تظاهرات چشمی پسوریازیس (Ocular Manifestations of Psoriasis)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

پسوریازیس یک بیماری مزمن پوستی با واسطه ایمنی است و حدود ۱۰٪ از بیماران علائم چشمی دارند. شایع‌ترین علائم چشمی خشکی چشم (کراتوکونژونکتیویت خشک) و بلفاریت است. بروز یووئیت ۷ تا ۲۰٪ است و در پسوریازیس آرتروپاتیک و پوسچولار شایع‌تر است. در ژاپن، بیشتر یووئیت‌های پسوریاتیک از نوع یووئیت قدامی غیرگرانولوماتوز بوده و موارد HLA-A2 مثبت فراوانی دارند. پسوریازیس و التهاب چشمی مسیر پاتوفیزیولوژیک مشترک IL-23/Th17 دارند. پاسخ به درمان با استروئید خوب است، اما یووئیت مستعد عود بوده و نیاز به مدیریت طولانی‌مدت دارد. همکاری بین متخصص پوست و چشم پزشک کلید مدیریت بیماری است.

۱. علائم چشمی پسوریازیس چیست؟

پسوریازیس یک بیماری مزمن پوستی با واسطه ایمنی ناشی از فعال‌سازی بیش از حد سیستم ایمنی اکتسابی است. ۱ تا ۳٪ از جمعیت ایالات متحده و حدود ۱۲۵ میلیون نفر در سراسر جهان به آن مبتلا هستند.

شایع‌ترین نوع، پسوریازیس ولگاریس (پلاکی) است که ۸۰٪ موارد را تشکیل می‌دهد. سایر انواع شامل پسوریازیس ناخن، قطره‌ای، معکوس، پوسچولار و اریترودرمیک هستند.

حدود ۱۰٪ از بیماران پسوریازیس علائم چشمی را تجربه می‌کنند. عوارض چشمی اصلی عبارتند از:

• کراتوکونژونکتیویت خشک (خشکی چشم): شایع‌ترین علامت چشمی
• بلفاریت: قرمزی، پوسته‌ریزی و دلمه در لبه پلک
• یووئیت: بروز ۷ تا ۲۰٪
• کونژونکتیویت: اشک‌ریزی، احساس جسم خارجی و ترشح
• اپی‌اسکلریت: التهاب لایه سطحی صلبیه
• آب مروارید: ناشی از سایتوکاین‌های التهابی یا داروهای درمانی

علائم چشمی به ویژه با پسوریازیس آرتروپاتیک و پوسچولار مرتبط بوده و در مردان شایع‌تر است. اغلب پس از تشدید ضایعات پوستی ظاهر می‌شوند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم چشمی مرتبط با پسوریازیس متنوع هستند و بسته به محل ضایعه متفاوت می‌باشند.

• احساس خشکی چشم و وجود جسم خارجی: شایع‌ترین علامت ذهنی مرتبط با خشکی چشم
• قرمزی چشم: در ورم ملتحمه، اپی‌اسکلریت و یووئیت رخ می‌دهد
• آبریزش چشم: همراه با ورم ملتحمه ایجاد می‌شود
• نورهراسی (حساسیت به نور): در یووئیت و آسیب اپیتلیوم قرنیه رخ می‌دهد
• تاری دید: در یووئیت و آب مروارید ایجاد می‌شود
• مگس‌پران: در یووئیت همراه با التهاب زجاجیه رخ می‌دهد
• درد چشم: همراه با اسکلریت یا یووئیت شدید

شدت علائم ممکن است با استرس، تغییرات دما و عود ضایعات پوستی (فِلِر) نوسان داشته باشد.

یافته‌های بالینی

خشکی چشم

نارسایی غدد میبومین (MGD): شیوع آن ۱۵٪ بیشتر از افراد سالم است. باعث خشکی چشم از نوع تبخیر اشک می‌شود.

بی‌ثباتی لایه اشکی: کاهش زمان پارگی لایه اشکی (TBUT) و کاهش مقدار تست شیرمر مشاهده می‌شود.

بلفاریت (التهاب پلک)

تغییرات لبه پلک: همراه با قرمزی، پوسته‌ریزی، دلمه و زخم.

تغییر فلور باکتریایی: فلور طبیعی پلک مختل شده و ممکن است منجر به رشد بیش از حد استافیلوکوک‌ها شود.

یووئیت

عمدتاً یووئیت قدامی: اغلب غیرگرانولوماتوز. در موارد همراه با آرتریت، هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) دیده می‌شود.

عوارض: ممکن است ادم ماکولا و تورم عصب بینایی ایجاد شود.

آب مروارید (کاتاراکت)

مکانیسم التهابی: استرس اکسیداتیو ناشی از TNF-α و IL-6 کدورت عدسی را تسریع می‌کند.

عوامل ایتروژنیک: مصرف طولانی مدت استروئیدها و درمان PUVA نیز خطر آب مروارید را افزایش می‌دهد.

یووئیت پسوریاتیک در مردان کمی شایع‌تر است و میانگین سنی حدود ۴۰ سال است. شایع‌ترین نوع، پسوریازیس ولگاریس و سپس پسوریازیس آرتروپاتیک است. در ژاپن، موارد HLA-A2 مثبت شایع‌تر گزارش شده است.

در تحلیل یووئیت همراه با پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک، یووئیت قدامی شایع‌ترین بوده و عوارض شامل کدورت زجاجیه ۴۱.۱٪، آب مروارید ۲۹.۷٪، جداشدگی خلفی زجاجیه ۲۵.۹٪، افزایش فشار چشم ۱۷٪ و خشکی چشم ۱۳.۳٪ گزارش شده است¹⁾.

Q چه زمانی بیماران پسوریازیس باید به چشم‌پزشک مراجعه کنند؟

A

بیماران مبتلا به پسوریازیس باید به محض بروز علائمی مانند قرمزی چشم، درد، حساسیت به نور، تاری دید یا خشکی چشم به چشم‌پزشک مراجعه کنند. از آنجایی که علائم چشمی اغلب خودبه‌خود گزارش نمی‌شوند، غربالگری منظم چشم‌پزشکی در هنگام مراجعه به متخصص پوست توصیه می‌شود. برای جزئیات بیشتر به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

۳. علل و عوامل خطر

مرکز پاتوفیزیولوژی پسوریازیس، فعال شدن بیش از حد مسیر IL-23/Th17 است. سلول‌های دندریتیک پلاسماسیتوئید اینترفرون نوع I را آزاد کرده و سلول‌های دندریتیک میلوئیدی را فعال می‌کنند. سلول‌های دندریتیک میلوئیدی IL-12 ترشح کرده و تمایز به سلول‌های Th1 را تقویت می‌کنند و IL-23 ترشح کرده و تکثیر سلول‌های Th17 و Th22 را القا می‌کنند.

IL-17، IL-22 و TNF-α ترشح شده از سلول‌های Th17 باعث تکثیر بیش از حد کراتینوسیت‌ها شده و یک حلقه بازخورد مثبت تشکیل می‌دهند که سلول‌های ایمنی بیشتری را جذب می‌کند. این مسیر از طریق مسیر TYK2/JAK/STAT رونویسی ژن‌های التهابی را تقویت می‌کند.

عوامل خطر برای علائم چشمی عبارتند از:

• نوع پسوریازیس: پسوریازیس آرتروپاتیک و پوسچولار خطر بالاتری برای یووئیت دارند
• شدت ضایعات پوستی: هم موارد شدید و هم خفیف خطر را افزایش می‌دهند
• HLA-A2 مثبت: در یووئیت پسوریاتیک در ژاپن شایع است
• آرتریت همزمان: عامل خطر برای یووئیت همراه با هیپوپیون
• استئوپونتین سرم: ارتباط با عوارض چشمی پیشنهاد شده است

پیشگیری و مراقبت روزانه

افرادی که با پسوریازیس تشخیص داده شده‌اند، حتی در صورت عدم وجود علائم چشمی، باید به طور منظم به چشم پزشک مراجعه کنند. در زمان شعله‌ور شدن علائم پوستی توجه ویژه‌ای لازم است. مدیریت استرس و بهبود سبک زندگی ممکن است به ثبات علائم پوستی و چشمی کمک کند.

Q آیا داروهای درمان پسوریازیس بر چشم تأثیر می‌گذارند؟

A

مصرف طولانی مدت سیستمیک استروئیدها خطر آب مروارید و گلوکوم را افزایش می‌دهد. درمان PUVA (سورالن + اشعه ماوراء بنفش A) نیز با ایجاد آب مروارید مرتبط است. داروهای بیولوژیک (مانند مهارکننده‌های TNF-α) برای درمان یووئیت نیز استفاده می‌شوند، اما به ندرت ممکن است عوارض جانبی چشمی ایجاد کنند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص عوارض چشمی پسوریازیس بر اساس یافته‌های بالینی است. اغلب پسوریازیس پوستی پیش از آن وجود دارد و وجود پلاک‌های اریتماتوز با پوسته‌ریزی مشخص، سرنخی برای تشخیص است.

معاینات چشمی

• معاینه با لامپ شکاف: ارزیابی پوسته‌ریزی و قرمزی بلفاریت، آسیب اپیتلیوم قرنیه، التهاب اتاق قدامی (سلول و فلر) و هیپوپیون
• آزمایش اشک: ارزیابی خشکی چشم با تست شیرمر (میزان ترشح اشک) و زمان شکست لایه اشکی (TBUT)
• معاینه فوندوس: بررسی وجود کدورت زجاجیه، ادم ماکولا و تغییرات عروق شبکیه
• آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری (OCTA): برای ارزیابی تغییرات عروق شبکیه مفید است و ممکن است به طبقه‌بندی شدت بیماری کمک کند
• اندازه‌گیری فشار داخل چشم: ارزیابی افزایش فشار داخل چشم ناشی از یووئیت و گلوکوم استروئیدی

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی با بیماری‌های زیر ضروری است.

• سندرم شوگرن: سایر علل خودایمنی خشکی چشم
• علائم چشمی مرتبط با آرتریت روماتوئید: کراتوکونژونکتیویت سیکا و اسکلریت
• درماتیت آتوپیک پلک: تشخیص افتراقی بلفاریت
• سارکوئیدوز: یووئیت گرانولوماتوز
• اسپوندیلیت آنکیلوزان: یووئیت قدامی حاد (مرتبط با HLA-B27)
• یووئیت عفونی: ویروسی، باکتریایی، قارچی

اگر علائم چشمی با درمان سیستمیک (مانند متوترکسات) بهبود یابند، این امر از عوارض چشمی پسوریازیس حمایت می‌کند.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان علائم چشمی پسوریازیس به صورت مرحله‌ای و بر اساس محل ضایعه و شدت بیماری انجام می‌شود. همکاری بین متخصص پوست و چشم پزشک ضروری است.

درمان خشکی چشم و بلفاریت

• کمپرس گرم و تمیز کردن پلک‌ها: شستشوی پلک‌ها و مژه‌ها با شامپوی ملایم. اساس مدیریت بلفاریت
• اشک مصنوعی: قطره چشمی هیالئین (0.1%) 4 تا 6 بار در روز
• استروئید موضعی روی پلک: به عنوان مکمل درمان محافظه‌کارانه
• پماد تاکرولیموس (0.1%): گزینه‌ای ایمن و مؤثر برای پسوریازیس صورت

درمان یووئیت

درمان یووئیت پسوریاتیک به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود.

• خط اول: درمان موضعی چشمی با استروئید (قطره چشمی لیندرون 0.1%، 2 تا 6 بار در روز) + قطره‌های گشادکننده مردمک (قطره چشمی میدرین P + قطره چشمی نئوسینجی‌کوا 5%، 3 بار در روز)
• خط دوم: استروئید سیستمیک (در صورت عدم پاسخ کافی به درمان موضعی)
• خط سوم: داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (مانند متوترکسات، سیکلوسپورین)
• خط چهارم: داروهای بیولوژیک (مانند مهارکننده‌های TNF-α). برای موارد مقاوم و عودکننده

پاسخ به درمان با استروئید معمولاً خوب است و پیش‌آگهی بینایی نسبتاً مطلوب است. با این حال، یووئیت تمایل به عود دارد و در صورت عود، افزودن داروهای سرکوب‌کننده ایمنی یا بیولوژیک در نظر گرفته می‌شود. درمان سیستمیک با مشورت متخصص پوست انجام می‌شود.

نکات احتیاطی و عوارض جانبی درمان

استفاده طولانی‌مدت از استروئیدها ممکن است باعث آب مروارید یا گلوکوم شود. درمان PUVA با وجود تأثیر بر پوست و چشم، ممکن است خطر آب مروارید را افزایش دهد. از آنجایی که یووئیت مستعد عود است، حتی در صورت بهبود علائم، درمان را خودسرانه قطع نکنید و طبق دستور چشم‌پزشک عمل کنید.

Q آیا علائم چشمی پسوریازیس به طور کامل درمان می‌شود؟

A

خشکی چشم و بلفاریت (التهاب پلک) را می‌توان با مدیریت مناسب به خوبی کنترل کرد. یووئیت به خوبی به استروئیدها پاسخ می‌دهد و پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب است، اما به دلیل عود مکرر، نیاز به پیگیری طولانی‌مدت دارد. از آنجایی که پسوریازیس خود یک بیماری مزمن است، علائم چشمی نیز نیاز به مدیریت مداوم دارند.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

عوارض چشمی پسوریازیس در نتیجه گسترش ناهنجاری ایمنی سیستمیک به بافت چشم ایجاد می‌شود.

مسیر مشترک پسوریازیس و یووئیت

سلول‌های T و سایتوکاین‌های بیش فعال شده در پسوریازیس (TNF-α، IL-17) در پاتوژنز یووئیت نیز نقش عمیقی دارند. آبشار فعال‌سازی سلول‌های دندریتیک پلاسماسیتوئید → سلول‌های دندریتیک میلوئیدی → IL-23 → سلول‌های Th17 التهاب را هم در پوست و هم در چشم ایجاد می‌کند.

IL-17 تولید شده توسط سلول‌های Th17 باعث تکثیر کراتینوسیت‌ها و تولید کموکاین‌ها می‌شود و سلول‌های ایمنی بیشتری را جذب می‌کند. IL-22 باعث اختلال تمایز کراتینوسیت‌ها می‌شود. TNF-α بیان مولکول‌های چسبنده روی اندوتلیوم عروق را افزایش می‌دهد و نفوذ سلول‌های التهابی به بافت را تسهیل می‌کند.

همپوشانی پاتولوژی خشکی چشم و یووئیت

بر اساس مرور Rojas-Carabali و همکاران (2023)، خشکی چشم و یووئیت مسیرهای سیگنالینگ مولکولی متعددی از جمله مشارکت لنفوسیت‌های Th1، بیان IL-17/Th17، فعال‌سازی متالوپروتئینازهای ماتریکس و نفوذ ماکروفاژها و سلول‌های دندریتیک را به اشتراک می‌گذارند ¹⁾.

غلظت IL-1β و IL-23 در اشک بیماران مبتلا به یووئیت به طور معنی‌داری بیشتر از افراد سالم است. IL-23 نقش مهمی در حافظه طولانی‌مدت سلول‌های Th17 ایفا می‌کند و التهاب مزمن در بیماری‌های خودایمنی از جمله خشکی چشم را واسطه‌گری می‌کند ¹⁾.

سلول‌های اپیتلیال TNF-α، IL-1، IL-6 و IL-8 را تولید و آزاد می‌کنند که پاسخ ایمنی را تقویت کرده و سلول‌های التهابی را جذب می‌کنند. این مکانیسم نقش اصلی در پاتوژنز خشکی چشم دارد ¹⁾.

اینفلامازوم‌ها از جمله NLRP3 نیز در پاتوژنز هر دو بیماری خشکی چشم و یووئیت نقش دارند ¹⁾.

مکانیسم تشکیل آب مروارید

آب مروارید همراه با پسوریازیس از طریق مکانیسم‌های متعددی ایجاد می‌شود. سایتوکاین‌های التهابی مانند TNF-α و IL-6 استرس اکسیداتیو را افزایش داده و دناتوره شدن پروتئین‌های عدسی را تسریع می‌کنند. همچنین، آب مروارید زیرکپسولی خلفی ناشی از مصرف طولانی‌مدت استروئیدهای سیستمیک و آسیب عدسی ناشی از اشعه فرابنفش در درمان PUVA نیز نقش دارند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی ارائه شده است.

تحقیقات بیومارکر

گزارش شده است که استئوپونتین سرم ممکن است با عوارض چشمی در پسوریازیس مرتبط باشد. اینکه آیا می‌تواند به عنوان یک بیومارکر برای تشخیص زودهنگام یا پیش‌بینی شدت عوارض چشمی عمل کند، نیاز به بررسی بیشتر دارد.

تصویربرداری عروق شبکیه

مطالعات با استفاده از آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری (OCTA) نشان داده است که حتی در بیماران پسوریازیس بدون بیماری چشمی بالینی، تغییرات عروق شبکیه قابل تشخیص است. انتظار می‌رود که در آینده به عنوان ابزاری برای طبقه‌بندی شدت بیماری عمل کند.

هم‌وقوعی خشکی چشم و یووئیت

Rojas-Carabali و همکاران (2023) اشاره کردند که هم‌وقوعی خشکی چشم و یووئیت ممکن است بیشتر از حد انتظار شایع باشد و پیشنهاد کردند که چشم‌پزشکان باید به طور فعال در بیماران مبتلا به یووئیت قدامی به دنبال خشکی چشم (هم نوع کم‌اشکی و هم نوع تبخیری) بگردند. همچنین بر نیاز به مطالعات طولی برای روشن‌سازی اینکه کدام بیماری زودتر رخ می‌دهد تأکید شد ¹⁾.

---

8. منابع

1. Rojas-Carabali W, et al. Association between uveitis and dry eye disease: a systematic review of observational studies. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:2.