتفاع السيتوكينات الالتهابية في الجسم الزجاجي، ولا يزال من غير الواضح ما إذا كان الالتهاب هو العامل الأولي للتنكس الشبكي أم رد فعل ثانوي لموت الخلايا المستقبلة للضوء2). هذه المعرفة تزيد من تعقيد التمييز بين npAIR وIRD.
الإنترلوكين-6 (IL-6) هو سيتوكين متعدد الوظائف يلعب دورًا محوريًا في التهاب العنبية الخلفي 3). ترتفع مستويات IL-6 في الخلط الزجاجي والخلط المائي لمرضى التهاب العنبية. IL-6 ضروري لتمايز خلايا Th17، التي تشارك في التسبب في العديد من أمراض المناعة الذاتية. يُعتقد أن إشارات IL-6 تساهم أيضًا في الوذمة البقعية الكيسية والتسرب حول الأوعية الدموية في npAIR 3).
يُعتبر تثبيط إشارات IL-6 استراتيجية علاجية جديدة للوذمة البقعية الكيسية المقاومة للعلاج المرتبطة بـ npAIR.
أفاد Grewal وآخرون (2021) عن امرأة تبلغ من العمر 29 عامًا تعاني من وذمة بقعة صفراء كيسية مرتبطة بـ npAIR مقاومة للأزاثيوبرين (225 ملغ/يوم) والأداليموماب، تم علاجها بحقن تحت الجلد من ساريلوماب (جسم مضاد لمستقبل IL-6) بجرعة 200 ملغ كل أسبوعين 3). بعد جرعتين، تحسنت الوذمة البقعية الكيسية بشكل ملحوظ، وبعد 4 جرعات (6 أسابيع)، اختفت الوذمة البقعية الكيسية في العين اليمنى تمامًا. تحسنت حدة البصر من 20/70 إلى 20/32 في العين اليمنى، ولوحظ تحسن طفيف في سعة مخطط كهربية الشبكية بعد 6 أشهر. لم تُلاحظ أي آثار جانبية جهازية.
في تجربة SATURN (المرحلة الثانية)، أظهر الحقن تحت الجلد لساريلوماب 200 ملغ كل أسبوعين لمدة 16 أسبوعًا تحسنًا في عتامة الجسم الزجاجي والوذمة البقعية الكيسية وحدة البصر في التهاب العنبية الخلفي غير المعدي 3).
هناك أيضًا تقارير حالة تشير إلى فعالية توسيليزوماب (مثبط IL-6 آخر) في الوذمة البقعية الكيسية المرتبطة بـ npAIR 3).
في حالة Bonilla-Escobar وآخرين (2025)، تم إجراء فحص لوحة جينية (250 جينًا) لمريض شُخص بـ npAIR، وتم تحديد طفرة في جين PRPH2، مما أدى إلى تعديل التشخيص إلى تنكس شبكي وراثي 2). يمكن أن تظهر طفرات PRPH2 بمظاهر سريرية متنوعة، وقد تشمل تسربًا وعائيًا شبكيًا ووذمة بقعة صفراء كيسية، مما يجعل التمييز عن npAIR صعبًا في بعض الحالات.
نظرًا لأن الفحص الجيني يمكن أن يؤدي إلى تغيير جذري في خطة العلاج، يجب النظر فيه بنشاط، خاصة في الحالات غير النمطية أو المقاومة للعلاج 2).
