فلووسینولون استونید (Iluvien • Yutiq)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این دارو

• فلووسینولون استونید (FA) یک ایمپلنت استروئیدی با رهش پایدار است که در داخل زجاجیه قرار می‌گیرد.
• Iluvien (0.19 میلی‌گرم) برای ادم ماکولای دیابتی (DME) و Yutiq (0.18 میلی‌گرم) برای یووئیت خلفی غیرعفونی (NIU-PS) کاربرد دارد.
• این ایمپلنت روزانه 0.25 میکروگرم به مدت 36 ماه آزاد می‌کند و نیاز به تزریق مکرر را از بین برده و بار درمانی را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. ²⁾
• در آزمایش FAME (فاز III)، بهبود بینایی 15 حرف یا بیشتر ETDRS در 24 ماه در گروه دوز پایین 28.7% در مقایسه با گروه شم 16.2% به طور معنی‌داری بهتر بود.
• عوارض جانبی اصلی شامل آب مروارید (80% در چشم‌های دارای عدسی طبیعی) و افزایش فشار داخل چشم است. بیماران DME که با استروئیدهای قبلی افزایش فشار داخل چشم نداشتند، واجد شرایط هستند. ⁶⁾
• استفاده خارج از برچسب برای سندرم Irvine-Gass (CME پس از جراحی آب مروارید) و کوروئیدیت سرپانتینی نیز گزارش شده است. ²⁾⁵⁾

1. فلووسینولون استونید چیست؟

فلووسینولون استونید (fluocinolone acetonide; FA) نوعی کورتیکواستروئید مصنوعی است. در چشم‌پزشکی به عنوان ایمپلنت رهش پایدار داخل زجاجیه‌ای استفاده می‌شود.

در حال حاضر سه نوع فرآورده تأیید شده توسط FDA وجود دارد. Iluvien و Yutiq هر دو از لوله پلی‌ایمید غیرقابل تجزیه ساخته شده‌اند و اندازه یکسان 3.5 میلی‌متر طول و 0.37 میلی‌متر قطر دارند. ¹⁾ آنها با تزریق داخل زجاجیه‌ای تجویز می‌شوند که با Retisert که نیاز به کاشت جراحی دارد متفاوت است.

Iluvien

مقدار: 0.19 میلی‌گرم

موارد مصرف: ادم ماکولای دیابتی (DME)

سال تأیید: 2014 (FDA)

روش مصرف: تزریق داخل زجاجیه‌ای

Yutiq

مقدار: 0.18 میلی‌گرم

موارد مصرف: یووئیت خلفی غیرعفونی

سال تأیید: 2018 (FDA)

روش مصرف: تزریق داخل زجاجیه‌ای

Retisert

مقدار: 0.59 میلی‌گرم

موارد مصرف: یووئیت خلفی غیرعفونی

سال تأیید: 2005 (FDA)

روش تجویز: کاشت جراحی

ایمپلنت میزان رهش اولیه 0.25 میکروگرم در روز را حفظ کرده و قادر به تحویل مداوم دارو به مدت 36 ماه است.²⁾بیماران واجد شرایط Iluvien به بیماران DME محدود می‌شوند که قبلاً سابقه درمان با استروئید داشته و افزایش فشار چشم در آنها مشاهده نشده است.⁶⁾

Q تفاوت Iluvien و Yutiq چیست؟

A

میزان ماده مؤثره تقریباً مشابه Iluvien 0.19 میلی‌گرم و Yutiq 0.18 میلی‌گرم است و ساختار فیزیکی دستگاه نیز یکسان است.¹⁾ اندیکاسیون‌های تأیید شده متفاوت است؛ Iluvien برای ادم ماکولای دیابتی و Yutiq برای یووئیت خلفی غیرعفونی استفاده می‌شود.⁴⁾

2. بیماری‌های قابل درمان و بیماران هدف

تأیید شده توسط FDA

Iluvien (ادم ماکولای دیابتی): برای بیماران مبتلا به ادم ماکولای دیابتی که قبلاً درمان با استروئید دریافت کرده‌اند و افزایش فشار چشم نداشته‌اند. ⁶⁾ درمان اولیه معمولاً با داروهای ضد VEGF است و ایمپلنت استروئیدی به عنوان گزینه بعدی در نظر گرفته می‌شود.

Yutiq (یووئیت غیرعفونی): برای بیماران مبتلا به یووئیت مزمن غیرعفونی میانی، خلفی یا پان‌یووئیت مناسب است. ⁴⁾ در موارد عودکننده و مقاوم به درمان مفید گزارش شده است.

استفاده خارج از برچسب

سندرم Irvine-Gass (ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی آب مروارید): ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی آب مروارید با شیوع 0.1 تا 2.0 درصد. ²⁾ در موارد مقاوم به درمان ضدالتهابی، از ایمپلنت استروئیدی استفاده می‌شود.

Kiernan (2024) دو مورد از ایمپلنت FA برای ادم ماکولای سیستوئید پایدار پس از جراحی را گزارش کرد. ²⁾ در مورد اول، ضخامت شبکیه مرکزی (CST) از 668 میکرومتر به 292 میکرومتر (کاهش 56.2%) و دید از 20/70 به 20/25 بهبود یافت (پیگیری 15 ماه). در مورد دوم، ضخامت شبکیه مرکزی از 450 میکرومتر به 293 میکرومتر (کاهش 38.4%) و دید از 20/80 به 20/25 بهبود یافت (6 هفته).

Marques و همکاران (2021) 5 چشم از 3 بیمار را به مدت 36 ماه پیگیری کردند و کاهش پایدار ضخامت ماکولای مرکزی (CMT) را گزارش دادند. ³⁾ در 80% چشم‌ها افزایش فشار داخل چشم مشاهده شد، اما همه با قطره‌های چشمی قابل کنترل بودند.

کوروئیدیت سرپانتینی: در یک مورد که تحمل درمان سرکوب‌کننده سیستمیک ایمنی به مدت 7 سال را نداشت، از Yutiq استفاده شد و عدم عود به مدت 20 ماه پس از تزریق گزارش شده است. ⁵⁾

یووئیت خلفی غیرعفونی دوطرفه عودکننده (NIU-PS): در موردی که Yutiq برای یووئیت خلفی غیرعفونی دوطرفه تجویز شد، بهترین دید اصلاح‌شده از 20/80 به 20/50 در چشم راست و از 20/70 به 20/40 در چشم چپ بهبود یافت. ⁴⁾

موارد منع مصرف

در بیماران زیر تجویز نشود.

• عفونت فعال چشم یا اطراف چشم
• گلوکوم با نسبت حفرهای به دیسک بینایی (C/D) بیش از 0.8
• حساسیت به ترکیبات دارویی
• بیماران با نقص یا پارگی کپسول خلفی (خطر ورود به اتاق قدامی) ⁶⁾

Q آیا Iluvien برای همه بیماران مبتلا به ادم ماکولای دیابتی قابل استفاده است؟

A

همه موارد ادم ماکولای دیابتی نشانه استفاده از Iluvien نیستند. Iluvien فقط برای بیمارانی محدود است که در درمان قبلی با استروئید افزایش فشار چشم نداشته‌اند. ⁶⁾ در درمان اولیه ادم ماکولای دیابتی، معمولاً داروهای ضد VEGF به عنوان خط اول انتخاب می‌شوند.

3. اثرات دارویی و مکانیسم اثر

FA ضمن داشتن مکانیسم ضدالتهابی مشترک استروئیدها، به عنوان ایمپلنت رهش پایدار، غلظت دارویی پایداری را در زجاجیه حفظ می‌کند.

• مهار فسفولیپاز A2: از آزادسازی اسید آراشیدونیک جلوگیری کرده و تولید پروستاگلاندین‌ها و لوکوترین‌ها را به طور گسترده مهار می‌کند. با مسدود کردن بخش بالایی آبشار التهابی، ادم را کاهش می‌دهد.
• تثبیت سد خونی-شبکیه: ساختار اتصالات محکم را تقویت کرده و نفوذپذیری عروقی را از طریق سیگنال‌دهی آدنوزین کاهش می‌دهد.
• مهار واسطه‌های ضدالتهابی: تولید سیتوکین‌ها و پروتئین‌های التهابی را به طور گسترده مهار می‌کند.

FA در عین داشتن قدرت بالاتر از دگزامتازون، امکان تجویز با دوز پایین‌تر نسبت به Retisert (0.59 میلی‌گرم) را فراهم می‌کند و تعادل بین حفظ قدرت بالا و کاهش عوارض جانبی را برقرار می‌سازد. ⁴⁾

استروئیدهای کوتاه‌اثر (مانند تریامسینولون) پس از ۹۰ تا ۱۴۰ روز اثر خود را از دست می‌دهند.²⁾ در مقابل، ایمپلنت FA تحویل پایدار با دوز پایین به مدت ۳۶ ماه را فراهم کرده و از عود التهاب جلوگیری می‌کند.²⁾

اثر ضدالتهابی

مهار فسفولیپاز A2: مسدود کردن تولید پروستاگلاندین‌ها و لکوترین‌ها در مرحله بالادستی

مهار واسطه‌های التهابی: سرکوب تولید گسترده سیتوکین‌ها

کاهش ادم: قطع ریشه آبشار التهابی

تثبیت سد خونی-شبکیه

تقویت اتصالات محکم: تقویت ساختار سد

کاهش نفوذپذیری عروق: کنترل شده توسط سیگنال آدنوزین

رهایش پایدار: حفظ اثر دارویی پایدار به مدت ۳۶ ماه

مزایای ایمپلنت رهایش پایدار

ایمپلنت فلوسینولون استونید به مدت ۳۶ ماه مقدار ثابتی دارو آزاد می‌کند. این امر نیاز به تزریق مکرر داخل زجاجیه را از بین برده و تعداد مراجعات و بار درمانی را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. ²⁾

۴. کارآزمایی بالینی

آزمایش FAME (فاز III · ادم ماکولای دیابتی)

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده دوسوکور با کنترل شم بر روی 953 بیمار انجام شد که در آن بیماران به نسبت 1:2:2 به گروه‌های شم، دوز پایین (0.2 میکروگرم در روز) و دوز بالا (0.5 میکروگرم در روز) تقسیم شدند. ⁷⁾

نتایج اصلی (در 24 ماهگی) در زیر نشان داده شده است. ⁶⁾⁷⁾

مورد	گروه دوز پایین	گروه شم
بهبود 15 حرف یا بیشتر	28.7%	16.2%
نرخ جراحی آب مروارید	80.0%	27.3%
نرخ جراحی گلوکوم	4.8%	0.5%

در 3 سال، 75٪ از بیماران تنها با یک ایمپلنت اثر را حفظ کردند. ⁶⁾

مطالعه PALADIN (فاز IV، ادم ماکولای دیابتی)

یک مطالعه برچسب باز روی 95 بیمار (115 چشم). پیگیری 36 ماهه نتایج زیر را به همراه داشت. ⁶⁾

• بهبود ضخامت ماکولای مرکزی: 60.69- میکرومتر (P<0.0001)
• بهبود بهترین حدت بینایی اصلاح شده: 3.63+ حرف (P=0.0222)
• کاهش بار درمان: کاهش 55% لیزر درمانی، کاهش 36% تزریق anti-VEGF، کاهش 78% تزریق استروئید (همگی P<0.0001)
• مدیریت فشار داخل چشم: بروز IOP>30 mmHg 10.89%، نرخ جراحی گلوکوم 1.49%

در مطالعه PALADIN، تزریق anti-VEGF 36% و تزریق استروئید 78% پس از کاشت ایمپلنت کاهش یافت که نشان‌دهنده کاهش قابل توجه بار درمان است.⁶⁾

مطالعه فاز 3 Yutiq (NIU-PS)

نتایج پیگیری ۳۶ ماهه در زیر نشان داده شده است.²⁾

• از بین رفتن ادم ماکولای کیستیک و عدم عود: ۳۴.۵٪ در مقابل ۲.۴٪ در گروه شم
• بهبود ۱۵ حرف یا بیشتر در بهترین حدت بینایی اصلاح شده: ۳۳.۳٪ در مقابل ۱۴.۷٪
• میزان جراحی کاهش فشار داخل چشم: ۵.۷٪ در مقابل ۱۱.۹٪ در گروه شم

Q اثر تا چه مدت ادامه دارد؟

A

ایمپلنت به مدت ۳۶ ماه دارو آزاد می‌کند. در مطالعه FAME، ۷۵٪ از بیماران در سال سوم با یک ایمپلنت اثر را حفظ کردند.⁶⁾مطالعه PALADIN نیز تداوم بهبود بهترین حدت بینایی اصلاح شده را در ۳۶ ماه تأیید کرده است.⁶⁾

5. روش مصرف و دوز مصرفی

تکنیک تزریق

تزریق به صورت تزریق داخل زجاجیه‌ای در کلینیک انجام می‌شود. نیازی به بستری نیست. نکات اصلی روش به شرح زیر است.

• موقعیت قرارگیری: از فاصله ۴ میلی‌متری پایین-کناری لیمبوس قرنیه وارد کنید
• درمان ملتحمه: ملتحمه را جابجا کنید تا محل تزریق را نپوشاند.
• موقعیت ایده‌آل: بهتر است ایمپلنت در زیر دیسک بینایی و پشت ناحیه استوایی قرار گیرد.
• تأیید موقعیت: پس از تزریق، با افتالموسکوپ غیرمستقیم، محل ایمپلنت را بررسی کنید.

دوز و پروفایل رهش

• Iluvien: حاوی 0.19 میلی‌گرم FA. میزان رهش اولیه 0.25 میکروگرم در روز
• Yutiq: حاوی 0.18 میلی‌گرم FA. پروفایل رهش مشابه
• مدت اثر: 36 ماه

نکات احتیاطی در تجویز

• پایش افزایش فشار داخل چشم ضروری است. قبل از تجویز، مطمئن شوید که با استروئیدهای قبلی افزایش فشار داخل چشم نداشته است. ⁶⁾
• در بیماران با نقص یا پارگی کپسول خلفی، خطر جابجایی به داخل اتاق قدامی وجود دارد. ⁶⁾
• پس از تجویز، به علائم اندوفتالمیت (درد چشم، کاهش ناگهانی بینایی، قرمزی) توجه کنید.
• در بیماران با چشم دارای عدسی طبیعی، لازم است از قبل درباره خطر پیشرفت آب مروارید توضیح داده شود. ⁶⁾

6. ایمنی و عوارض جانبی

بروز عوارض جانبی اصلی

نرخ بروز عوارض جانبی اصلی در زیر آورده شده است. ⁶⁾

عوارض جانبی	نرخ بروز	روش مدیریت
آب‌مروارید (چشم دارای عدسی طبیعی)	۸۰.۰٪	جراحی آب‌مروارید
IOP>30 mmHg	10.89%	قطره چشمی
جراحی گلوکوم	1.49 تا 4.8%	جراحی برشی

جزئیات هر عارضه جانبی

آب مروارید: در مطالعه FAME، میزان جراحی آب مروارید در چشم‌های دارای عدسی طبیعی ۸۰.۰٪ (در مقابل ۲۷.۳٪ در گروه شم) بود.⁶⁾ قبل از تجویز، توضیح کافی به بیمار ضروری است.

افزایش فشار داخل چشم: در مطالعه PALADIN، در 10.89% موارد IOP>30 mmHg ثبت شد.⁶⁾ بیشتر موارد با قطره‌های چشمی قابل کنترل هستند. میزان جراحی گلوکوم در مطالعه FAME 4.8% (در مقابل 0.5% در گروه شم) و در مطالعه PALADIN 1.49% بود.⁶⁾

جابجایی ایمپلنت: در بیماران با نقص کپسول خلفی یا پارگی زونول، خطر جابجایی به داخل اتاق قدامی وجود دارد. در صورت جابجایی به اتاق قدامی، برداشت جراحی ضروری است. ⁶⁾

برداشتن ایمپلنت: موارد برداشت شامل افزایش غیرقابل کنترل فشار داخل چشم، اندوفتالمیت، تزریق زیر شبکیه ایاتروژنیک و جابجایی ایمپلنت است. ¹⁾برای برداشت، روش استخراج غیرتهاجمی با استفاده از مکش از طریق باز کردن دریچه کانول ۲۵ گیج و بهره‌گیری از اختلاف فشار داخل زجاجیه گزارش شده است. ¹⁾

در مواردی که نیاز به برداشتن ایمپلنت باشد، می‌توان با باز کردن دریچه کانول ۲۵ گیج و با استفاده از اختلاف فشار داخل زجاجیه، آن را به روشی غیرتهاجمی خارج کرد. ¹⁾

در استفاده خارج از برچسب (موارد Irvine-Gass)، در 4 از 5 چشم (80%) افزایش فشار داخل چشم مشاهده شد، اما همه با قطره‌های چشمی قابل کنترل بودند. ³⁾

Q خطر آب مروارید یا گلوکوم چقدر است؟

A

در چشم‌های دارای عدسی طبیعی، 80% نیاز به جراحی آب مروارید دارند (مطالعه FAME). ⁶⁾ میزان جراحی گلوکوم در مطالعه FAME 4.8% و در مطالعه PALADIN 1.49% بود. ⁶⁾ با توجه به این خطرات، تجویز فقط به بیمارانی محدود می‌شود که با استروئیدهای قبلی افزایش فشار داخل چشم نداشته‌اند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی هستند یا گزارش‌های محدودی دارند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است. برای درمان واقعی، لطفاً با پزشک معالج خود مشورت کنید.

آزمایش‌های بالینی در حال انجام و برنامه‌ریزی شده

آزمایش NEW DAY: مطالعه‌ای که Iluvien را با آفلیبرسپت (داروی ضد VEGF) در بیماران مبتلا به DME درمان‌نشده مقایسه می‌کند، در حال انجام است و نتایج آن برای سال ۲۰۲۵ برنامه‌ریزی شده است.

گسترش شواهد

متاآنالیز شبکه‌ای: گزارش شده است که Yutiq اثربخشی مشابهی با Ozurdex (ایمپلنت دگزامتازون) در ۶ ماه دارد و در ارزیابی طولانی‌مدت در رتبه بالاتری قرار می‌گیرد. ⁴⁾

ادم ماکولای دیابتی مقاوم به ضد VEGF: استفاده از استروئیدهای رهش پایدار در موارد ادم ماکولای دیابتی که پاسخ درمانی کافی به داروهای ضد VEGF نمی‌دهند، در حال بررسی است. ⁶⁾

گزارش‌های موارد استفاده خارج از برچسب

استفاده از آن در سندرم Irvine-Gass (ادم ماکولار کیستیک پس از جراحی آب مروارید) در چندین گزارش موردی نشان داده شده است ²⁾³⁾ و به عنوان یک گزینه مفید در ادم ماکولار کیستیک مقاوم و عودکننده پس از جراحی مورد توجه قرار گرفته است. همچنین، اثربخشی طولانی‌مدت آن در کوروئیدیت خزنده (serpiginous choroiditis) که به درمان سرکوب‌کننده ایمنی سیستمیک تحمل ندارد، در یک مورد گزارش شده است. ⁵⁾

پیشرفت در تکنیک‌های برداشت ایمپلنت

توسعه روش‌های کم‌تهاجمی برای برداشت ایمپلنت‌های غیرضروری یا جابجا شده در حال پیشرفت است. ¹⁾ روش استخراج با کانول ۲۵ گیج با استفاده از اختلاف فشار داخل زجاجیه به عنوان یک روش با حداقل برش امیدوارکننده تلقی می‌شود.

---

8. منابع

1. Valikodath N, Vajzovic L. Fluocinolone acetonide implant removal from the vitreous cavity. J Vitreoretinal Dis. 2023;7(6):533-535.
2. Kiernan DF. Sustained-release low-dose fluocinolone acetonide intravitreal implant for chronic postoperative cystoid macular edema. Retinal Cases Brief Rep. 2024;18:421-427.
3. Marques JH, Abreu AC, Silva N, et al. Fluocinolone acetonide 0.19 mg implant in patients with cystoid macular edema due to Irvine-Gass syndrome. Int Med Case Rep J. 2021;14:127-132.
4. Babel AT, Chin EK, Almeida DRP. Long-acting fluocinolone acetonide intravitreal implant for recurrent bilateral non-infectious posterior uveitis. Int Med Case Rep J. 2022;15:665-669.
5. Siddiqui Y, Adams OE, Simmons MA, et al. Sustained control of serpiginous choroiditis with the fluocinolone acetonide 0.18 mg intravitreal implant. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:3962221.
6. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
7. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic retinopathy preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P99-P168.