La psoriasi è una malattia cutanea cronica immuno-mediata dovuta a un’iperattivazione del sistema immunitario adattativo. Colpisce l’1-3% della popolazione statunitense e circa 125 milioni di persone nel mondo.
La forma più comune è la psoriasi a placche (psoriasi volgare), che rappresenta l’80% dei casi. Altre forme includono la psoriasi ungueale, la psoriasi guttata, la psoriasi inversa, la psoriasi pustolosa e l’eritrodermia psoriasica.
Circa il 10% dei pazienti con psoriasi presenta sintomi oculari. Le principali complicanze oculari sono:
I sintomi oculari sono particolarmente associati alla psoriasi artropatica e alla psoriasi pustolosa, e sono più frequenti negli uomini. Spesso compaiono dopo un’esacerbazione delle lesioni cutanee.
I sintomi oculari associati alla psoriasi sono vari e dipendono dalla sede della lesione.
L’intensità dei sintomi può variare in relazione a stress, cambiamenti di temperatura e riacutizzazioni cutanee (flare).
Occhio secco
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) : prevalenza superiore del 15% rispetto ai soggetti sani. Causa di occhio secco evaporativo.
Instabilità del film lacrimale : si osserva un tempo di rottura del film lacrimale (TBUT) ridotto e una diminuzione del valore del test di Schirmer.
Blefarite
Modificazioni del bordo palpebrale: iperemia, squame, croste, ulcerazioni.
Modificazioni della flora batterica: la normale flora batterica palpebrale viene alterata, portando a una crescita eccessiva di stafilococchi.
Uveite
Uveite anteriore predominante: spesso non granulomatosa. In caso di artrite associata, può presentarsi ipopion.
Complicanze: edema maculare, gonfiore del nervo ottico.
Cataratta
Meccanismo infiammatorio: lo stress ossidativo indotto da TNF-α e IL-6 favorisce l’opacizzazione del cristallino.
Fattori iatrogeni: l’uso prolungato di steroidi e la terapia PUVA aumentano anche il rischio di cataratta.
L’uveite psoriasica è leggermente più frequente negli uomini, con un’età media intorno ai 40 anni. La psoriasi volgare è la più comune, seguita dall’artrite psoriasica. In Giappone, è riportata una frequente associazione con HLA-A2.
Un’analisi dell’uveite associata a psoriasi e artrite psoriasica ha mostrato che l’uveite anteriore è la più frequente, con complicanze quali opacità vitreale (41,1%), cataratta (29,7%), distacco posteriore del vitreo (25,9%), aumento della pressione intraoculare (17%) e occhio secco (13,3%) 1).
I pazienti con psoriasi dovrebbero consultare un oculista al manifestarsi di sintomi oculari come arrossamento, dolore, fotofobia, visione offuscata o secchezza oculare. Poiché i sintomi oculari spesso non vengono riferiti spontaneamente, si raccomanda uno screening oculistico regolare durante le visite dermatologiche. Per maggiori dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».
Il meccanismo patogenetico centrale della psoriasi è l’iperattivazione della via IL-23/Th17. Le cellule dendritiche plasmocitoidi rilasciano interferone di tipo I, attivando le cellule dendritiche mieloidi. Le cellule dendritiche mieloidi secernono IL-12 per promuovere la differenziazione in cellule Th1 e IL-23 per indurre la proliferazione delle cellule Th17 e Th22.
IL-17, IL-22 e TNF-α secreti dalle cellule Th17 causano un’eccessiva proliferazione dei cheratinociti e formano un circuito di feedback positivo che recluta ulteriori cellule immunitarie. Questa via promuove la trascrizione di geni infiammatori attraverso la via TYK2/JAK/STAT.
I fattori di rischio per i sintomi oculari includono:
L’uso sistemico prolungato di steroidi aumenta il rischio di cataratta e glaucoma. Anche la terapia PUVA (psoralene + irradiazione UVA) è stata associata allo sviluppo di cataratta. I farmaci biologici (come gli inibitori del TNF-α) sono utilizzati anche per il trattamento dell’uveite, ma raramente possono causare effetti collaterali oculari.
La diagnosi delle complicanze oculari della psoriasi si basa sui reperti clinici. La psoriasi cutanea è spesso precedente e la presenza di placche eritematose ben delimitate con squame è un indizio diagnostico.
È necessaria una diagnosi differenziale con le seguenti malattie.
Se i sintomi oculari migliorano con la terapia sistemica (come il metotrexato), ciò supporta la diagnosi di complicanza oculare psoriasica.
Il trattamento dei sintomi oculari della psoriasi viene effettuato in modo graduale in base alla sede e alla gravità delle lesioni. La collaborazione tra dermatologo e oculista è essenziale.
Il trattamento dell’uveite psoriasica viene effettuato in modo graduale.
La risposta alla terapia steroidea è buona e la prognosi visiva è relativamente favorevole. Tuttavia, l’uveite tende a recidivare; in caso di recidiva, considerare l’aggiunta di immunosoppressori o farmaci biologici. Il trattamento sistemico viene effettuato in consultazione con un dermatologo.
L’occhio secco e la blefarite possono essere ben controllati con una gestione appropriata. L’uveite risponde bene agli steroidi e la prognosi visiva è relativamente buona, ma tende a recidivare, pertanto è necessario un follow-up a lungo termine. Poiché la psoriasi stessa è una malattia cronica, anche i sintomi oculari richiedono una gestione continua.
Le complicanze oculari della psoriasi derivano dalla diffusione dell’anomalia immunitaria sistemica ai tessuti oculari.
I linfociti T e le citochine (TNF-α, IL-17) iperattivati nella psoriasi sono profondamente coinvolti anche nella patogenesi dell’uveite. La cascata di attivazione cellula dendritica plasmocitoide → cellula dendritica mieloide → IL-23 → cellula Th17 scatena l’infiammazione sia nella pelle che negli occhi.
L’IL-17 prodotta dalle cellule Th17 promuove la proliferazione dei cheratinociti e la produzione di chemochine, reclutando ulteriori cellule immunitarie. L’IL-22 causa un’alterata differenziazione dei cheratinociti. Il TNF-α aumenta l’espressione delle molecole di adesione sull’endotelio vascolare, favorendo l’infiltrazione tissutale delle cellule infiammatorie.
Secondo una revisione di Rojas-Carabali et al. (2023), l’occhio secco e l’uveite condividono diverse vie di segnalazione molecolare, tra cui il coinvolgimento dei linfociti Th1, l’espressione di IL-17/Th17, l’attivazione delle metalloproteinasi della matrice e l’infiltrazione di macrofagi e cellule dendritiche1).
Le concentrazioni di IL-1β e IL-23 nel liquido lacrimale dei pazienti con uveite sono significativamente più elevate rispetto ai controlli sani. L’IL-23 svolge un ruolo importante nella memoria a lungo termine delle cellule Th17 e media l’infiammazione cronica nelle malattie autoimmuni, inclusa la secchezza oculare1).
Le cellule epiteliali producono e rilasciano TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8, amplificando la risposta immunitaria e attirando cellule infiammatorie. Questo meccanismo è centralmente coinvolto nella patogenesi dell’occhio secco1).
Anche l’inflammasoma NLRP3 e altri sono suggeriti essere coinvolti nella patogenesi sia dell’occhio secco che dell’uveite1).
La cataratta associata alla psoriasi deriva da molteplici meccanismi. Le citochine infiammatorie come TNF-α e IL-6 aumentano lo stress ossidativo e promuovono la denaturazione delle proteine del cristallino. Inoltre, la cataratta sottocapsulare posteriore dovuta alla somministrazione sistemica prolungata di steroidi e il danno al cristallino dovuto all’esposizione ai raggi UV nella terapia PUVA sono anche coinvolti.
È stato riportato che l’osteopontina sierica potrebbe essere associata a complicanze oculari nella psoriasi. Se possa diventare un biomarcatore per la diagnosi precoce e la previsione della gravità delle complicanze oculari, è in attesa di ulteriore verifica.
Studi che utilizzano l’angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA) hanno mostrato che alterazioni dei vasi retinici possono essere rilevate anche in pazienti con psoriasi senza malattia oculare clinica. In futuro, ci si aspetta che diventi uno strumento per la classificazione della gravità della malattia.
Rojas-Carabali et al. (2023) hanno suggerito che la coesistenza di occhio secco e uveite potrebbe essere più frequente del previsto e hanno raccomandato che gli oftalmologi cerchino attivamente l’occhio secco (sia di tipo da carenza lacrimale che da evaporazione eccessiva) nei pazienti con uveite anteriore. È stata anche sottolineata la necessità di studi longitudinali per chiarire quale malattia preceda l’altra 1).
