رتینوپاتی خودایمنی (AIR) گروهی نادر از بیماریها است که در آن آنتیبادیهای خودایمنی به آنتیژنهای شبکیه حمله کرده و باعث تخریب سلولهای بینایی میشوند1). رتینوپاتی خودایمنی به دو نوع اصلی تقسیم میشود.
رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور
رتینوپاتی مرتبط با سرطان: همراه با تومورهای بدخیم مانند سرطان سلول کوچک ریه. علت آن واکنش متقاطع بین آنتیژن تومور و آنتیژن شبکیه است.
رتینوپاتی مرتبط با ملانوم بدخیم: همراه با ملانوم بدخیم رخ میدهد. مشخصه آن وجود موج b منفی در الکترورتینوگرافی است.
رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور
رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور: بدون وجود تومور بدخیم رخ میدهد. تصور میشود که زمینه آن یک اختلال خودایمنی سیستمیک باشد.
کمکاری تیروئید: شایعترین بیماری سیستمیک همراه با رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور است.
شیوع رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور ناشناخته است. این بیماری در زنان شایعتر است (۶۳-۶۶٪) و میانگین سن تشخیص ۶۵ سال گزارش شده است1)، اما مواردی از بروز آن در زنان جوان ۳۰ ساله نیز گزارش شده است1). اولین مورد رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور در سال ۱۹۹۷ گزارش شد و شباهت بالینی آن با رتینوپاتی مرتبط با سرطان مورد توجه قرار گرفت.
بیماریهای خودایمنی (مانند کمکاری تیروئید، آرتریت روماتوئید، مولتیپل اسکلروزیس، بیماری هاشیموتو) اغلب همراه با این بیماری دیده میشوند. تمایز از نوع پارانئوپلاستیک بسیار مهم است و در صورت مشکوک شدن به رتینوپاتی خودایمنی، غربالگری تومور بدخیم ضروری است.
بزرگترین تفاوت وجود یا عدم وجود تومور بدخیم بهعنوان بیماری زمینهای است. رتینوپاتی مرتبط با سرطان همراه با سرطانهایی مانند سرطان سلول کوچک ریه رخ میدهد و آنتیبادی ضد ریکاورین یک آنتیبادی خودایمنی شاخص است. در رتینوپاتی خودایمنی غیرمرتبط با تومور، تومور بدخیم مشاهده نمیشود، اما علائم بالینی مشابه هستند، بنابراین غربالگری تومور متناسب با سن و جنس ضروری است. برای جزئیات به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.
علائم رتینوپاتی خودایمنی غیرپارانئوپلاستیک دوطرفه و پیشرونده است، اما اغلب نامتقارن هستند.
علائم ممکن است به طور طبیعی بهبود موقتی نشان دهند که یکی از دلایل تاخیر در تشخیص است.
در مراحل اولیه، فوندوس چشم اغلب طبیعی به نظر میرسد که این بزرگترین عامل دشوار شدن تشخیص است.
در گزارش موردی Nair و همکاران (2024)، حدت بینایی اصلاحشده یک زن ۳۰ ساله در چشم راست ۳/۶۰ و در چشم چپ ۲/۶۰ بود که به طور قابل توجهی کاهش یافته بود، رفلکس نوری مردمک کند بود، در فوندوس پالیدگی خفیف دیسک اپتیک و باریک شدن عروق مشاهده شد، و در FFA نشتهای پینپوینت متعدد و رنگپذیری اطراف عروقی دیده شد1).
در رتینوپاتی خودایمنی غیرپارانئوپلاستیک، در مراحل اولیه اغلب در معاینه ته چشم ناهنجاری واضحی مشاهده نمیشود. به همین دلیل ممکن است با نوریت اپتیک و موارد مشابه اشتباه تشخیص داده شود. الکترورتینوگرافی و توموگرافی انسجام نوری ابزارهای مفیدی برای تشخیص ناهنجاریها هستند و در موارد کاهش بینایی پیشرونده با علت ناشناخته، باید به طور فعال انجام شوند.
ایجاد رتینوپاتی خودایمنی غیرپارانئوپلاستیک با تولید آنتیبادیهای خودایمنی ضد شبکیه به دلیل شکست تحمل ایمنی مرتبط است1). در رتینوپاتی خودایمنی پارانئوپلاستیک، واکنش متقاطع بین آنتیژن تومور و آنتیژن شبکیه محرک است، در حالی که در نوع غیرپارانئوپلاستیک، ناهنجاری خودایمنی سیستمیک به عنوان زمینه فرض میشود.
رتینوپاتی خودایمنی غیرپارانئوپلاستیک یک تشخیص افتراقی است. هیچ روش تشخیصی قطعی و اختصاصی وجود ندارد و تشخیص بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی، آزمایشهای الکتروفیزیولوژیک، تصویربرداری و آزمایشهای سرولوژیکی انجام میشود2).
الکترورتینوگرافی (ERG) یک آزمایش کلیدی برای تشخیص است.
در مورد Grewal و همکاران (2021)، در یک زن ۲۹ ساله، الکترورتینوگرافی تمام میدان کاهش قابل توجه پاسخ و شکل موج منفی را عمدتاً در چشم چپ نشان داد 3).
| روش آزمایش | یافتههای اصلی |
|---|---|
| توموگرافی انسجام نوری | نازک شدن لایه گرانول خارجی و ناحیه بیضی، ادم ماکولار کیستیک |
| خودفلورسانس فوندوس | تغییرات لکهای هایپرفلورسنت و هیپوفلورسنت |
| آنژیوگرافی فلورسین شبکیه | نشت نقطهای، رنگپذیری اطراف عروق |
آنتیبادیهای ضد شبکیه که با وسترن بلات، ایمونوهیستوشیمی، الایزا و assay چندگانه شناسایی میشوند عبارتند از:
در مورد Grewal و همکاران، آنتیبادیهای ضد کربنیک آنهیدراز II و ضد انولاز در سرم شناسایی شد و ایمونوهیستوشیمی لایه سلولهای بینایی را رنگآمیزی کرد 3).
با این حال، وجود آنتیبادیهای شبکیه به تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست 1). از آنجایی که ARA در سایر بیماریهای شبکیه مانند دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و رتینیت پیگمانتوزا نیز قابل تشخیص است، ارزیابی جامع با یافتههای بالینی ضروری است.
در صورت مشکوک بودن به AIR، برای رد کردن پارانئوپلاستیک، غربالگری بدخیمی بر اساس سن و جنس مانند ماموگرافی، سیتی اسکن قفسه سینه، شکم و لگن، امآرآی مغز و کولونوسکوپی انجام میشود1)3). PET نیز مفید است؛ در مورد نایر و همکاران، PET و سایر آزمایشهای خون بیماری نئوپلاستیک را رد کردند1).
تشخیصهای افتراقی npAIR بسیار گسترده هستند.
Bonilla-Escobar و همکاران (2025) یک زن 49 ساله مبتلا به بیماری خودایمنی سیستمیک را در ابتدا به عنوان npAIR تشخیص دادند، اما آزمایش ژنتیکی یک واریانت بیماریزای ژن PRPH2 را شناسایی کرد و در نهایت تشخیص به دژنراسیون ارثی شبکیه اصلاح شد2). وجود همان جهش در پدر نیز تأیید شد که با الگوی وراثت اتوزومال غالب مطابقت داشت.
در حال حاضر آزمایش ژنتیکی برای همه بیماران توصیه نمیشود، اما در بیمارانی که بیماری خودایمنی همراه دارند و دژنراسیون ارثی شبکیه در آنها مشکوک است یا پاسخ به درمان ضعیف است، انجام آن مطلوب است. تمایز بین IRD و npAIR تأثیر زیادی بر رویکرد درمانی دارد، بنابراین باید به طور فعال بررسی شود2).
درمان npAIR عمدتاً مبتنی بر درمان سرکوبکننده ایمنی است، اما پروتکل استانداردی وجود ندارد1)3). هدف درمان، سرکوب پاسخ خودایمنی و جلوگیری از پیشرفت بیشتر آسیب شبکیه است.
در مرحله حاد، از استروئیدهای خوراکی با دوز بالا به عنوان درمان خط اول استفاده میشود.
برای جلوگیری از عوارض جانبی ناشی از مصرف طولانیمدت استروئیدها، داروهای سرکوبکننده ایمنی زیر به صورت ترکیبی استفاده میشوند.
در صورت مقاومت به استروئیدها و داروهای سرکوبکننده ایمنی معمول، این گزینه بررسی میشود.
ادم ماکولار کیستیک در npAIR به طور مکرر مشاهده میشود و نشاندهنده نوع شدیدتر و با پیشرفت سریعتر بیماری است 3). این وضعیت با کاهش دامنه الکترورتینوگرام و پیشرفت سریعتر ناپدید شدن ناحیه بیضی شکل همراه است. برای ادم ماکولار کیستیک، درمانهای زیر انجام میشود.
پاتوفیزیولوژی npAIR بر اساس شکست تحمل ایمنی است. آنتیبادیهای خودی علیه آنتیژنهای شبکیه تولید میشوند که منجر به دژنراسیون سلولهای بینایی و آسیب به اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) میشوند 1).
آنتیبادیهای اصلی شبکیه و آنتیژنهای هدف مرتبط با npAIR به شرح زیر هستند.
این اتوآنتیبادیها از طریق فعالسازی کاسپاز و ورود کلسیم داخل سلولی، سلولهای بینایی، سلولهای گانگلیونی و سلولهای دوقطبی را با آپوپتوز تخریب میکنند.
در AIR پارانئوپلاستیک، آنتیژنهای شبکیه که به صورت نابجا در تومور بیان میشوند، توسط سیستم ایمنی شناسایی شده و واکنش متقاطع رخ میدهد1). در npAIR، مکانیسمهای زیر فرضیهسازی شدهاند.
در سالهای اخیر، مطالعات حیوانی و بالینی نشان دادهاند که در دژنراسیونهای ارثی شبکیه (IRD) نیز فعالسازی بیش از حد ایمنی ذاتی باعث تشدید التهاب عصبی میشود2). در رتینیت پیگمانتوزا، ادم ماکولار کیستیک، نشت عروق شبکیه و افزایش سایتوکاینهای التهابی در زجاجیه گزارش شده است و مشخص نیست که التهاب عامل اولیه دژنراسیون شبکیه است یا واکنش ثانویه به مرگ سلولهای بینایی2). این یافته تمایز بین npAIR و IRD را پیچیدهتر میکند.
اینترلوکین-6 (IL-6) یک سیتوکین چندعملکردی است که نقش محوری در یووئیت خلفی ایفا میکند3). غلظت IL-6 در زجاجیه و زلالیه بیماران مبتلا به یووئیت افزایش یافته است. IL-6 برای تمایز سلولهای Th17 ضروری است و این سلولها در پاتوژنز چندین بیماری خودایمنی نقش دارند. تصور میشود که سیگنالدهی IL-6 در ادم ماکولای کیستیک و نشت اطراف عروقی در npAIR نیز نقش دارد3).
مهار سیگنال IL-6 به عنوان یک استراتژی درمانی جدید برای ادم ماکولار کیستیک مقاوم به درمان همراه با npAIR مورد توجه قرار گرفته است.
گرول و همکاران (2021) در یک زن 29 ساله مبتلا به ادم ماکولار کیستیک همراه با npAIR که به آزاتیوپرین (225 میلیگرم در روز) و آدالیموماب مقاوم بود، ساریلوماب (آنتیبادی ضد گیرنده IL-6) را با دوز 200 میلیگرم هر دو هفته یک بار به صورت زیرجلدی تجویز کردند3). پس از دو نوبت تزریق، ادم ماکولار کیستیک به طور قابل توجهی بهبود یافت و پس از چهار نوبت (6 هفته)، ادم ماکولار کیستیک چشم راست به طور کامل برطرف شد. دید از 20/70 به 20/32 در چشم راست بهبود یافت و پس از 6 ماه بهبود اندکی در دامنه الکترورتینوگرام نیز مشاهده شد. هیچ عارضه جانبی سیستمیک مشاهده نشد.
در مطالعه SATURN (فاز ۲)، تجویز زیرجلدی ۲۰۰ میلیگرم ساریلوماب هر دو هفته یک بار به مدت ۱۶ هفته، بهبود کدورت زجاجیه، ادم ماکولای کیستیک و بینایی را در یووئیت خلفی غیرعفونی نشان داد 3).
در مورد توسیلیزوماب (یکی دیگر از مهارکنندههای IL-6) نیز گزارشهای موردی از اثربخشی آن در برابر ادم ماکولار کیستیک مرتبط با npAIR وجود دارد3).
گزارش موردی Bonilla-Escobar و همکاران (2025) نشان میدهد که در یک بیمار مبتلا به npAIR، آزمایش پانل ژنی (250 ژن) انجام شد و جهش در ژن PRPH2 شناسایی گردید که تشخیص را به دژنراسیون ارثی شبکیه تغییر داد2). جهشهای PRPH2 میتوانند فنوتیپهای بالینی متنوعی ایجاد کنند و گاهی با یافتههای التهابی مانند نشت عروقی شبکیه و ادم ماکولار کیستیک همراه باشند که تشخیص افتراقی از npAIR را دشوار میسازد.
آزمایش ژنتیکی باید به طور فعال در نظر گرفته شود، به ویژه در موارد غیر معمول یا مقاوم به درمان، زیرا میتواند منجر به تغییر اساسی در رویکرد درمانی شود2).
