फ्लुओसिनोलोन एसीटोनाइड (Iluvien / Yutiq)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस दवा के मुख्य बिंदु

• फ्लुओसिनोलोन एसीटोनाइड (FA) एक निरंतर रिलीज़ स्टेरॉयड इम्प्लांट है जिसे कांच के शरीर में रखा जाता है।
• Iluvien (0.19 mg) डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा (DME) के लिए और Yutiq (0.18 mg) गैर-संक्रामक पश्च यूवाइटिस (NIU-PS) के लिए संकेतित है।
• यह 36 महीनों तक प्रतिदिन 0.25 µg जारी करता है, जिससे बार-बार इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं होती और उपचार का बोझ काफी कम हो जाता है। ²⁾
• FAME परीक्षण (चरण III) में, 24 महीनों में ETDRS 15 अक्षर या उससे अधिक की दृष्टि सुधार शाम समूह में 16.2% की तुलना में कम खुराक समूह में 28.7% थी, जो काफी बेहतर थी।
• मुख्य दुष्प्रभाव मोतियाबिंद (फेकिक आंखों में 80%) और इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि हैं। यह उन DME रोगियों के लिए है जिनमें पिछले स्टेरॉयड से इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि नहीं हुई थी। ⁶⁾
• Irvine-Gass सिंड्रोम (मोतियाबिंद सर्जरी के बाद CME) और सर्पिगिनस कोरॉइडाइटिस में ऑफ-लेबल उपयोग की भी रिपोर्टें हैं। ²⁾⁵⁾

1. फ्लुओसिनोलोन एसीटोनाइड क्या है

फ्लुओसिनोलोन एसीटोनाइड (fluocinolone acetonide; FA) एक सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड है। नेत्र विज्ञान में, इसका उपयोग कांच के शरीर में रखे जाने वाले निरंतर रिलीज इम्प्लांट के रूप में किया जाता है।

वर्तमान में FDA द्वारा अनुमोदित तीन तैयारियाँ मौजूद हैं। Iluvien और Yutiq दोनों गैर-बायोडिग्रेडेबल पॉलीइमाइड ट्यूब से बने हैं, जिनका आकार समान है: लंबाई 3.5 मिमी और व्यास 0.37 मिमी। ¹⁾ इन्हें कांच के शरीर में इंजेक्शन द्वारा दिया जा सकता है, जबकि Retisert को शल्य चिकित्सा द्वारा प्रत्यारोपित करने की आवश्यकता होती है, जो प्रशासन की विधि में भिन्न है।

इलुवियन

सामग्री: 0.19 मिलीग्राम

उपयोग: डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा (DME)

अनुमोदन वर्ष: 2014 (FDA)

प्रशासन विधि: कांचीय इंजेक्शन

यूटिक

सामग्री: 0.18 मिलीग्राम

संकेत: गैर-संक्रामक पश्च यूवाइटिस

अनुमोदन वर्ष: 2018 (FDA)

प्रशासन विधि: कांचीय इंजेक्शन

रेटिसर्ट

सामग्री: 0.59 मिग्रा

संकेत: गैर-संक्रामक पश्च यूवाइटिस

अनुमोदन वर्ष: 2005 (FDA)

प्रशासन विधि: शल्य चिकित्सा द्वारा प्रत्यारोपण

प्रत्यारोपण प्रति दिन 0.25 µg की प्रारंभिक रिलीज दर बनाए रखता है और 36 महीनों तक निरंतर दवा वितरण में सक्षम है। ²⁾Iluvien के लिए पात्र मरीज वे DME रोगी हैं जिनका पहले स्टेरॉयड उपचार हुआ हो और जिनमें अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि नहीं देखी गई हो। ⁶⁾

Q Iluvien और Yutiq में क्या अंतर है?

A

दोनों में दवा की मात्रा लगभग समान है – Iluvien में 0.19 mg और Yutiq में 0.18 mg – और उपकरण की भौतिक संरचना भी समान है। ¹⁾ स्वीकृत उपयोग अलग-अलग हैं: Iluvien का उपयोग डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा के लिए और Yutiq का उपयोग गैर-संक्रामक पश्च यूवाइटिस के लिए किया जाता है। ⁴⁾

2. उपचार के संकेत और लक्षित रोगी

FDA द्वारा स्वीकृत संकेत

Iluvien (डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा) : उन डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा रोगियों के लिए जिनका पहले स्टेरॉयड उपचार हुआ हो और जिनमें आंखों का दबाव न बढ़ा हो। ⁶⁾ प्रारंभिक उपचार के रूप में एंटी-VEGF दवाएं आमतौर पर पहली पसंद होती हैं, और FA इम्प्लांट को बाद के विकल्प के रूप में रखा जाता है।

Yutiq (NIU-PS) : क्रोनिक नॉन-इंफेक्शियस इंटरमीडिएट, पोस्टीरियर या पैनुवेइटिस के रोगियों के लिए संकेतित। ⁴⁾ बार-बार होने वाले और दुर्दम्य मामलों में इसकी उपयोगिता बताई गई है।

ऑफ-लेबल उपयोग

इरविन-गैस सिंड्रोम (मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा) : मोतियाबिंद सर्जरी के बाद होने वाली सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा, जिसकी घटना दर 0.1 से 2.0% मानी जाती है। ²⁾ सूजन-रोधी उपचार के प्रति प्रतिरोधी मामलों में FA इम्प्लांट का उपयोग किया जाता है।

Kiernan (2024) ने लगातार पोस्टऑपरेटिव सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा के लिए FA इम्प्लांट के 2 मामलों की रिपोर्ट की। ²⁾ मामले 1 में, केंद्रीय फोवियल रेटिनल मोटाई (CST) 668 µm से घटकर 292 µm (56.2% कमी) हो गई, और दृश्य तीक्ष्णता 20/70 से 20/25 (15 महीने का अनुवर्तन) में सुधर गई। मामले 2 में, केंद्रीय फोवियल रेटिनल मोटाई 450 µm से घटकर 293 µm (38.4% कमी) हो गई, और दृश्य तीक्ष्णता 20/80 से 20/25 (6 सप्ताह) में सुधर गई।

Marques एट अल. (2021) ने 5 आंखों (3 रोगियों) में 36 महीने के अनुवर्तन में CMT (केंद्रीय मैक्यूलर मोटाई) में कमी बनी रहने की रिपोर्ट की। ³⁾ 80% आंखों में इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि देखी गई, लेकिन सभी का प्रबंधन आई ड्रॉप से किया जा सका।

सर्पिगिनस कोरॉइडाइटिस: 7 वर्षों के प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के प्रति असहिष्णु एक मामले में Yutiq का उपयोग किया गया, और प्रशासन के बाद 20 महीनों तक कोई पुनरावृत्ति नहीं हुई। ⁵⁾

पुनरावर्ती द्विपक्षीय NIU-PS : द्विपक्षीय गैर-संक्रामक पश्च यूवाइटिस के लिए Yutiq प्राप्त करने वाले एक मामले में, सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता दाहिनी आंख में 20/80 से 20/50 और बाईं आंख में 20/70 से 20/40 तक सुधरी। ⁴⁾

विरोधाभास

निम्नलिखित रोगियों को यह दवा न दें:

• आंख या आंख के आसपास सक्रिय संक्रमण
• ग्लूकोमा जिसमें ऑप्टिक डिस्क कपिंग (C/D अनुपात) 0.8 से अधिक हो
• दवा के घटकों के प्रति अतिसंवेदनशीलता
• पश्च कैप्सूल दोष या टूटने वाले रोगी (पूर्वकाल कक्ष में फंसने का जोखिम) ⁶⁾

Q क्या सभी डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा रोगियों के लिए Iluvien का उपयोग किया जा सकता है?

A

सभी डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा के लिए यह उपयुक्त नहीं है। Iluvien केवल उन रोगियों तक सीमित है जिनमें पिछले स्टेरॉयड उपचार से आंखों का दबाव नहीं बढ़ा था। ⁶⁾ डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा के प्रारंभिक उपचार में आमतौर पर एंटी-VEGF दवाओं को पहली पसंद के रूप में उपयोग किया जाता है।

3. औषधीय क्रिया और क्रियाविधि

FA में स्टेरॉयड की सामान्य सूजनरोधी क्रियाविधि होती है, साथ ही यह एक निरंतर रिलीज इम्प्लांट के रूप में कांच के अंदर स्थिर दवा सांद्रता बनाए रखता है।

• फॉस्फोलिपेज़ A2 अवरोध : एराकिडोनिक एसिड के स्राव को रोकता है और प्रोस्टाग्लैंडिन तथा ल्यूकोट्रिएन के उत्पादन को व्यापक रूप से दबाता है। सूजन कैस्केड के ऊपरी भाग को अवरुद्ध करके एडिमा को कम करता है।
• रक्त-रेटिना अवरोध का स्थिरीकरण: तंग जंक्शन संरचना को मजबूत करता है और एडेनोसिन सिग्नलिंग के माध्यम से संवहनी पारगम्यता को कम करता है।
• सूजन-रोधी मध्यस्थों का दमन: साइटोकाइन और सूजन संबंधी प्रोटीन के उत्पादन को व्यापक रूप से रोकता है।

FA डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक शक्तिशाली है, जबकि Retisert (0.59 mg) की तुलना में कम खुराक पर दिया जा सकता है, जिससे उच्च शक्ति बनाए रखने और दुष्प्रभावों को कम करने में संतुलन बनता है। ⁴⁾

अल्पकालिक स्टेरॉयड (जैसे ट्रायम्सिनोलोन) 90-140 दिनों में प्रभाव खो देते हैं। ²⁾ इसके विपरीत, FA प्रत्यारोपण 36 महीनों तक स्थिर कम खुराक वितरण प्रदान करता है और सूजन के पुनरावर्तन को रोकता है। ²⁾

सूजनरोधी प्रभाव

फॉस्फोलिपेज़ A2 अवरोध : PG और LT उत्पादन को ऊपरी स्तर पर रोकता है

सूजन मध्यस्थ अवरोध : व्यापक साइटोकाइन उत्पादन को दबाता है

एडिमा में कमी : सूजन कैस्केड की जड़ को काटता है

रक्त-रेटिना अवरोध का स्थिरीकरण

टाइट जंक्शन सुदृढ़ीकरण : अवरोध संरचना को मजबूत करना

संवहनी पारगम्यता में कमी : एडेनोसिन सिग्नल द्वारा नियंत्रित

निरंतर रिलीज : 36 महीनों तक स्थिर औषधीय प्रभाव बनाए रखना

निरंतर रिलीज इम्प्लांट के लाभ

फ्लुओसिनोलोन एसीटोनाइड इम्प्लांट 36 महीनों तक एक निश्चित मात्रा में दवा छोड़ता रहता है। बार-बार कांच के अंदर इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं होती, जिससे अस्पताल जाने की संख्या और उपचार का बोझ काफी कम हो जाता है। ²⁾

4. नैदानिक परीक्षण

FAME परीक्षण (चरण III · मधुमेह मैक्यूलर एडिमा)

953 रोगियों पर एक शैम-नियंत्रित डबल-ब्लाइंड RCT में, शैम: कम खुराक (0.2 µg/दिन): उच्च खुराक (0.5 µg/दिन) का 1:2:2 अनुपात में आवंटन किया गया। ⁷⁾

मुख्य परिणाम (24 महीने पर) नीचे दिए गए हैं। ⁶⁾⁷⁾

पैरामीटर	कम खुराक समूह	शैम समूह
15 अक्षरों से अधिक सुधार	28.7%	16.2%
मोतियाबिंद सर्जरी दर	80.0%	27.3%
ग्लूकोमा सर्जरी दर	4.8%	0.5%

3 वर्षों में, 75% रोगियों ने केवल एक प्रत्यारोपण से प्रभाव बनाए रखा। ⁶⁾

PALADIN परीक्षण (चरण IV · मधुमेह मैक्यूलर एडिमा)

95 रोगियों (115 आंखें) पर एक ओपन-लेबल परीक्षण। 36 महीने के अनुवर्तन में निम्नलिखित परिणाम प्राप्त हुए। ⁶⁾

• केंद्रीय फोवियल रेटिना मोटाई में सुधार: -60.69 µm (P<0.0001)
• सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में सुधार: +3.61 अक्षर (P=0.0222)
• उपचार बोझ में कमी : लेज़र उपचार में 55% कमी, एंटी-VEGF इंजेक्शन में 36% कमी, स्टेरॉयड इंजेक्शन में 78% कमी (सभी P<0.0001)
• अंतर्नेत्र दबाव प्रबंधन : IOP>30 mmHg की घटना दर 10.89%, ग्लूकोमा सर्जरी दर 1.49%

PALADIN परीक्षण में, प्रत्यारोपण से पहले और बाद में एंटी-VEGF इंजेक्शन में 36% की कमी और स्टेरॉयड इंजेक्शन में 78% की कमी देखी गई, जिससे उपचार बोझ में महत्वपूर्ण कमी की पुष्टि हुई। ⁶⁾

Yutiq चरण 3 परीक्षण (NIU-PS)

36 महीने के अनुवर्ती परिणाम नीचे दिए गए हैं। ²⁾

• सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा का समाधान और पुनरावृत्ति न होना: 34.5% बनाम शैम समूह 2.4%
• सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में 15 या अधिक अक्षरों का सुधार: 33.3% बनाम 14.7%
• आईओपी कम करने की सर्जरी दर: 5.7% बनाम शैम समूह 11.9%

Q प्रभाव कितने समय तक रहता है?

A

प्रत्यारोपण 36 महीनों तक दवा छोड़ता है। FAME परीक्षण में, 3 वर्षों में 75% रोगियों ने एक प्रत्यारोपण से प्रभाव बनाए रखा। ⁶⁾PALADIN परीक्षण में भी 36 महीनों में सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता बनी रही। ⁶⁾

5. प्रशासन विधि और खुराक

प्रशासन तकनीक

प्रशासन बाह्य रोगी के रूप में इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के रूप में किया जाता है। अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं है। प्रक्रिया के मुख्य बिंदु इस प्रकार हैं।

• प्रवेश स्थान: कॉर्नियल लिंबस से 4 मिमी नीचे-अस्थायी दिशा में प्रवेश करें
• कंजंक्टिवा का उपचार: कंजंक्टिवा को विस्थापित करें ताकि पंचर स्थल इसके ऊपर न हो
• आदर्श स्थान: प्रत्यारोपण ऑप्टिक डिस्क के नीचे और भूमध्य रेखा के पीछे स्थित होना चाहिए
• स्थिति की पुष्टि: इंजेक्शन के बाद, इनवर्टेड ऑप्थाल्मोस्कोप से इम्प्लांट की स्थिति की जाँच करें

खुराक और रिलीज़ प्रोफ़ाइल

• Iluvien: 0.19 mg FA युक्त। प्रारंभिक रिलीज़ दर 0.25 µg प्रति दिन
• Yutiq: 0.18 mg FA युक्त। समान रिलीज़ प्रोफ़ाइल
• अवधि : 36 महीने

प्रशासन में सावधानियां

• आंखों के दबाव (इंट्राऑक्यूलर प्रेशर) की निगरानी अनिवार्य है। प्रशासन से पहले सुनिश्चित करें कि पिछले स्टेरॉयड से आंखों का दबाव नहीं बढ़ा था। ⁶⁾
• पश्च कैप्सूल में दोष या टूट-फूट वाले रोगियों में पूर्वकाल कक्ष में स्थानांतरित होने का जोखिम होता है। ⁶⁾
• इंजेक्शन के बाद, एंडोफ्थैल्माइटिस के लक्षणों (आंख में दर्द, अचानक दृष्टि हानि, लालिमा) पर ध्यान दें।
• फेकिक आंखों वाले रोगियों में मोतियाबिंद बढ़ने के जोखिम के बारे में पहले से स्पष्टीकरण आवश्यक है। ⁶⁾

6. सुरक्षा और दुष्प्रभाव

प्रमुख दुष्प्रभावों की घटना दर

प्रमुख दुष्प्रभावों की घटना दर नीचे दी गई है। ⁶⁾

दुष्प्रभाव	घटना दर	प्रबंधन विधि
मोतियाबिंद (फेकिक आंख)	80.0%	मोतियाबिंद सर्जरी
IOP>30 mmHg	10.89%	आंखों की बूंदें
ग्लूकोमा सर्जरी	1.49–4.8%	चीरा सर्जरी

प्रत्येक दुष्प्रभाव का विवरण

मोतियाबिंद: FAME परीक्षण में फेकिक आंखों में मोतियाबिंद सर्जरी की दर 80.0% (शैम 27.3% की तुलना में) अधिक थी। ⁶⁾ प्रशासन से पहले रोगी को पर्याप्त स्पष्टीकरण देना आवश्यक है।

अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि: PALADIN परीक्षण में 10.89% मामलों में IOP >30 mmHg दर्ज किया गया। ⁶⁾ अधिकांश मामलों में आई ड्रॉप से इसे नियंत्रित किया जा सकता है। FAME परीक्षण में ग्लूकोमा सर्जरी की दर 4.8% (शैम 0.5% की तुलना में) थी, जबकि PALADIN परीक्षण में यह 1.49% थी। ⁶⁾

प्रत्यारोपण का गलत स्थान पर चले जाना: पश्च कैप्सूल दोष या ज़िन जोनल टूटना वाले रोगियों में पूर्वकाल कक्ष में प्रत्यारोपण के चले जाने का जोखिम होता है। पूर्वकाल कक्ष में चले जाने पर शल्य चिकित्सा द्वारा निष्कासन आवश्यक है। ⁶⁾

प्रत्यारोपण को हटाना: हटाने के संकेतों में अनियंत्रित अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि, एंडोफ्थैल्मिटिस, आईट्रोजेनिक सबरेटिनल इंजेक्शन, और प्रत्यारोपण का गलत स्थान पर चले जाना शामिल हैं। ¹⁾ हटाने की तकनीक के रूप में, 25-गेज कैनुला के वाल्व को खोलकर और कांच के गुहा में दबाव अंतर का उपयोग करके सक्शन द्वारा गैर-आक्रामक निष्कर्षण की रिपोर्ट की गई है। ¹⁾

यदि प्रत्यारोपण को हटाने की आवश्यकता होती है, तो 25-गेज कैनुला के वाल्व को खोलकर, कांच के शरीर के अंदर दबाव के अंतर का उपयोग करके एक गैर-आक्रामक तकनीक से निष्कर्षण संभव है। ¹⁾

ऑफ-लेबल उपयोग (इरविन-गैस मामलों) में भी, 5 में से 4 आंखों (80%) में अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि देखी गई, लेकिन सभी को आई ड्रॉप से नियंत्रित किया जा सका। ³⁾

Q मोतियाबिंद या ग्लूकोमा का जोखिम कितना है?

A

फेकिक आंखों में 80% मामलों में मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता होती है (FAME परीक्षण)। ⁶⁾ ग्लूकोमा सर्जरी दर FAME परीक्षण में 4.8% और PALADIN परीक्षण में 1.49% थी। ⁶⁾ इन जोखिमों को ध्यान में रखते हुए, प्रशासन केवल उन रोगियों तक सीमित है जिनमें पिछले स्टेरॉयड से अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि नहीं हुई थी।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण में है या इसकी सीमित रिपोर्टें हैं, और यह सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है। वास्तविक उपचार के लिए कृपया अपने उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श करें।

चल रहे और नियोजित नैदानिक परीक्षण

NEW DAY परीक्षण : DME के अनुपचारित रोगियों में Iluvien बनाम एफ्लिबरसेप्ट (एंटी-VEGF दवा) की सीधी तुलना करने वाला परीक्षण चल रहा है, जिसके परिणाम 2025 में अपेक्षित हैं।

साक्ष्य का विस्तार

नेटवर्क मेटा-विश्लेषण : Yutiq ने Ozurdex (डेक्सामेथासोन प्रत्यारोपण) के साथ 6 महीने में समान प्रभावकारिता दिखाई, और दीर्घकालिक मूल्यांकन में उच्च रैंक पर रहने की सूचना है। ⁴⁾

एंटी-VEGF-अनुत्तरदायी डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा : एंटी-VEGF दवाओं के प्रति पर्याप्त उपचार प्रतिक्रिया न दिखाने वाले डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा के मामलों में निरंतर-रिलीज़ स्टेरॉयड के उपयोग पर विचार किया जा रहा है। ⁶⁾

ऑफ-लेबल उपयोग की रिपोर्ट

इरविन-गैस सिंड्रोम (मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा) में इसके उपयोग को कई केस रिपोर्टों में दिखाया गया है, ²⁾³⁾ और यह दुर्दम्य/आवर्ती पोस्टऑपरेटिव सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा में एक उपयोगी विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है। इसके अलावा, प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी को सहन न करने वाले सर्पिगिनस कोरॉइडाइटिस में दीर्घकालिक प्रभावशीलता की भी एक मामले में रिपोर्ट की गई है। ⁵⁾

इम्प्लांट हटाने की तकनीक में प्रगति

अनावश्यक या विस्थापित इम्प्लांट को हटाने के लिए न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों का विकास हो रहा है। ¹⁾ कांच के अंतः दबाव अंतर का उपयोग करके 25-गेज कैनुला द्वारा निष्कर्षण एक ऐसी तकनीक है जो चीरे को न्यूनतम रखने के लिए आशाजनक मानी जाती है।

---

8. संदर्भ

1. Valikodath N, Vajzovic L. Fluocinolone acetonide implant removal from the vitreous cavity. J Vitreoretinal Dis. 2023;7(6):533-535.
2. Kiernan DF. Sustained-release low-dose fluocinolone acetonide intravitreal implant for chronic postoperative cystoid macular edema. Retinal Cases Brief Rep. 2024;18:421-427.
3. Marques JH, Abreu AC, Silva N, et al. Fluocinolone acetonide 0.19 mg implant in patients with cystoid macular edema due to Irvine-Gass syndrome. Int Med Case Rep J. 2021;14:127-132.
4. Babel AT, Chin EK, Almeida DRP. Long-acting fluocinolone acetonide intravitreal implant for recurrent bilateral non-infectious posterior uveitis. Int Med Case Rep J. 2022;15:665-669.
5. Siddiqui Y, Adams OE, Simmons MA, et al. Sustained control of serpiginous choroiditis with the fluocinolone acetonide 0.18 mg intravitreal implant. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:3962221.
6. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
7. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic retinopathy preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P99-P168.