อาการทางตาของโรคสะเก็ดเงิน (Ocular Manifestations of Psoriasis)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคสะเก็ดเงินเป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน และผู้ป่วยประมาณ 10% มีอาการทางตา อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุดคือตาแห้ง (เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง) และเปลือกตาอักเสบ อุบัติการณ์ของม่านตาอักเสบอยู่ที่ 7-20% พบได้บ่อยในโรคสะเก็ดเงินชนิดข้ออักเสบและชนิดหนอง ในญี่ปุ่น ม่านตาอักเสบจากสะเก็ดเงินส่วนใหญ่เป็นชนิด anterior non-granulomatous และมักพบ HLA-A2 บวก โรคสะเก็ดเงินและการอักเสบของตามีวิถี IL-23/Th17 ร่วมกันเป็นพื้นฐานทางพยาธิวิทยา การตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ดี แต่ม่านตาอักเสบมักกลับเป็นซ้ำและต้องจัดการระยะยาว การทำงานร่วมกันระหว่างแพทย์ผิวหนังและจักษุแพทย์เป็นกุญแจสำคัญในการจัดการ

1. อาการทางตาของโรคสะเก็ดเงินคืออะไร?

โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่เกิดจากภูมิคุ้มกันเนื่องจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแบบปรับตัวมากเกินไป โรคนี้ส่งผลกระทบต่อประชากรสหรัฐฯ 1-3% และประมาณ 125 ล้านคนทั่วโลก

ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือสะเก็ดเงินธรรมดา (plaque psoriasis) ซึ่งคิดเป็น 80% ของกรณี ชนิดอื่นๆ ได้แก่ สะเก็ดเงินที่เล็บ สะเก็ดเงินชนิดหยดน้ำ สะเก็ดเงินชนิดกลับด้าน สะเก็ดเงินชนิดหนอง และผื่นแดงสะเก็ดเงิน

ผู้ป่วยสะเก็ดเงินประมาณ 10% มีอาการทางตา ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญมีดังนี้:

เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง (ตาแห้ง): อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุด
เปลือกตาอักเสบ: ขอบเปลือกตาแดง มีขุยและสะเก็ด
ม่านตาอักเสบ: อุบัติการณ์ 7-20%
เยื่อบุตาอักเสบ: น้ำตาไหล รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม มีขี้ตา
เยื่อหุ้มตาขาวอักเสบ: การอักเสบของชั้นผิวตาขาว
ต้อกระจก: เนื่องจากไซโตไคน์อักเสบหรือผลของยา

อาการทางตาเกี่ยวข้องโดยเฉพาะกับสะเก็ดเงินชนิดข้ออักเสบและชนิดหนอง และพบบ่อยในเพศชาย มักเกิดขึ้นหลังจากรอยโรคผิวหนังแย่ลง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการทางตาที่เกี่ยวข้องกับโรคสะเก็ดเงินมีความหลากหลายและแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของรอยโรค

ตาแห้งและรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: อาการที่พบบ่อยที่สุดของตาแห้ง
ตาแดง: เกิดขึ้นในเยื่อบุตาอักเสบ เยื่อตาขาวอักเสบชั้นตื้น และม่านตาอักเสบ
น้ำตาไหล: เกิดจากเยื่อบุตาอักเสบ
กลัวแสง (แสบตา): เกิดขึ้นในม่านตาอักเสบและความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา
ตามัว: เกิดขึ้นในม่านตาอักเสบและต้อกระจก
เห็นจุดลอย: เกิดขึ้นในม่านตาอักเสบร่วมกับวุ้นตาเสื่อม
ปวดตา: เกี่ยวข้องกับตาขาวอักเสบหรือม่านตาอักเสบรุนแรง

ความรุนแรงของอาการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเครียด การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ และการกำเริบของรอยโรคที่ผิวหนัง (flare)

ผลการตรวจทางคลินิก

ตาแห้ง

ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD): ความชุกสูงกว่าคนปกติ 15% ทำให้เกิดตาแห้งแบบระเหย

ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตา: พบว่าค่าเวลาการแตกตัวของชั้นน้ำตา (TBUT) สั้นลงและค่าการทดสอบ Schirmer ลดลง

เปลือกตาอักเสบ

การเปลี่ยนแปลงของขอบเปลือกตา: มีเลือดคั่ง, สะเก็ด, คราบ, แผล

การเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรีย: พืชแบคทีเรียปกติของเปลือกตาถูกรบกวน ซึ่งอาจนำไปสู่การเจริญเกินของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส

ม่านตาอักเสบ

ม่านตาอักเสบส่วนหน้าเป็นหลัก: มักเป็นชนิดไม่เกิด granuloma ในกรณีที่มีข้ออักเสบร่วม อาจมีหนองในช่องหน้าลูกตา

ภาวะแทรกซ้อน: อาจรวมถึงจอประสาทตาบวมและประสาทตาบวม

ต้อกระจก

กลไกการอักเสบ: ความเครียดออกซิเดชันจาก TNF-α และ IL-6 เร่งการขุ่นของเลนส์ตา

ปัจจัยจากการรักษา: การใช้สเตียรอยด์ระยะยาวและการรักษาด้วย PUVA ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อต้อกระจก

ม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินพบในผู้ชายมากกว่าเล็กน้อย อายุเฉลี่ยประมาณต้น 40 ปี โรคสะเก็ดเงินชนิดธรรมดาพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือม่านตาอักเสบร่วมกับข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ในญี่ปุ่น ผู้ป่วยที่ HLA-A2 บวกพบได้บ่อย

ในการวิเคราะห์ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคสะเก็ดเงินและข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ม่านตาอักเสบส่วนหน้าพบบ่อยที่สุด และภาวะแทรกซ้อน เช่น วุ้นตาขุ่น 41.1%, ต้อกระจก 29.7%, วุ้นตาหลุดลอก 25.9%, ความดันลูกตาสูง 17%, และตาแห้ง 13.3% ได้รับรายงาน¹⁾

Q ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินควรไปพบจักษุแพทย์เมื่อใด?

ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินควรไปพบจักษุแพทย์เมื่อมีอาการ เช่น ตาแดง ปวด กลัวแสง ตาพร่ามัว หรือตาแห้ง เนื่องจากอาการทางตามักไม่ถูกรายงานโดยธรรมชาติ จึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองตาเป็นประจำเมื่อไปพบแพทย์ผิวหนัง ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

พยาธิกำเนิดของโรคสะเก็ดเงินอยู่ที่การกระตุ้นวิถี IL-23/Th17 มากเกินไป เซลล์เดนไดรต์พลาสมาซัยตอยด์ปล่อยอินเตอร์เฟียรอนชนิดที่ 1 ซึ่งกระตุ้นเซลล์เดนไดรต์ไมอิลอยด์ เซลล์เดนไดรต์ไมอิลอยด์หลั่ง IL-12 เพื่อส่งเสริมการแยกตัวของเซลล์ Th1 และหลั่ง IL-23 เพื่อเหนี่ยวนำการเพิ่มจำนวนของเซลล์ Th17 และ Th22

IL-17, IL-22 และ TNF-α ที่หลั่งจากเซลล์ Th17 ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเคราติโนไซต์มากเกินไป และสร้างวงจรป้อนกลับเชิงบวกที่ดึงดูดเซลล์ภูมิคุ้มกันมากขึ้น เส้นทางนี้ส่งเสริมการถอดรหัสยีนที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบผ่านเส้นทาง TYK2/JAK/STAT

ปัจจัยเสี่ยงของอาการทางตาประกอบด้วย:

ชนิดของโรคสะเก็ดเงิน: โรคสะเก็ดเงินชนิดข้ออักเสบและชนิดตุ่มหนองเพิ่มความเสี่ยงต่อม่านตาอักเสบ
ความรุนแรงของรอยโรคที่ผิวหนัง: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นทั้งในกรณีรุนแรงและไม่รุนแรง
HLA-A2 บวก: พบได้บ่อยในม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินในญี่ปุ่น
การเกิดโรครูมาตอยด์ร่วม: ปัจจัยเสี่ยงของม่านตาอักเสบที่มีหนองในช่องหน้าตา
ออสทีโอพอนตินในซีรั่ม: มีการเสนอว่าสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางตา

Q ยารักษาโรคสะเก็ดเงินมีผลต่อตาหรือไม่

การใช้สเตียรอยด์ทั่วร่างกายเป็นเวลานานเพิ่มความเสี่ยงต่อต้อกระจกและต้อหิน การรักษาด้วย PUVA (psoralen + รังสีอัลตราไวโอเลต A) ก็มีรายงานว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดต้อกระจก ยาชีวภาพ (เช่น ยายับยั้ง TNF-α) ยังใช้รักษาม่านตาอักเสบ แต่บางครั้งอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงทางตาได้

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนทางตาจากโรคสะเก็ดเงินขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก มักมีโรคสะเก็ดเงินที่ผิวหนังมาก่อน และการมีแผ่นนูนแดงมีขอบเขตชัดเจนเป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย

การตรวจทางจักษุวิทยา

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ประเมินสะเก็ดและรอยแดงของเปลือกตาอักเสบ ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา การอักเสบในช่องหน้าตา (เซลล์และแฟลร์) และหนองในช่องหน้าตา
การตรวจน้ำตา: ประเมินภาวะตาแห้งด้วยการทดสอบ Schirmer (ปริมาณการหลั่งน้ำตา) และระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (TBUT)
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา: ตรวจหาความขุ่นในวุ้นตา จุดภาพชัดบวมน้ำ และการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดจอประสาทตา
การตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นแสงความยาวคลื่นที่สอดคล้องกัน (OCTA): มีประโยชน์ในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดจอประสาทตา และอาจช่วยในการจำแนกระดับความรุนแรงของโรค
การวัดความดันลูกตา: ประเมินความดันลูกตาที่สูงขึ้นที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบหรือต้อหินจากสเตียรอยด์

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากภาวะต่อไปนี้:

กลุ่มอาการโจเกรน: สาเหตุภูมิต้านตนเองอื่นของตาแห้ง
อาการทางตาที่เกี่ยวข้องกับรูมาตอยด์อาร์ไทรติส: เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง, ตาขาวอักเสบ
ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ที่เปลือกตา: การแยกโรคจากเปลือกตาอักเสบ
ซาร์คอยโดซิส: ม่านตาอักเสบชนิดแกรนูโลมา
กระดูกสันหลังอักเสบยึดติด: ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลัน (สัมพันธ์กับ HLA-B27)
ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อ: ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา

หากอาการทางตาดีขึ้นด้วยการรักษาทั่วร่างกาย (เช่น methotrexate) จะสนับสนุนว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาจากโรคสะเก็ดเงิน

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาอาการทางตาของโรคสะเก็ดเงินจะทำเป็นขั้นตอนตามตำแหน่งและความรุนแรงของรอยโรค การทำงานร่วมกันระหว่างแพทย์ผิวหนังและจักษุแพทย์เป็นสิ่งจำเป็น

การรักษาภาวะตาแห้งและเปลือกตาอักเสบ

การประคบอุ่นและการทำความสะอาดเปลือกตา: ล้างเปลือกตาและขนตาด้วยแชมพูอ่อนๆ พื้นฐานของการจัดการเปลือกตาอักเสบ
น้ำตาเทียม: ยาหยอดตา Hyalein (0.1%) 4-6 ครั้งต่อวัน
การใช้สเตียรอยด์ทาเฉพาะที่เปลือกตา: ใช้เป็นส่วนเสริมของการรักษาแบบประคับประคอง
ยาทา Tacrolimus (0.1%): ทางเลือกที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับโรคสะเก็ดเงินที่ใบหน้า

การรักษาม่านตาอักเสบ

การรักษาม่านตาอักเสบจากโรคสะเก็ดเงินจะดำเนินการเป็นขั้นตอน

ขั้นแรก: การรักษาด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่ (ยาหยอดตา Rinderon 0.1% 2-6 ครั้งต่อวัน) + ยาขยายม่านตา (ยาหยอดตา Mydrin P + ยาหยอดตา Neosynesin Kowa 5% 3 ครั้งต่อวัน)
ขั้นที่สอง: การให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย (หากการรักษาเฉพาะที่ไม่ได้ผลเพียงพอ)
ขั้นที่สาม: ยากดภูมิคุ้มกัน (เช่น methotrexate, cyclosporine)
ขั้นที่สี่: ยาชีวภาพ (เช่น TNF-α inhibitors) ใช้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ

การตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ดี และการพยากรณ์โรคทางสายตาค่อนข้างดี อย่างไรก็ตาม ม่านตาอักเสบมีแนวโน้มที่จะกลับเป็นซ้ำ เมื่อกลับเป็นซ้ำ ให้พิจารณาเพิ่มยากดภูมิคุ้มกันหรือยาชีวภาพ การรักษาทั่วร่างกายทำโดยปรึกษาแพทย์ผิวหนัง

การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดต้อกระจกหรือต้อหิน การรักษาด้วย PUVA มีประสิทธิภาพทั้งต่อผิวหนังและดวงตา แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อต้อกระจก ม่านตาอักเสบมักกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นอย่าหยุดการรักษาเองแม้อาการจะดีขึ้น ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำของจักษุแพทย์

Q อาการทางตาจากโรคสะเก็ดเงินสามารถหายขาดได้หรือไม่?

อาการตาแห้งและเปลือกตาอักเสบสามารถควบคุมได้ดีด้วยการจัดการที่เหมาะสม ม่านตาอักเสบตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดีและการพยากรณ์โรคทางสายตาค่อนข้างดี แต่เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะกลับเป็นซ้ำ จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว เนื่องจากโรคสะเก็ดเงินเป็นโรคเรื้อรัง อาการทางตาจึงต้องได้รับการจัดการอย่างต่อเนื่อง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ภาวะแทรกซ้อนทางตาของโรคสะเก็ดเงินเกิดจากความผิดปกติของภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายที่ลุกลามไปยังเนื้อเยื่อตา

วิถีร่วมระหว่างโรคสะเก็ดเงินและม่านตาอักเสบ

เซลล์ทีและไซโตไคน์ (TNF-α, IL-17) ที่ถูกกระตุ้นมากเกินไปในโรคสะเก็ดเงินยังมีส่วนเกี่ยวข้องอย่างลึกซึ้งในพยาธิกำเนิดของม่านตาอักเสบ การกระตุ้นแบบต่อเนื่อง: เซลล์เดนไดรต์พลาสมาซัยตอยด์ → เซลล์เดนไดรต์ไมอิลอยด์ → IL-23 → เซลล์ Th17 ทำให้เกิดการอักเสบทั้งในผิวหนังและดวงตา

IL-17 ที่ผลิตโดยเซลล์ Th17 ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนของเคราติโนไซต์และการผลิตคีโมไคน์ ดึงดูดเซลล์ภูมิคุ้มกันเพิ่มเติม IL-22 ทำให้เกิดความผิดปกติในการแบ่งตัวของเคราติโนไซต์ TNF-α เพิ่มการแสดงออกของโมเลกุลยึดเกาะบนเอ็นโดทีเลียมของหลอดเลือด อำนวยความสะดวกในการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเข้าไปในเนื้อเยื่อ

การทับซ้อนของพยาธิกำเนิดของตาแห้งและม่านตาอักเสบ

ตามบททบทวนของ Rojas-Carabali และคณะ (2023) ตาแห้งและม่านตาอักเสบมีวิถีการส่งสัญญาณระดับโมเลกุลร่วมกันหลายวิถี รวมถึงการมีส่วนร่วมของลิมโฟไซต์ Th1 การแสดงออกของ IL-17/Th17 การกระตุ้นเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส และการแทรกซึมของมาโครฟาจ/เซลล์เดนไดรต์ ¹⁾

ความเข้มข้นของ IL-1β และ IL-23 ในน้ำตาของผู้ป่วยม่านตาอักเสบสูงกว่ากลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดีอย่างมีนัยสำคัญ IL-23 มีบทบาทสำคัญในความจำระยะยาวของเซลล์ Th17 และเป็นสื่อกลางการอักเสบเรื้อรังในโรคภูมิต้านตนเองรวมถึงตาแห้ง ¹⁾

เซลล์เยื่อบุผิวผลิตและปล่อย TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 ขยายการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันและดึงดูดเซลล์อักเสบ กลไกนี้มีส่วนเกี่ยวข้องหลักในพยาธิกำเนิดของตาแห้ง ¹⁾

อินแฟลมมาโซมรวมถึง NLRP3 ก็มีส่วนเกี่ยวข้องในพยาธิกำเนิดของทั้งตาแห้งและม่านตาอักเสบ ¹⁾

กลไกการเกิดต้อกระจก

ต้อกระจกที่เกี่ยวข้องกับโรคสะเก็ดเงินเกิดจากหลายกลไก ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบเช่น TNF-α และ IL-6 เพิ่มความเครียดออกซิเดชันและเร่งการเสื่อมสภาพของโปรตีนเลนส์ นอกจากนี้ ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลังจากการใช้สเตียรอยด์ทั่วร่างกายเป็นเวลานาน และความเสียหายของเลนส์จากการได้รับรังสี UV ในการรักษา PUVA ก็มีส่วนเกี่ยวข้อง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การวิจัยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ

มีรายงานว่า osteopontin ในซีรัมอาจเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนทางตาในโรคสะเก็ดเงิน จำเป็นต้องมีการตรวจสอบในอนาคตว่าสามารถเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการทำนายความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทางตาได้หรือไม่

การถ่ายภาพหลอดเลือดจอประสาทตา

การศึกษาโดยใช้การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCTA) แสดงให้เห็นว่าสามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดจอประสาทตาได้แม้ในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินที่ไม่มีโรคตาทางคลินิก คาดว่าในอนาคตจะกลายเป็นเครื่องมือสำหรับการจำแนกระดับความรุนแรงของโรค

การเกิดร่วมกันของตาแห้งและม่านตาอักเสบ

Rojas-Carabali และคณะ (2023) ชี้ให้เห็นว่าการเกิดร่วมกันของตาแห้งและม่านตาอักเสบอาจพบได้บ่อยกว่าที่คิด และแนะนำให้จักษุแพทย์ค้นหาภาวะตาแห้ง (ทั้งชนิดขาดน้ำตาและระเหยเพิ่มขึ้น) ในผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนหน้าอย่างจริงจัง นอกจากนี้ยังเน้นย้ำถึงความจำเป็นของการศึกษาระยะยาวเพื่อชี้แจงว่าโรคใดเกิดก่อน ¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Rojas-Carabali W, et al. Association between uveitis and dry eye disease: a systematic review of observational studies. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:2.