Biểu hiện ở mắt của bệnh vảy nến (Ocular Manifestations of Psoriasis)

Các điểm chính trong nháy mắt

Bệnh vảy nến là một bệnh da mãn tính qua trung gian miễn dịch, và khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng mắt. Các triệu chứng mắt phổ biến nhất là khô mắt (viêm giác mạc kết mạc khô) và viêm bờ mi. Tỷ lệ viêm màng bồ đào là 7-20%, thường gặp hơn ở vảy nến khớp và vảy nến mụn mủ. Ở Nhật Bản, hầu hết viêm màng bồ đào do vảy nến là viêm màng bồ đào trước không u hạt, với nhiều trường hợp dương tính với HLA-A2. Vảy nến và viêm mắt có chung con đường IL-23/Th17 làm cơ sở bệnh lý. Đáp ứng với điều trị steroid tốt, nhưng viêm màng bồ đào dễ tái phát và cần quản lý lâu dài. Sự phối hợp giữa bác sĩ da liễu và bác sĩ nhãn khoa là chìa khóa trong quản lý.

1. Triệu chứng mắt của bệnh vảy nến là gì?

Bệnh vảy nến (psoriasis) là một bệnh da mãn tính qua trung gian miễn dịch do hoạt hóa quá mức hệ thống miễn dịch thích ứng. Bệnh ảnh hưởng đến 1-3% dân số Hoa Kỳ và khoảng 125 triệu người trên toàn thế giới.

Thể phổ biến nhất là vảy nến thông thường (vảy nến mảng), chiếm 80% các trường hợp. Các thể khác bao gồm vảy nến móng, vảy nến giọt, vảy nến đảo ngược, vảy nến mụn mủ và ban đỏ da vảy nến.

Khoảng 10% bệnh nhân vảy nến có triệu chứng mắt. Các biến chứng mắt chính như sau:

Viêm giác mạc kết mạc khô (khô mắt): Triệu chứng mắt thường gặp nhất
Viêm bờ mi: Đỏ, vảy và đóng mài ở bờ mi
Viêm màng bồ đào: Tỷ lệ 7-20%
Viêm kết mạc: Chảy nước mắt, cảm giác dị vật, tiết dịch
Viêm thượng củng mạc: Viêm lớp nông của củng mạc
Đục thủy tinh thể: Do cytokine viêm hoặc tác dụng của thuốc

Triệu chứng mắt đặc biệt liên quan đến vảy nến khớp và vảy nến mụn mủ, và thường gặp ở nam giới. Thường xuất hiện sau khi tổn thương da nặng lên.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng mắt liên quan đến bệnh vảy nến rất đa dạng và khác nhau tùy theo vị trí tổn thương.

Khô mắt, cảm giác dị vật: Triệu chứng chủ quan phổ biến nhất của khô mắt
Đỏ mắt: Xuất hiện trong viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc và viêm màng bồ đào
Chảy nước mắt: Xảy ra do viêm kết mạc
Sợ ánh sáng (chói): Xuất hiện trong viêm màng bồ đào và tổn thương biểu mô giác mạc
Nhìn mờ: Xảy ra trong viêm màng bồ đào và đục thủy tinh thể
Ruồi bay: Xuất hiện trong viêm màng bồ đào kèm viêm dịch kính
Đau mắt: Liên quan đến viêm củng mạc hoặc viêm màng bồ đào nặng

Cường độ triệu chứng có thể dao động theo căng thẳng, thay đổi nhiệt độ và tái phát tổn thương da (bùng phát).

Dấu hiệu lâm sàng

Khô mắt

Rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD): Tỷ lệ mắc cao hơn 15% so với người khỏe mạnh. Gây khô mắt do bay hơi.

Mất ổn định màng phim nước mắt: Quan sát thấy thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) ngắn và giảm giá trị nghiệm pháp Schirmer.

Viêm bờ mi

Thay đổi bờ mi: Xung huyết, vảy da, đóng mài, loét.

Thay đổi hệ vi khuẩn: Hệ vi khuẩn bình thường của mi bị rối loạn, có thể dẫn đến sự phát triển quá mức của tụ cầu khuẩn.

Viêm màng bồ đào

Viêm màng bồ đào trước chiếm ưu thế: Thường không có u hạt. Trong trường hợp kèm viêm khớp, có thể có mủ tiền phòng.

Biến chứng: Có thể bao gồm phù hoàng điểm và phù gai thị.

Đục thủy tinh thể

Cơ chế viêm: Stress oxy hóa do TNF-α và IL-6 thúc đẩy quá trình đục thể thủy tinh.

Yếu tố do điều trị: Sử dụng steroid kéo dài và liệu pháp PUVA cũng làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể.

Viêm màng bồ đào do vảy nến gặp nhiều hơn ở nam giới, tuổi trung bình khoảng đầu 40. Vảy nến thể thông thường là phổ biến nhất, tiếp theo là viêm màng bồ đào kết hợp với viêm khớp vảy nến. Ở Nhật Bản, các trường hợp dương tính với HLA-A2 được cho là phổ biến.

Trong phân tích viêm màng bồ đào liên quan đến vảy nến và viêm khớp vảy nến, viêm màng bồ đào trước là phổ biến nhất, và các biến chứng như đục dịch kính 41,1%, đục thủy tinh thể 29,7%, bong dịch kính sau 25,9%, tăng nhãn áp 17% và khô mắt 13,3% đã được báo cáo¹⁾.

Q Khi nào bệnh nhân vảy nến nên đi khám mắt?

Bệnh nhân vảy nến nên đi khám mắt khi xuất hiện các triệu chứng như đỏ mắt, đau, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc khô mắt. Vì các triệu chứng về mắt thường không được báo cáo tự phát, nên khuyến cáo tầm soát mắt định kỳ khi khám da liễu. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Cơ chế bệnh sinh của vảy nến tập trung vào sự hoạt hóa quá mức của con đường IL-23/Th17. Tế bào đuôi gai tương bào giải phóng interferon loại I, kích hoạt tế bào đuôi gai dòng tủy. Tế bào đuôi gai dòng tủy tiết IL-12 để thúc đẩy biệt hóa tế bào Th1 và tiết IL-23 để kích thích tăng sinh tế bào Th17 và Th22.

IL-17, IL-22 và TNF-α do tế bào Th17 tiết ra gây tăng sinh quá mức tế bào sừng và hình thành vòng phản hồi dương tính thu hút thêm nhiều tế bào miễn dịch. Con đường này thúc đẩy phiên mã gen viêm thông qua con đường TYK2/JAK/STAT.

Các yếu tố nguy cơ của triệu chứng mắt bao gồm:

Thể bệnh vảy nến: Vảy nến thể khớp và thể mủ làm tăng nguy cơ viêm màng bồ đào
Mức độ nặng của tổn thương da: Nguy cơ tăng ở cả thể nặng và nhẹ
HLA-A2 dương tính: Phổ biến trong viêm màng bồ đào do vảy nến ở Nhật Bản
Viêm khớp kèm theo: Yếu tố nguy cơ của viêm màng bồ đào có mủ tiền phòng
Osteopontin huyết thanh: Được gợi ý liên quan đến biến chứng mắt

Q Thuốc điều trị vảy nến có ảnh hưởng đến mắt không?

Sử dụng steroid toàn thân kéo dài làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể và glôcôm. Liệu pháp PUVA (psoralen + tia cực tím A) cũng được báo cáo liên quan đến đục thủy tinh thể. Thuốc sinh học (ví dụ thuốc ức chế TNF-α) cũng được dùng để điều trị viêm màng bồ đào, nhưng hiếm khi gây tác dụng phụ ở mắt.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán biến chứng mắt của vảy nến dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Vảy nến da thường xuất hiện trước, và sự hiện diện của các mảng đỏ có vảy ranh giới rõ là manh mối chẩn đoán.

Khám mắt

Khám đèn khe: Đánh giá vảy và xung huyết của viêm bờ mi, rối loạn biểu mô giác mạc, viêm tiền phòng (tế bào và flare), và mủ tiền phòng
Xét nghiệm nước mắt: Đánh giá khô mắt bằng nghiệm pháp Schirmer (lượng nước mắt tiết ra) và thời gian vỡ màng phim nước mắt (TBUT)
Khám đáy mắt: Kiểm tra độ đục dịch kính, phù hoàng điểm, thay đổi mạch máu võng mạc
Chụp mạch máu võng mạc bằng OCT (OCTA): Hữu ích để đánh giá thay đổi mạch máu võng mạc và có thể giúp phân loại mức độ nặng của bệnh
Đo nhãn áp: Đánh giá tăng nhãn áp liên quan đến viêm màng bồ đào hoặc glôcôm do steroid

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau:

Hội chứng Sjögren: Nguyên nhân tự miễn khác gây khô mắt
Triệu chứng mắt liên quan đến viêm khớp dạng thấp: Viêm kết mạc - giác mạc khô, viêm củng mạc
Viêm da dị ứng mi mắt: Chẩn đoán phân biệt viêm bờ mi
Sarcoidosis: Viêm màng bồ đào hạt
Viêm cột sống dính khớp: Viêm màng bồ đào trước cấp (liên quan HLA-B27)
Viêm màng bồ đào nhiễm trùng: Virus, vi khuẩn, nấm

Nếu triệu chứng mắt cải thiện với điều trị toàn thân (ví dụ methotrexate), điều này ủng hộ chẩn đoán biến chứng mắt do vảy nến.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị triệu chứng mắt của vảy nến được thực hiện theo từng bước, tùy thuộc vào vị trí và mức độ nặng của tổn thương. Sự phối hợp giữa bác sĩ da liễu và bác sĩ nhãn khoa là rất cần thiết.

Điều trị khô mắt và viêm bờ mi

Chườm ấm và vệ sinh bờ mi: Rửa bờ mi và lông mi bằng dầu gội nhẹ. Nền tảng của quản lý viêm bờ mi
Nước mắt nhân tạo: Nhỏ mắt Hyalein (0,1%) 4-6 lần/ngày
Corticosteroid bôi tại bờ mi: Dùng như liệu pháp bổ trợ cho điều trị bảo tồn
Thuốc mỡ Tacrolimus (0,1%): Lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh vảy nến mặt

Điều trị viêm màng bồ đào

Điều trị viêm màng bồ đào do vảy nến được thực hiện theo từng bước.

Bước một: Liệu pháp corticosteroid tại chỗ (nhỏ mắt Rinderon 0,1%, 2-6 lần/ngày) + thuốc giãn đồng tử (nhỏ mắt Mydrin P + nhỏ mắt Neosynesin Kowa 5%, 3 lần/ngày)
Bước hai: Corticosteroid toàn thân (nếu liệu pháp tại chỗ không đủ hiệu quả)
Bước ba: Thuốc ức chế miễn dịch (như methotrexate, cyclosporine)
Bước bốn: Thuốc sinh học (như thuốc ức chế TNF-α). Dùng trong các trường hợp kháng trị hoặc tái phát

Đáp ứng với điều trị corticosteroid tốt, và tiên lượng thị lực tương đối khả quan. Tuy nhiên viêm màng bồ đào dễ tái phát; khi tái phát, cân nhắc bổ sung thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc sinh học. Điều trị toàn thân được thực hiện với sự tham vấn của bác sĩ da liễu.

Q Các triệu chứng mắt do vảy nến có thể chữa khỏi hoàn toàn không?

Khô mắt và viêm bờ mi có thể được kiểm soát tốt bằng cách quản lý thích hợp. Viêm màng bồ đào đáp ứng tốt với steroid và tiên lượng thị lực tương đối tốt, nhưng dễ tái phát nên cần theo dõi lâu dài. Vì bản thân bệnh vảy nến là bệnh mãn tính, các triệu chứng ở mắt cũng cần được quản lý liên tục.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Các biến chứng mắt của bệnh vảy nến xảy ra do bất thường miễn dịch toàn thân lan đến các mô mắt.

Con đường chung giữa vảy nến và viêm màng bồ đào

Các tế bào T và cytokine (TNF-α, IL-17) được hoạt hóa quá mức trong bệnh vảy nến cũng tham gia sâu vào cơ chế bệnh sinh của viêm màng bồ đào. Dòng thác hoạt hóa: tế bào đuôi gai tương bào → tế bào đuôi gai tủy xương → IL-23 → tế bào Th17 gây viêm ở cả da và mắt.

IL-17 do tế bào Th17 sản xuất thúc đẩy sự tăng sinh tế bào sừng và sản xuất chemokine, thu hút thêm các tế bào miễn dịch. IL-22 gây rối loạn biệt hóa tế bào sừng. TNF-α làm tăng biểu hiện các phân tử kết dính trên nội mô mạch máu, thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào viêm vào mô.

Sự chồng chéo cơ chế bệnh sinh của khô mắt và viêm màng bồ đào

Theo tổng quan của Rojas-Carabali và cộng sự (2023), khô mắt và viêm màng bồ đào chia sẻ một số con đường tín hiệu phân tử, bao gồm sự tham gia của tế bào lympho Th1, biểu hiện IL-17/Th17, hoạt hóa metalloproteinase nền, và sự xâm nhập của đại thực bào/tế bào đuôi gai ¹⁾.

Nồng độ IL-1β và IL-23 trong nước mắt của bệnh nhân viêm màng bồ đào cao hơn đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh. IL-23 đóng vai trò quan trọng trong trí nhớ dài hạn của tế bào Th17 và làm trung gian cho viêm mãn tính trong các bệnh tự miễn bao gồm khô mắt ¹⁾.

Các tế bào biểu mô sản xuất và giải phóng TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, khuếch đại đáp ứng miễn dịch và thu hút các tế bào viêm. Cơ chế này tham gia trung tâm vào cơ chế bệnh sinh của khô mắt ¹⁾.

Inflammasome bao gồm NLRP3 cũng được cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của cả khô mắt và viêm màng bồ đào ¹⁾.

Cơ chế hình thành đục thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể liên quan đến vảy nến xảy ra qua nhiều cơ chế. Các cytokine viêm như TNF-α và IL-6 làm tăng stress oxy hóa và thúc đẩy biến tính protein thủy tinh thể. Ngoài ra, đục thủy tinh thể dưới bao sau do sử dụng steroid toàn thân kéo dài và tổn thương thủy tinh thể do tiếp xúc với tia UV trong liệu pháp PUVA cũng góp phần.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Nghiên cứu Dấu ấn sinh học

Đã có báo cáo rằng osteopontin huyết thanh có thể liên quan đến biến chứng mắt ở bệnh vẩy nến. Cần được xác minh trong tương lai liệu nó có thể trở thành dấu ấn sinh học để phát hiện sớm và dự đoán mức độ nghiêm trọng của biến chứng mắt hay không.

Chụp ảnh mạch máu võng mạc

Các nghiên cứu sử dụng chụp ảnh mạch máu bằng chụp cắt lớp quang học (OCTA) cho thấy có thể phát hiện những thay đổi mạch máu võng mạc ngay cả ở bệnh nhân vẩy nến không có bệnh mắt lâm sàng. Hy vọng trong tương lai nó sẽ trở thành công cụ phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Đồng tồn tại của Khô mắt và Viêm màng bồ đào

Rojas-Carabali và cộng sự (2023) chỉ ra rằng sự đồng tồn tại của khô mắt và viêm màng bồ đào có thể phổ biến hơn so với suy nghĩ trước đây, và khuyến nghị các bác sĩ nhãn khoa nên chủ động tìm kiếm khô mắt (cả loại thiếu nước mắt và bay hơi) ở bệnh nhân viêm màng bồ đào trước. Nhu cầu về các nghiên cứu dọc để làm rõ bệnh nào xảy ra trước cũng được nhấn mạnh ¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Rojas-Carabali W, et al. Association between uveitis and dry eye disease: a systematic review of observational studies. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:2.