Псориаз — это хроническое иммуноопосредованное заболевание кожи, вызванное гиперактивацией адаптивной иммунной системы. Им страдают 1–3% населения США и около 125 миллионов человек во всем мире.
Наиболее распространенной формой является бляшечный псориаз (вульгарный псориаз), составляющий 80% случаев. Другие формы включают псориаз ногтей, каплевидный псориаз, инверсный псориаз, пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию.
Примерно у 10% пациентов с псориазом развиваются глазные симптомы. Основные глазные осложнения включают:
Глазные симптомы особенно связаны с псориатическим артритом и пустулезным псориазом, чаще встречаются у мужчин. Они часто появляются после обострения кожных поражений.
Глазные симптомы, связанные с псориазом, разнообразны и зависят от пораженной области.
Интенсивность симптомов может колебаться в зависимости от стресса, изменений температуры и обострений кожных поражений.
Синдром сухого глаза
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) : распространенность на 15% выше, чем у здоровых. Причина испарительной формы синдрома сухого глаза.
Нестабильность слезной пленки : наблюдается укорочение времени разрыва слезной пленки (TBUT) и снижение показателя теста Ширмера.
Блефарит
Изменения края века: гиперемия, чешуйки, корки, изъязвления.
Изменения бактериальной флоры: нормальная флора век нарушается, что может привести к чрезмерному росту стафилококков.
Увеит
Преимущественно передний увеит: часто негранулематозный. При сопутствующем артрите может наблюдаться гипопион.
Осложнения: макулярный отек, отек зрительного нерва.
Катаракта
Воспалительный механизм: окислительный стресс, вызванный TNF-α и IL-6, способствует помутнению хрусталика.
Ятрогенные факторы: длительное применение стероидов и ПУВА-терапия также повышают риск катаракты.
Псориатический увеит несколько чаще встречается у мужчин, средний возраст около 40 лет. Наиболее часто встречается вульгарный псориаз, затем псориатический артрит. В Японии часто сообщается о связи с HLA-A2.
Анализ увеита, ассоциированного с псориазом и псориатическим артритом, показал, что передний увеит является наиболее частым, а осложнения включают помутнение стекловидного тела (41,1%), катаракту (29,7%), заднюю отслойку стекловидного тела (25,9%), повышение внутриглазного давления (17%) и синдром сухого глаза (13,3%) 1).
Пациентам с псориазом следует обратиться к офтальмологу при появлении таких симптомов, как покраснение глаз, боль, светобоязнь, затуманивание зрения или сухость глаз. Поскольку глазные симптомы часто не сообщаются спонтанно, рекомендуется регулярный офтальмологический скрининг при посещении дерматолога. Подробнее см. раздел «Стандартное лечение».
Центральным звеном патогенеза псориаза является гиперактивация пути IL-23/Th17. Плазмацитоидные дендритные клетки высвобождают интерферон I типа, активируя миелоидные дендритные клетки. Миелоидные дендритные клетки секретируют IL-12, способствуя дифференцировке в Th1-клетки, и IL-23, индуцируя пролиферацию Th17- и Th22-клеток.
IL-17, IL-22 и TNF-α, секретируемые Th17-клетками, вызывают чрезмерную пролиферацию кератиноцитов и образуют петлю положительной обратной связи, привлекающую дополнительные иммунные клетки. Этот путь способствует транскрипции воспалительных генов через путь TYK2/JAK/STAT.
Факторы риска глазных симптомов включают:
Длительное системное применение стероидов повышает риск катаракты и глаукомы. ПУВА-терапия (псорален + УФА-облучение) также связана с развитием катаракты. Биологические препараты (такие как ингибиторы ФНО-α) также используются для лечения увеита, но в редких случаях могут вызывать глазные побочные эффекты.
Диагностика глазных осложнений псориаза основана на клинических данных. Кожный псориаз часто предшествует, и наличие четко очерченных эритематозных чешуйчатых бляшек является диагностическим признаком.
Необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
Если глазные симптомы улучшаются на фоне системной терапии (например, метотрексатом), это подтверждает диагноз псориатического глазного осложнения.
Лечение глазных симптомов псориаза проводится поэтапно в зависимости от локализации и тяжести поражений. Сотрудничество дерматолога и офтальмолога необходимо.
Лечение псориатического увеита проводится поэтапно.
Ответ на стероидную терапию хороший, прогноз для зрения относительно благоприятный. Однако увеит склонен к рецидивам; при рецидиве следует рассмотреть добавление иммуносупрессантов или биологических препаратов. Системное лечение проводится по согласованию с дерматологом.
Сухость глаз и блефарит можно хорошо контролировать с помощью соответствующего лечения. Увеит хорошо реагирует на стероиды, и зрительный прогноз относительно благоприятный, но он склонен к рецидивам, поэтому требуется длительное наблюдение. Поскольку сам псориаз является хроническим заболеванием, глазные симптомы также требуют постоянного контроля.
Глазные осложнения псориаза возникают из-за распространения системной иммунной аномалии на ткани глаза.
Гиперактивированные при псориазе Т-клетки и цитокины (TNF-α, IL-17) также глубоко вовлечены в патогенез увеита. Каскад активации плазмацитоидные дендритные клетки → миелоидные дендритные клетки → IL-23 → Th17-клетки вызывает воспаление как в коже, так и в глазах.
IL-17, продуцируемый Th17-клетками, стимулирует пролиферацию кератиноцитов и продукцию хемокинов, привлекая дополнительные иммунные клетки. IL-22 вызывает нарушение дифференцировки кератиноцитов. TNF-α увеличивает экспрессию молекул адгезии на сосудистом эндотелии, способствуя инфильтрации тканей воспалительными клетками.
Согласно обзору Rojas-Carabali и соавт. (2023), сухость глаз и увеит имеют несколько общих молекулярных сигнальных путей, включая участие Th1-лимфоцитов, экспрессию IL-17/Th17, активацию матриксных металлопротеиназ и инфильтрацию макрофагов и дендритных клеток1).
Концентрации IL-1β и IL-23 в слезной жидкости пациентов с увеитом значительно выше, чем у здоровых лиц. IL-23 играет важную роль в долговременной памяти Th17-клеток и опосредует хроническое воспаление при аутоиммунных заболеваниях, включая сухость глаз1).
Эпителиальные клетки продуцируют и выделяют TNF-α, IL-1, IL-6 и IL-8, усиливая иммунный ответ и привлекая воспалительные клетки. Этот механизм играет центральную роль в патогенезе сухости глаз1).
Инфламмасома NLRP3 и другие также, как предполагается, участвуют в патогенезе как сухости глаз, так и увеита1).
Катаракта, связанная с псориазом, возникает по нескольким механизмам. Воспалительные цитокины, такие как TNF-α и IL-6, усиливают окислительный стресс и способствуют денатурации белков хрусталика. Кроме того, задняя субкапсулярная катаракта из-за длительного системного применения стероидов и повреждение хрусталика из-за воздействия УФ-излучения при ПУВА-терапии также играют роль.
Сообщается, что сывороточный остеопонтин может быть связан с глазными осложнениями при псориазе. Требуется дальнейшая проверка, может ли он стать биомаркером для раннего выявления и прогнозирования тяжести глазных осложнений.
Исследования с использованием оптической когерентной томографической ангиографии (ОКТА) показали, что изменения сосудов сетчатки могут быть обнаружены даже у пациентов с псориазом без клинических глазных заболеваний. Ожидается, что в будущем это станет инструментом для классификации тяжести заболевания.
Rojas-Carabali и соавт. (2023) указали, что сосуществование синдрома сухого глаза и увеита может быть более частым, чем предполагалось, и рекомендовали офтальмологам активно искать синдром сухого глаза (как дефицитного, так и испарительного типа) у пациентов с передним увеитом. Также была подчеркнута необходимость продольных исследований для выяснения того, какое заболевание предшествует 1).
