종양성 자가면역 망막병증
암 관련 망막병증: 소세포폐암 등의 악성 종양에 동반됩니다. 종양 항원과 망막 항원의 교차 반응이 원인입니다.
악성 흑색종 관련 망막병증: 악성 흑색종에 동반됩니다. 망막전위도에서 음성 b파를 보이는 점이 특징적입니다.
비종양 관련 자가면역 망막병증
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 비종양성 자가면역 망막병증
섹션 제목: “1. 비종양성 자가면역 망막병증”자가면역 망막병증(AIR)은 자가항체가 망막 항원을 표적으로 하여 광수용체 변성을 일으키는 드문 질환군입니다1). 자가면역 망막병증은 크게 두 가지 유형으로 분류됩니다.
비종양 관련 자가면역 망막병증
비종양 관련 자가면역 망막병증: 악성 종양 없이 발생합니다. 전신 자가면역 이상이 배경에 있는 것으로 생각됩니다.
갑상선 기능 저하증: 비종양 관련 자가면역 망막병증에서 가장 흔히 동반되는 전신 질환입니다.
비종양 관련 자가면역 망막병증의 유병률은 알려져 있지 않습니다. 여성에 호발하며(63~66%), 평균 진단 연령은 65세로 알려져 있지만1), 30세 젊은 여성에서의 발병 사례도 보고되었습니다1). 1997년에 비종양 관련 자가면역 망막병증의 첫 증례가 보고되었으며, 암 관련 망막병증과의 임상적 유사성이 지적되었습니다.
자가면역 질환(갑상선 기능 저하증, 류마티스 관절염, 다발성 경화증, 하시모토병 등)의 동반이 자주 관찰됩니다. 종양 관련과의 감별은 매우 중요하며, 자가면역 망막병증이 의심될 때는 악성 종양 선별 검사가 필수입니다.
Q
비종양 관련 자가면역 망막병증과 암 관련 망막병증은 어떻게 다른가요?
A
가장 큰 차이는 기저 질환으로서의 악성 종양의 유무입니다. 암 관련 망막병증은 폐소세포암 등에 동반되며, 항리커버린 항체가 대표적인 자가항체입니다. 비종양 관련 자가면역 망막병증은 악성 종양이 없지만 임상 증상이 유사하므로 연령과 성별에 따른 종양 선별검사가 필요합니다. 자세한 내용은 “원인 및 위험 요인” 항목을 참조하십시오.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”비종양 관련 자가면역 망막병증의 증상은 양안성이며 진행성이지만, 좌우 비대칭인 경우가 많습니다.
- 진행성 시력 저하: 양안성, 무통성이며 아급성에서 만성 경과를 보입니다1).
- 야맹(nyctalopia): 간상체 기능 장애를 반영하여 어두운 곳에서 잘 보이지 않음을 호소합니다.
- 광시증(Photopsia) : 섬광이나 깜빡임을 자각합니다. 시세포의 비정상적인 활동을 시사합니다.
- 색각 이상 : 원뿔세포 장애가 추가되면 색 구별이 어려워집니다1).
- 시야 결손 : 암점, 주변 시야 협착, 맹점 확대 등이 보고되었습니다.
증상이 자연적으로 일시적으로 호전되는 경우도 있어 진단이 지연되는 원인이 됩니다.
임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)”초기에는 안저가 정상으로 보이는 경우가 많아 진단을 어렵게 하는 가장 큰 요인입니다.
- 안저 소견: 초기에는 이상이 없습니다. 진행기에는 망막 혈관의 협소화, 시신경 유두 창백, 망막 색소 변화가 관찰됩니다1). 골소체형 색소 침착은 일반적으로 보이지 않습니다.
- 광간섭단층촬영 소견: 외과립층과 타원체대의 얇아짐 또는 소실이 관찰됩니다2). 황반 두께 감소가 특징적이지만, 낭포성 황반 부종을 동반하는 경우도 있습니다3).
- 형광안저혈관조영술(FFA): 점상 누출, 혈관 주위 염색, 시신경 유두 염색이 나타날 수 있습니다1).
- 안저 자가형광: 황반 주위 과형광, 시신경 주위 저형광, 반점상 자가형광 이상을 보입니다2).
- 시야 검사: 암점(약 61%에서 검출), 주변 시야 협착, 맹점 확대 등 다양한 패턴을 보입니다.
Nair 등(2024)의 증례에서 30세 여성의 교정시력이 우안 3/60, 좌안 2/60으로 현저히 저하되었고, 동공 대광반사는 둔하였으며, 안저에서 경도의 유두 창백과 혈관 협소화가 관찰되었고, FFA에서 다발성 점상 누출과 혈관 주위 염색이 나타났습니다1).
Q
안저가 정상으로 보이는데도 시력이 저하될 수 있나요?
A
비종양성 자가면역 망막병증은 초기 안저 검사에서 뚜렷한 이상이 없는 경우가 많습니다. 이로 인해 시신경염으로 오진되는 경우가 있습니다. 망막전위도와 빛간섭단층촬영은 이상을 감지하는 유용한 수단이며, 원인 불명의 진행성 시력 저하에서는 이러한 검사를 적극적으로 시행해야 합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”비종양성 자가면역 망막병증의 발병에는 면역 관용의 붕괴로 인한 항망막 자가항체 생성이 관여합니다1). 종양성 자가면역 망막병증은 종양 항원과 망막 항원의 교차 반응이 촉발 요인인 반면, 비종양성 자가면역 망막병증은 전신성 자가면역 이상이 배경에 있는 것으로 추정됩니다.
위험 요인 및 관련 질환
섹션 제목: “위험 요인 및 관련 질환”- 자가면역 질환 동반: 갑상선 기능 저하증이 가장 흔하며, 류마티스 관절염, 하시모토 갑상선염, 다발성 경화증, 중증 근무력증, 그레이브스병, 자가면역 간염 등도 보고되었습니다.
- 여성: 환자의 63~66%를 차지합니다1).
- 연령: 50~60대에 호발하지만 젊은 연령에서도 발생할 수 있습니다1).
- 감염: 세균 또는 바이러스 감염이 망막 단백질과의 교차 반응을 유발할 수 있습니다.
- 면역관문억제제: 면역관문억제제 치료 후 자가항체 생성이 유도되어 자가면역 망막병증이 발생한 사례가 보고되었습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”비종양성 자가면역 망막병증은 제외 진단입니다. 특정 확진 방법이 없으며, 임상 소견, 전기생리학적 검사, 영상 검사, 혈청학적 검사를 종합하여 판단합니다2).
전기생리학적 검사
섹션 제목: “전기생리학적 검사”망막전위도는 진단의 핵심 검사입니다.
- 원추계 또는 간상계 중 하나 또는 둘 모두의 반응 저하가 관찰됩니다.
- 전형적으로 질병이 진행됨에 따라 간상 기능 장애가 진행됩니다.
- 일부 증례에서는 망막전위도가 완전히 소실된다.
- 유전성 망막변성에 비해 망막전위도 기능 저하 속도가 더 빠른 경향이 있다1).
- 음성 망막전위도: b파가 a파보다 작은 파형 패턴을 보이는 증례가 있다1)3).
Grewal 등(2021)의 증례에서 29세 여성의 전시야 망막전위도에서 좌안 우세로 현저한 반응 감소와 음성 파형이 관찰되었다3).
영상 검사
섹션 제목: “영상 검사”| 검사법 | 주요 소견 |
|---|---|
| 광간섭단층촬영 | 외과립층 및 타원체대 얇아짐, 낭포황반부종 |
| 안저자가형광 | 반점상 과형광 및 저형광 |
| 형광안저혈관조영술 | 점상 누출, 혈관주위 염색 |
- 광간섭단층촬영: 외층 구조(외과립층, 타원체대)의 소실 또는 얇아짐이 특징적입니다1)2). 일부 예에서는 낭포황반부종이 관찰됩니다3).
- 안저자가형광: 황반 주변의 과형광 고리, 반점상 저형광(망막색소상피 위축 반영)이 보입니다2).
- 형광안저혈관조영술: 혈관 누출 및 낭포황반부종 평가에 유용합니다1).
혈청학적 검사(항망막항체)
섹션 제목: “혈청학적 검사(항망막항체)”웨스턴블롯, 면역조직화학, 효소면역측정법, 멀티플렉스 분석으로 검출되는 항망막항체는 다음과 같습니다.
- 항리커버린항체
- 항탄산탈수소효소II 항체
- 항알파-에놀라제 항체
- 항간상체 트랜스듀신 알파 항체
- 항아레스틴 항체
- 항광수용체간 레티노이드 결합 단백질 항체
Grewal 등의 증례에서 혈청 내 항탄산탈수소효소II 및 항에놀라제 항체가 검출되었고, 면역조직화학에서 광수용체층이 염색되었습니다3).
그러나 항망막항체 양성 소견만으로는 확진에 이르지 못합니다1). 연령관련황반변성이나 망막색소변성 등 다른 망막질환에서도 ARA가 검출되므로 임상 소견과의 종합적 판단이 필수적입니다.
악성 종양 배제
섹션 제목: “악성 종양 배제”AIR가 의심되는 경우, 종양 관련성을 배제하기 위해 유방촬영술, 흉복부골반 CT, 뇌 MRI, 대장내시경 등 연령과 성별에 따른 악성 종양 선별검사를 시행합니다1)3). PET 검사도 유용하며, Nair 등의 증례에서는 PET 검사와 기타 혈액 검사로 종양성 질환이 배제되었습니다1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”npAIR의 감별 질환은 다양합니다.
- 유전성 망막변성(IRD): 망막색소변성(RP), 원뿔간체이영양증 등. IRD는 보통 수년에서 수십 년 단위로 서서히 진행되는 반면, AIR는 수개월 단위로 빠르게 진행되는 점이 감별의 단서가 됩니다2). 유전자 검사가 확진에 유용합니다.
- 급성 대상성 잠재 외망막증(AZOOR): 급성 발병의 시야 결손과 광시증을 나타냅니다. 젊은 여성에 호발하며 자가면역 질환을 동반합니다.
- 암 관련 망막증(CAR) 및 악성 흑색종 관련 망막증(MAR): 악성 종양에 대한 정밀 검사가 필수입니다. MAR에서는 망막전위도에서 음성 b파를 보입니다.
- 기타: 비감염성 및 감염성 포도막염, 비타민 A 결핍증 등.
Bonilla-Escobar 등(2025)은 전신 자가면역 질환이 있는 49세 여성에서 처음에 npAIR로 진단했으나 유전자 검사에서 PRPH2 유전자의 병적 변이가 확인되어 최종적으로 유전성 망막 변성으로 진단을 수정했습니다2). 아버지에게도 동일한 변이가 확인되어 상염색체 우성 유전 패턴과 일치했습니다.
Q
유전자 검사가 반드시 필요한가요?
A
현재 모든 환자에게 유전자 검사가 권장되는 것은 아니지만, 자가면역 질환을 동반한 환자에서 유전성 망막 변성이 의심되거나 치료 반응이 불량한 경우 시행하는 것이 바람직합니다. IRD와 npAIR의 감별은 치료 방침에 큰 영향을 미치므로 적극적으로 고려해야 합니다2).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”npAIR의 치료는 면역억제 요법이 중심이지만, 표준화된 프로토콜은 존재하지 않습니다1)3). 치료 목표는 자가면역 반응을 억제하고 추가적인 망막 손상을 방지하는 것입니다.
부신피질 스테로이드
섹션 제목: “부신피질 스테로이드”급성기의 일차 선택으로 고용량 경구 스테로이드를 사용합니다.
- 경구 프레드니솔론: Nair 등의 증례에서는 50 mg/일로 시작하여 임상 반응에 따라 감량했습니다1).
- 유리체내 트리암시놀론: 국소 투여로 낭포황반부종 치료에 사용될 수 있습니다3).
- 테논낭하 주사: 데포메드롤의 테논낭하 주입도 선택지 중 하나이다.
면역억제제(스테로이드 절약 약물)
섹션 제목: “면역억제제(스테로이드 절약 약물)”장기간 스테로이드 사용으로 인한 부작용을 피하기 위해 다음과 같은 면역억제제가 병용된다.
- 아자티오프린: Nair 등의 증례에서는 50 mg 1일 2회로 시작하여 스테로이드 감량 후에도 50 mg/일로 유지하였다1). Grewal 등의 증례에서는 225 mg/일까지 증량되었으나 3개월 후 효과가 없었다3).
- 마이코페놀레이트 모페틸(MMF): 널리 사용되는 면역억제제이나, 임신을 원하는 경우 금기이다.
- 사이클로스포린: T세포 매개 면역 반응을 억제한다.
생물학적 제제
섹션 제목: “생물학적 제제”스테로이드와 기존 면역억제제에 저항하는 경우 고려됩니다.
- 아달리무맙 (항TNF-α 항체): Grewal 등의 증례에서 40mg을 격주로 피하 투여했으나 낭포황반부종이 개선되지 않았고 주사 부위 발진이 발생했습니다3).
- 리툭시맙 (항CD20 항체): 증례 보고에서 npAIR 진행 억제에 사용된 예가 있습니다.
기타 치료 옵션
섹션 제목: “기타 치료 옵션”- 정맥 면역글로불린(IVIG): 단기 면역 조절에 사용됩니다.
- 혈장교환: 순환 항체 제거를 목적으로 합니다.
낭포황반부종(CME)의 관리
섹션 제목: “낭포황반부종(CME)의 관리”npAIR에서 낭포황반부종은 빈번하게 관찰되며, 더 중증이고 빠르게 진행하는 질환형의 지표입니다3). 망막전위도 진폭 감소 및 타원체대 소실의 더 빠른 진행과 관련됩니다. 낭포황반부종에 대해 다음 치료가 시행됩니다.
- 국소 스테로이드: 점안액, 테논낭하 주사, 유리체내 주사. Grewal 등의 증례에서 유리체내 트리암시놀론(2 mg/0.05 mL)으로 낭포황반부종이 소실되었으나, 안압이 42 mmHg까지 상승하여 녹내장 튜브 션트 수술이 필요했습니다3).
- 유리체내 덱사메타손 임플란트(Ozurdex®): Bonilla-Escobar 등의 증례에서 IRD 관련 낭포황반부종에 효과가 입증되었습니다2).
- 유리체내 플루오시놀론 아세토나이드 임플란트(Yutiq®): 더 장기적인 부종 조절이 가능하며, 덱사메타손보다 유리한 위험-이익 비율이 기대됩니다2).
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”npAIR의 병태는 면역 관용의 붕괴에 기반합니다. 망막 항원에 대한 자가항체가 생성되어 광수용체 변성과 망막색소상피(RPE) 손상을 유발합니다1).
자가항체와 표적 항원
섹션 제목: “자가항체와 표적 항원”npAIR와 관련된 주요 항망막 항체와 표적 항원은 다음과 같습니다.
- 항리커버린 항체: 광반응의 칼슘 의존적 조절에 관여하는 단백질. CAR에서도 대표적입니다.
- 항탄산탈수효소 II 항체: 망막의 수분 및 전해질 수송에 관여합니다3).
- 항알파-에놀라제 항체: 해당과정 효소입니다. npAIR에서 높은 빈도로 검출됩니다3).
- 항간상세포 트랜스듀신 알파 항체: 광신호 전달에 관여합니다.
- 항아레스틴(S-arrestin) 항체: 광수용 신호 종료에 관여합니다.
이러한 자가항체는 카스파제 활성화와 세포 내 칼슘 유입을 통한 세포자멸사로 시세포, 신경절세포, 양극세포를 파괴합니다.
면역관용 파괴의 기전
섹션 제목: “면역관용 파괴의 기전”종양연관 AIR에서는 종양에 이소성 발현된 망막 항원이 면역계에 인식되어 교차반응이 일어납니다1). npAIR에서는 다음과 같은 기전이 추정됩니다.
- 전신 자가면역 이상에 따른 면역 조절의 파괴.
- 세균 또는 바이러스 감염에 의한 분자모방
- RPE의 혈액-망막 장벽 기능 장애와 면역 조절 이상
- 면역관문억제제에 의한 면역계 탈억제
염증과 망막 변성의 상호작용
섹션 제목: “염증과 망막 변성의 상호작용”최근 동물 모델 및 임상 연구에서 유전성 망막 변성(IRD)에서도 선천 면역의 과도한 활성화가 신경 염증을 촉진하는 것으로 나타났습니다2). 망막색소변성증에서는 낭포황반부종, 망막혈관누출, 유리체 내 염증성 사이토카인 상승이 보고되었으며, 염증이 망막 변성의 초기 요인인지 광수용체 세포 사멸에 대한 이차적 반응인지는 아직 밝혀지지 않았습니다2). 이 발견은 npAIR와 IRD의 감별을 더욱 복잡하게 만듭니다.
IL-6의 역할
섹션 제목: “IL-6의 역할”인터루킨-6(IL-6)는 후포도막염에서 중심적인 역할을 하는 다기능성 사이토카인입니다3). 포도막염 환자의 유리체액과 방수에서 IL-6 농도가 상승합니다. IL-6는 Th17 세포 분화에 필수적이며, 이 세포들은 여러 자가면역 질환의 병태에 관여합니다. npAIR에서의 낭포황반부종과 혈관주위 누출에도 IL-6 신호가 기여하는 것으로 생각됩니다3).
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”IL-6 수용체 억제제
섹션 제목: “IL-6 수용체 억제제”IL-6 신호 억제는 npAIR에 동반된 난치성 낭포황반부종의 새로운 치료 전략으로 주목받고 있습니다.
Grewal 등(2021)은 아자티오프린(225 mg/일)과 아달리무맙에 내성을 보인 npAIR 관련 낭포황반부종이 있는 29세 여성에게 사릴루맙(항IL-6 수용체 항체) 200 mg을 2주마다 피하 투여한 사례를 보고했습니다3). 2회 투여 후 낭포황반부종이 현저히 개선되었고, 4회(6주) 투여 후 우안의 낭포황반부종이 완전히 소실되었습니다. 시력은 우안 20/70에서 20/32로 개선되었고, 6개월째 망막전위도 진폭의 약간의 개선도 관찰되었습니다. 전신적 부작용은 없었습니다.
SATURN 시험(2상)에서 사릴루맙 200 mg을 2주마다 16주간 피하 투여한 결과, 비감염성 후포도막염에서 유리체 혼탁, 낭포황반부종 및 시력 개선이 나타났습니다3).
토실리주맙(또 다른 IL-6 억제제)에 대해서도 npAIR 관련 낭포황반부종에 대한 유효성을 보여주는 증례 보고가 있습니다3).
유전자 검사의 중요성
섹션 제목: “유전자 검사의 중요성”Bonilla-Escobar 등(2025)의 증례에서는 npAIR로 진단된 환자에게 유전자 패널 검사(250개 유전자)를 시행한 결과 PRPH2 유전자 변이가 확인되어 유전성 망막 변성으로 진단이 수정되었습니다2). PRPH2 변이는 다양한 임상 표현형을 나타낼 수 있으며 망막 혈관 누출이나 낭포황반부종 등 염증 소견을 동반할 수 있어 npAIR와의 감별이 어려운 경우가 있습니다.
유전자 검사는 치료 방침의 근본적인 변화로 이어질 수 있으므로, 특히 비전형적이거나 치료 저항성인 경우 적극적으로 고려해야 합니다2).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Nair N, Venkatraman A, Magdum R, et al. A Glimpse Into Rarity: A Phenomenal Case of Autoimmune Retinopathy in a Young Woman. Cureus. 2024;16(10):e71387.
- Bonilla-Escobar FJ, Sawyer C, Yang P, Pepple KL. Clearing the AIR: A PRPH2 mutation identified in the evaluation of presumed autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102252.
- Grewal DS, Jaffe GJ, Keenan RT. Sarilumab for recalcitrant Cystoid Macular Edema in non-paraneoplastic Autoimmune Retinopathy. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):504-508.