Kuru göz
Psoriasisin Oküler Belirtileri (Ocular Manifestations of Psoriasis)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Sedef Hastalığının Göz Belirtileri Nelerdir?
Section titled “1. Sedef Hastalığının Göz Belirtileri Nelerdir?”Sedef hastalığı (psoriasis), edinsel bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonuna bağlı kronik immün aracılı bir deri hastalığıdır. ABD nüfusunun %1-3’ünü ve dünya genelinde yaklaşık 125 milyon kişiyi etkiler.
En yaygın tip, tüm vakaların %80’ini oluşturan plak sedef hastalığıdır (psoriasis vulgaris). Diğer tipler arasında tırnak sedefi, guttat sedef, invers sedef, püstüler sedef ve eritrodermik sedef bulunur.
Sedef hastalarının yaklaşık %10’unda göz belirtileri ortaya çıkar. Başlıca göz komplikasyonları şunlardır:
- Keratokonjonktivit sikka (kuru göz): En sık görülen göz belirtisi
- Blefarit: Göz kapağı kenarında kızarıklık, pullanma ve kabuklanma
- Üveit: İnsidans %7-20
- Konjonktivit: Göz yaşarması, yabancı cisim hissi ve akıntı
- Episklerit: Skleranın yüzeyel tabakasının iltihabı
- Katarakt: İnflamatuar sitokinler veya tedavi ilaçlarının etkisiyle
Göz belirtileri özellikle artropatik sedef ve püstüler sedef ile ilişkilidir ve erkeklerde daha sık görülür. Genellikle deri lezyonlarının alevlenmesini takiben ortaya çıkar.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Sedef hastalığına bağlı göz belirtileri çeşitlidir ve lezyonun yerine göre değişir.
- Göz kuruluğu ve yabancı cisim hissi: Kuru göz ile ilişkili en yaygın subjektif belirti
- Kızarıklık: Konjonktivit, episklerit ve üveitte görülür
- Göz sulanması: Konjonktivite eşlik eder
- Fotofobi (ışığa hassasiyet): Üveit ve kornea epitel hasarında görülür
- Bulanık görme: Üveit ve kataraktta oluşur
- Uçuşan noktalar: Vitreus iltihabı ile birlikte üveitte görülür
- Göz ağrısı: Sklerit veya şiddetli üveite eşlik eder
Belirtilerin şiddeti stres, sıcaklık değişiklikleri ve cilt lezyonlarının alevlenmesi (flare) ile dalgalanabilir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Blefarit (Göz Kapağı İltihabı)
Göz kapağı kenarında değişiklikler: Kızarıklık, pullanma, kabuklanma ve ülser oluşumu eşlik eder.
Bakteri florasında değişiklik: Normal göz kapağı bakteri florası bozulur ve stafilokok türlerinin aşırı çoğalmasına yol açabilir.
Üveit
Ağırlıklı olarak ön üveit: Çoğunlukla non-granülomatöz. Artritin eşlik ettiği vakalarda hipopiyon (ön kamarada irin) görülür.
Komplikasyonlar: Makula ödemi ve optik sinir şişmesi de görülebilir.
Katarakt
İnflamatuar mekanizma: TNF-α ve IL-6’nın neden olduğu oksidatif stres lens opasitesini hızlandırır.
İyatrojenik faktörler: Uzun süreli steroid kullanımı ve PUVA tedavisi de katarakt riskini artırır.
Psoriatik üveit erkeklerde biraz daha sık görülür ve ortalama yaş 40’ların başıdır. En sık psoriasis vulgaris, ardından psoriatik artrite eşlik eder. Japonya’da HLA-A2 pozitif vakaların daha yaygın olduğu bildirilmiştir.
Psoriasis ve psoriatik artrite bağlı üveit analizinde, ön üveit en sık görülen olup, komplikasyonlar olarak vitreus bulanıklığı %41.1, katarakt %29.7, arka vitreus dekolmanı %25.9, göz içi basıncı artışı %17 ve kuru göz %13.3 bildirilmiştir1).
Q
Psoriasis hastaları ne zaman göz doktoruna başvurmalıdır?
A
Psoriasis hastaları, gözde kızarıklık, ağrı, ışığa hassasiyet, bulanık görme veya göz kuruluğu gibi belirtiler ortaya çıktığında göz doktoruna başvurmalıdır. Göz belirtileri genellikle kendiliğinden bildirilmediğinden, dermatoloji ziyaretleri sırasında düzenli göz taraması önerilir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Psoriasis patofizyolojisinin merkezi, IL-23/Th17 yolunun aşırı aktivasyonudur. Plazmasitoid dendritik hücreler tip I interferon salgılayarak miyeloid dendritik hücreleri aktive eder. Miyeloid dendritik hücreler, Th1 hücrelerine farklılaşmayı teşvik etmek için IL-12 ve Th17/Th22 hücrelerinin çoğalmasını indüklemek için IL-23 salgılar.
Th17 hücrelerinden salgılanan IL-17, IL-22 ve TNF-α, keratinositlerin aşırı çoğalmasına neden olur ve daha fazla bağışıklık hücresini harekete geçiren pozitif bir geri besleme döngüsü oluşturur. Bu yolak, TYK2/JAK/STAT yolağı aracılığıyla inflamatuar genlerin transkripsiyonunu teşvik eder.
Göz semptomları için risk faktörleri şunlardır:
- Sedef hastalığının tipi: Artropatik ve püstüler sedef hastalığında üveit riski yüksektir
- Cilt lezyonlarının şiddeti: Hem şiddetli hem de hafif vakalarda risk artar
- HLA-A2 pozitifliği: Japonya’da sedef hastalığına bağlı üveitte sık görülür
- Artritin eşlik etmesi: Hipopiyonlu üveit için risk faktörü
- Serum osteopontin: Göz komplikasyonları ile ilişkili olduğu düşünülmektedir
Q
Sedef hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar gözü etkiler mi?
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Sedef hastalığının göz komplikasyonlarının tanısı klinik bulgulara dayanır. Genellikle cilt sedef hastalığı önceden mevcuttur ve sınırları belirgin eritemli pullu plakların varlığı tanı için ipucu sağlar.
Göz muayeneleri
Section titled “Göz muayeneleri”- Yarık lamba biyomikroskopisi: Blefaritte pullanma ve kızarıklık, kornea epitel hasarı, ön kamara inflamasyonu (hücre ve flare), hipopiyon değerlendirilir
- Gözyaşı testi: Schirmer testi (gözyaşı salgısı) ve gözyaşı kırılma süresi (TBUT) ile kuru göz değerlendirilir
- Fundus muayenesi: Vitreus bulanıklığı, makula ödemi ve retina damar değişikliklerinin varlığı kontrol edilir
- Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA): Retina damar değişikliklerinin değerlendirilmesinde faydalıdır ve hastalık şiddetinin sınıflandırılmasına yardımcı olabilir
- Göz içi basıncı ölçümü: Üveite bağlı göz içi basıncı artışı ve steroid glokomunun değerlendirilmesi
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılması gereklidir.
- Sjögren sendromu: Kuru gözün diğer otoimmün nedenleri
- Romatoid artrite bağlı göz belirtileri: Kuru keratokonjonktivit ve sklerit
- Göz kapağının atopik dermatiti: Blefarit ayırıcı tanısı
- Sarkoidoz: Granülomatöz üveit
- Ankilozan spondilit: Akut ön üveit (HLA-B27 ilişkili)
- Enfeksiyöz üveit: Viral, bakteriyel, fungal
Sistemik tedaviye (metotreksat gibi) yanıt olarak göz belirtilerinin düzelmesi, psoriatik göz komplikasyonlarını destekleyen bir kanıttır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Psoriasisin göz belirtilerinin tedavisi, lezyon bölgesine ve şiddetine göre aşamalı olarak yapılır. Dermatolog ve göz doktoru işbirliği esastır.
Kuru göz ve blefarit tedavisi
Section titled “Kuru göz ve blefarit tedavisi”- Sıcak kompres ve göz kapağı temizliği: Göz kapaklarının ve kirpiklerin hafif bir şampuanla yıkanması. Blefarit yönetiminin temeli
- Yapay gözyaşı: Hyalein göz damlası (%0.1) günde 4-6 kez
- Göz kapağına topikal steroid: Konservatif tedaviye ek olarak kullanılır
- Takrolimus merhem (%0.1): Yüz sedef hastalığı için güvenli ve etkili bir seçenek
Üveit tedavisi
Section titled “Üveit tedavisi”Psoriatik üveit tedavisi aşamalı olarak yapılır.
- Birinci basamak: Topikal steroid tedavisi (Rinderon göz damlası %0.1, günde 2-6 kez) + midriyatik damlalar (Mydrin P göz damlası + Neosynesin-Kowa göz damlası %5, günde 3 kez)
- İkinci basamak: Sistemik steroid (topikal tedaviye yetersiz yanıt durumunda)
- Üçüncü basamak: İmmünsüpresif ilaçlar (metotreksat, siklosporin gibi)
- Dördüncü basamak: Biyolojik ajanlar (TNF-α inhibitörleri gibi). Dirençli ve tekrarlayan vakalarda kullanılır
Steroid tedavisine yanıt genellikle iyidir ve görme prognozu nispeten iyidir. Ancak üveit tekrarlamaya eğilimlidir ve nüks durumunda immünsüpresif veya biyolojik ajanların eklenmesi düşünülür. Sistemik tedavi dermatolog konsültasyonu ile yapılır.
Q
Sedef hastalığının göz belirtileri tamamen iyileşir mi?
A
Kuru göz ve blefarit (göz kapağı iltihabı) uygun yönetimle iyi bir şekilde kontrol altına alınabilir. Üveit, steroidlere iyi yanıt verir ve görme prognozu nispeten iyidir, ancak tekrarlama eğilimi nedeniyle uzun süreli takip gereklidir. Sedef hastalığı kronik bir hastalık olduğundan, göz semptomları da sürekli yönetim gerektirir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Sedef hastalığının göz komplikasyonları, sistemik immün anormalliğin göz dokusuna yayılması sonucu ortaya çıkar.
Sedef Hastalığı ve Üveitin Ortak Yolu
Section titled “Sedef Hastalığı ve Üveitin Ortak Yolu”Sedef hastalığında aşırı aktive olan T hücreleri ve sitokinler (TNF-α, IL-17), üveit patogenezinde de derin rol oynar. Plazmasitoid dendritik hücre → miyeloid dendritik hücre → IL-23 → Th17 hücre aktivasyon kaskadı, hem deride hem de gözde inflamasyonu tetikler.
Th17 hücreleri tarafından üretilen IL-17, keratinosit proliferasyonunu ve kemokin üretimini artırarak daha fazla immün hücreyi toplar. IL-22, keratinosit farklılaşma bozukluğuna neden olur. TNF-α, vasküler endotelde adezyon molekülü ekspresyonunu artırarak inflamatuar hücrelerin dokuya infiltrasyonunu teşvik eder.
Kuru Göz ve Üveit Patolojisinin Örtüşmesi
Section titled “Kuru Göz ve Üveit Patolojisinin Örtüşmesi”Rojas-Carabali ve ark. (2023) incelemesine göre, kuru göz ve üveit; Th1 lenfosit katılımı, IL-17/Th17 ekspresyonu, matriks metalloproteinaz aktivasyonu, makrofaj ve dendritik hücre infiltrasyonu gibi birden fazla moleküler sinyal yolunu paylaşır 1).
Üveit hastalarının gözyaşında IL-1β ve IL-23 konsantrasyonları sağlıklı kontrollere göre anlamlı derecede yüksektir. IL-23, Th17 hücrelerinin uzun süreli hafızasında önemli rol oynar ve kuru göz dahil otoimmün hastalıklarda kronik inflamasyona aracılık eder 1).
Epitel hücreleri TNF-α, IL-1, IL-6 ve IL-8 üretip salarak immün yanıtı güçlendirir ve inflamatuar hücreleri çeker. Bu mekanizma kuru göz patogenezinde merkezi rol oynar 1).
NLRP3 dahil inflamazomların da hem kuru göz hem de üveit patogenezinde rol oynadığı öne sürülmüştür 1).
Katarakt Oluşum Mekanizması
Section titled “Katarakt Oluşum Mekanizması”Sedef hastalığına eşlik eden katarakt, birden fazla mekanizma ile oluşur. TNF-α ve IL-6 gibi inflamatuar sitokinler oksidatif stresi artırarak lens proteinlerinin denatürasyonunu hızlandırır. Ayrıca, uzun süreli sistemik steroid kullanımına bağlı arka subkapsüler katarakt ve PUVA tedavisindeki UV maruziyetine bağlı lens hasarı da rol oynar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”Biyobelirteç Araştırmaları
Section titled “Biyobelirteç Araştırmaları”Serum osteopontinin sedef hastalığında oküler komplikasyonlarla ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Oküler komplikasyonların erken tespiti veya şiddetinin tahmininde bir biyobelirteç olup olamayacağı gelecekteki çalışmalarla doğrulanmayı beklemektedir.
Retina Damar Görüntüleme
Section titled “Retina Damar Görüntüleme”Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA) kullanılan çalışmalar, klinik oküler hastalığı olmayan sedef hastalarında bile retina damar değişikliklerinin tespit edilebileceğini göstermiştir. Gelecekte hastalık şiddeti sınıflandırması için bir araç olması beklenmektedir.
Kuru Göz ve Üveit Birlikteliği
Section titled “Kuru Göz ve Üveit Birlikteliği”Rojas-Carabali ve ark. (2023), kuru göz ve üveit birlikteliğinin tahmin edilenden daha sık olabileceğini belirtmiş ve göz doktorlarının ön üveitli hastalarda aktif olarak kuru göz (hem hiposekretuar hem de evaporatif tip) araştırmasını önermiştir. Hangi hastalığın önce geldiğini belirlemek için boylamsal çalışmalara duyulan ihtiyaç da vurgulanmıştır 1).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Rojas-Carabali W, et al. Association between uveitis and dry eye disease: a systematic review of observational studies. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:2.