फेकोमैटोसिस (phakomatoses) त्वचा, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र और आंखों में हैमार्टोमेटस घावों की विशेषता वाले जन्मजात रोगों का एक समूह है। इसे न्यूरोक्यूटेनियस सिंड्रोम भी कहा जाता है।
नामकरण डच नेत्र रोग विशेषज्ञ वैन डेर होवे द्वारा किया गया था, जो ग्रीक शब्द ‘फाकोस’ (लेंस/धब्बा) से लिया गया है। प्रारंभ में तीन रोग शामिल थे: न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस, ट्यूबरस स्क्लेरोसिस और वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग, बाद में स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम और टेलैंजिएक्टेसिया एटैक्सिया जोड़े गए। वर्तमान में 60 से अधिक सिंड्रोम वर्णित हैं।
सामान्य रोगजनक आधार तंत्रिका शिखा कोशिकाओं के निर्माण, प्रवासन और विभेदन की असामान्यता है। तंत्रिका शिखा कोशिकाएं एक्टोडर्म से उत्पन्न होती हैं और श्वान कोशिकाओं, मेलानोसाइट्स आदि जैसी विविध कोशिकाओं का उत्पादन करती हैं, जिससे तंत्रिका, त्वचा और आंखों के कई अंगों में घाव होते हैं। इसमें शामिल सिग्नलिंग मार्ग RAS, MAPK/MEK, mTOR, PI3K/AKT, GNAQ और VHL-HIF हैं।
छह प्रमुख रोग हैं NF1, NF2, ट्यूबरस स्क्लेरोसिस, स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम, वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग और एटैक्सिया टेलैंजिएक्टेसिया। ये सभी आनुवंशिक उत्परिवर्तन के कारण होते हैं और तंत्रिका, त्वचा और नेत्र सहित कई अंगों में घाव उत्पन्न करते हैं। वर्तमान में 60 से अधिक सिंड्रोम फैकोमैटोसिस की श्रेणी में शामिल हैं।
An Update on Multimodal Ophthalmological Imaging of Diffuse Choroidal Hemangioma in Sturge–Weber Syndrome. Vision (Basel). 2023 Oct 6; 7(4):64. Figure 1. PMCID: PMC10594527. License: CC BY.
(a) स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम वाले रोगी में ऊपरी पलक का पोर्ट-वाइन स्टेन जिसमें गांठें हैं। (b) स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम वाले रोगी में फैली हुई कंजंक्टिवल संवहनीता। [15] से।
प्रत्येक रोग में नेत्र संबंधी जटिलताओं के प्रकार भिन्न होते हैं, और व्यक्तिपरक लक्षण भी विविध होते हैं।
NF1 : दृश्य पथ ट्यूमर (ऑप्टिक ग्लियोमा) के बढ़ने पर दृष्टि में कमी, रंग दृष्टि की हानि और दृश्य क्षेत्र दोष होते हैं। प्लेक्सीफॉर्म न्यूरोफाइब्रोमा में नेत्रगोलक का उभार हो सकता है।
ट्यूबरस स्क्लेरोसिस : रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा आमतौर पर लक्षणहीन होता है। यदि यह मैक्युला या ऑप्टिक डिस्क को प्रभावित करता है तो दृष्टि दोष उत्पन्न होता है।
SWS : जन्मजात ग्लूकोमा के साथ होने पर कॉर्नियल धुंधलापन, अश्रुपात और फोटोफोबिया होता है। देर से शुरू होने वाले ग्लूकोमा में दर्द रहित प्रगतिशील दृश्य क्षेत्र दोष होता है।
VHL : प्रारंभ में कोई लक्षण नहीं। रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद बढ़ने पर स्रावी परिवर्तन, मैक्यूलर एडिमा और वलयाकार सफेद धब्बे दिखाई देते हैं, जिससे दृष्टि हानि होती है।
AT : दृष्टि आमतौर पर संरक्षित रहती है। नेत्र गति विकार (निस्टैग्मस, ओकुलर मोटर एप्रेक्सिया) प्रमुख होते हैं।
लिश नोड्यूल (Lisch nodules) : NF1 में सबसे आम नेत्र निष्कर्ष। हल्के भूरे, स्पष्ट सीमा वाले, गुंबदाकार छोटे नोड्यूल (1-2 मिमी से कम) परितारिका पर बहुसंख्यक होते हैं। आयु-वार प्रसार: 3 वर्ष से कम 5%, 3-4 वर्ष 42%, 5-6 वर्ष 55%, 21 वर्ष से अधिक 100% - उम्र के साथ बढ़ता है, और NF1 के निदान मानदंड (≥2) में शामिल है। जापानियों में परितारिका का रंग भूरा होने के कारण स्लिट लैंप से सावधानीपूर्वक जांच महत्वपूर्ण है।
दृश्य पथ ट्यूमर (ऑप्टिक ग्लियोमा) : लगभग 15-25% NF1 रोगियों में होता है। अधिकतर निम्न-ग्रेड पाइलोसाइटिक एस्ट्रोसाइटोमा, अक्सर लक्षणहीन। बढ़ने पर ऑप्टिक एट्रोफी, दृष्टि हानि और दृश्य क्षेत्र दोष हो सकते हैं। काइआज़्म में घुसपैठ संभव है।
प्लेक्सीफॉर्म न्यूरोफाइब्रोमा : NF1 के 10% से कम रोगियों में होता है। पलक की ‘S-आकार की विकृति’ विशेषता है, और स्पर्श पर ‘कीड़ों की थैली’ जैसा अनुभव होता है। यह नेत्रगोलक का उभार, भेंगापन, एम्ब्लियोपिया और जन्मजात ग्लूकोमा का कारण बन सकता है।
स्फेनॉइड विंग डिसप्लेसिया : कक्षीय दीवार का जन्मजात दोष जो स्पंदनशील नेत्रगोलक उभार का कारण बन सकता है।
ग्लूकोमा : NF1 के 1-2% रोगियों में होता है। दो प्रकार हैं: जन्मजात (एकतरफा) और विलंबित शुरुआत।
अन्य : कॉर्नियल माइलिनेटेड तंत्रिकाओं का स्पष्ट दिखना, कोरॉइड का मोटा होना, रेटिनल माइलिनेटेड तंत्रिकाएं।
NF2 (न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस टाइप 2) की नेत्र संबंधी अभिव्यक्तियाँ
रेटिना/आरपीई हैमार्टोमा, एपिरेटिनल झिल्ली : सह-घटित हो सकते हैं।
एक्सपोज़र केराटाइटिस : द्विपक्षीय ध्वनिक न्यूरोमा के कारण पाँचवीं और सातवीं कपाल तंत्रिका की क्षति से चेहरे का सुन्नपन, द्विदृष्टि और लैगोफथाल्मोस होता है, जिसके परिणामस्वरूप यह होता है।
लिश नोड्यूल दुर्लभ हैं।
ट्यूबरस स्क्लेरोसिस कॉम्प्लेक्स (TSC) के नेत्र संबंधी लक्षण
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा : लगभग 50% में सह-घटित होता है। तीन प्रकारों में वर्गीकृत: (i) सपाट, पारभासी, गैर-कैल्सीफाइड; (ii) उभरा हुआ, बहु-गांठदार, कैल्सीफाइड (शहतूत जैसा दिखने वाला); (iii) संक्रमणकालीन प्रकार। आमतौर पर पश्च ध्रुव पर कई होते हैं।
रेटिना के अवर्णक घाव : “पंच्ड-आउट” (छिद्रित) दिखावट।
रेटिना संवहनी असामान्यताएं : धमनीविस्फार जैसा फैलाव और धमनीशिरा संबंधी विकृति, जो कांचाभ रक्तस्राव, प्रसारकारी कांचाभ रेटिनोपैथी और रेटिना पृथक्करण का कारण बन सकती हैं।
तीन प्रमुख लक्षण हैं (1) त्रिधारा तंत्रिका क्षेत्र में चेहरे का संवहनी ट्यूमर, (2) उसी तरफ का अंतःकपालीय संवहनी ट्यूमर, (3) उसी तरफ का मोतियाबिंद या कोरॉइडल संवहनी ट्यूमर।
मोतियाबिंद : SWS में सबसे महत्वपूर्ण नेत्र लक्षण। 30-70% में होता है। जन्मजात मोतियाबिंद (जन्म से 4 वर्ष) लगभग 60% मामलों में होता है, जिससे बैल की आंख, कॉर्निया धुंधलापन और बड़ा कॉर्निया होता है। कारण में कोण विकास असामान्यता, एपिस्क्लेरल शिरा दबाव बढ़ना और कोरॉइडल संवहनी ट्यूमर का योगदान माना जाता है। पलक संवहनी ट्यूमर की उपस्थिति में यह अधिक बार होता है।
कोरॉइडल हेमैंजियोमा : लगभग 20-70% मामलों में होता है। यह फैला हुआ और अस्पष्ट सीमाओं वाला होता है, जिससे सामान्य फंडस जांच में इसकी पहचान करना मुश्किल होता है। फंडस ‘टमाटर केचप’ जैसा दिखता है। आमतौर पर यह बढ़ता नहीं है, लेकिन इससे रिसाव और एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट हो सकता है।
अन्य : कंजंक्टिवा, एपिस्क्लेरा और आइरिस में रक्त वाहिकाओं का फैलाव और टेढ़ापन।
रेटिनल केशिका हेमांगीओमा (हेमांगीओब्लास्टोमा) : VHL के 43-85% रोगियों में होता है (राष्ट्रीय रिपोर्टों में लगभग 60%)। लगभग एक तिहाई मामले द्विपक्षीय और बहुवचन होते हैं। रेटिना के टेम्पोरल परिधीय भाग में होने की प्रवृत्ति होती है और फैली हुई टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं के साथ लाल-नारंगी गांठ के रूप में देखा जाता है। औसत आयु 25 वर्ष है, और आमतौर पर 30 वर्ष की आयु तक प्रकट होता है।
बढ़ने पर यह एक्स्यूडेटिव परिवर्तन, रेटिनल रक्तस्राव, मैक्यूलर एडिमा, रिंग-आकार के सफेद धब्बे और दृष्टि में कमी का कारण बनता है।
आगे बढ़ने पर, इससे कांच का रक्तस्राव, कर्षण रेटिना टुकड़ी, नववाहिकीय मोतियाबिंद और अंधापन हो सकता है।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में अभिवाही धमनी से रंग का प्रवाह → अपवाही शिरा में प्रवाह दिखता है, और ट्यूमर क्षेत्र में शुरुआत से ही स्पष्ट रंग का रिसाव देखा जाता है।
AT (एटैक्सिया टेलैंजिएक्टेसिया) के नेत्र संबंधी लक्षण
बल्बर कंजंक्टिवा की टेलैंजिएक्टेसिया : सबसे सामान्य नेत्र लक्षण। आमतौर पर 5-8 वर्ष की आयु तक विकसित होता है और 80-90% रोगियों में पाया जाता है1)।
नेत्र गति विकार : निस्टैग्मस, ओकुलोमोटर एप्रेक्सिया, सैकेड असामान्यताएं, अभिसरण और समायोजन की असामान्यताएं, स्ट्रैबिस्मस।
दृष्टि आमतौर पर सामान्य रहती है।
Qलिश नोड्यूल उम्र के साथ कैसे बदलते हैं?
A
NF1 से जुड़े लिश नोड्यूल की आवृत्ति उम्र के साथ बढ़ती है। 3 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में यह केवल 5% में पाया जाता है, लेकिन 21 वर्ष से अधिक उम्र के लगभग 100% लोगों में देखा जाता है। युवाओं में, स्लिट लैंप जांच से भी इनका पता लगाना मुश्किल हो सकता है, और उम्र को ध्यान में रखते हुए व्याख्या आवश्यक है।
NF1 : लगभग 50% de novo उत्परिवर्तन होते हैं। लगभग पूर्ण प्रवेश्यता लेकिन फेनोटाइप विविध। न्यूरोफाइब्रोमिन RAS-GAP के रूप में कार्य करता है, GTP-RAS को GDP-RAS में परिवर्तित करता है2)।
NF2 : मर्लिन प्रोटीन की कार्यक्षमता का नुकसान। श्वान कोशिकाओं और मेनिन्जियल कोशिकाओं में मुख्य रूप से व्यक्त ट्यूमर दमनकारी, जिसकी कमी से श्वानोमा, मेनिंजियोमा और एपेंडिमोमा होते हैं।
TSC : लगभग 2/3 मामले छिटपुट होते हैं। TSC2 उत्परिवर्तन छिटपुट मामलों का 75-80% होते हैं और TSC1 उत्परिवर्तन की तुलना में अधिक गंभीर फेनोटाइप देते हैं1)। हैमार्टिन/ट्यूबरिन सीधे mTOR मार्ग को रोकता है2)।
SWS : छिटपुट, GNAQ जीन के दैहिक मोज़ेक उत्परिवर्तन के कारण1)। ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा (V1) क्षेत्र को कवर करने वाला पोर्ट-वाइन दाग (PWB) नेत्र और तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का उच्च जोखिम रखता है।
VHL : प्रवेश्यता लगभग 100%, लगभग 20% de novo उत्परिवर्तन। pVHL HIF-α के यूबिक्विटीनेशन और प्रोटियासोमल डिग्रेडेशन में शामिल है2)। टाइप 1 (फियोक्रोमोसाइटोमा के बिना) लगभग 80%, टाइप 2 (फियोक्रोमोसाइटोमा के साथ) लगभग 20%2)।
एटी : ऑटोसोमल रिसेसिव वंशानुक्रम में ATM काइनेज DNA द्वि-रज्जु विच्छेद मरम्मत और जीनोम स्थिरता बनाए रखने में शामिल है 1)। घातक ट्यूमर (लसीका तंत्र) का जोखिम और विकिरण संवेदनशीलता अत्यधिक उच्च होती है।
NF1 के निदान मानदंड (NIH मानदंड, जापानी डर्मेटोलॉजी सोसायटी 2008) के अनुसार, निम्नलिखित 7 में से 2 या अधिक मानदंड पूरे होने पर निश्चित निदान किया जाता है।
6 या अधिक कैफ़े-औ-ले धब्बे (यौवन से पहले: अधिकतम व्यास 5 मिमी या अधिक; यौवन के बाद: 15 मिमी या अधिक)
2 या अधिक न्यूरोफ़ाइब्रोमा या एक प्लेक्सीफ़ॉर्म न्यूरोफ़ाइब्रोमा
नैदानिक मानदंडों में द्विपक्षीय वेस्टिबुलर श्वानोमा एक विशिष्ट निष्कर्ष है। त्वचा के लक्षणों की कमी के कारण NF1 की तुलना में निदान अधिक कठिन हो सकता है। आनुवंशिक परीक्षण 90% से अधिक उत्परिवर्तन का पता लगाता है। सीटी और एमआरआई से द्विपक्षीय ध्वनिक न्यूरोमा की पुष्टि की जाती है।
निदान 2 प्रमुख लक्षणों या 1 प्रमुख लक्षण + 2 या अधिक गौण लक्षणों से पुष्ट होता है। TSC1/TSC2 रोगजनक उत्परिवर्तन की पहचान को एक स्वतंत्र निदान मानदंड के रूप में मान्यता दी गई है 1)।
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा के मूल्यांकन के लिए फंडस परीक्षण, फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी और OCT का उपयोग किया जाता है। सबसे महत्वपूर्ण विभेदक निदान रेटिनोब्लास्टोमा है। बचपन में कैल्सीफिकेशन की अनुपस्थिति, पोषक वाहिकाओं की कमी और प्रणालीगत लक्षणों की उपस्थिति से विभेदन संभव है, लेकिन शहतूत जैसे ट्यूमर से अंतर करना कठिन हो सकता है।
Roach निदान पैमाने के अनुसार, चेहरे पर पोर्ट-वाइन स्टेन, बढ़ा हुआ अंतःनेत्र दबाव और लेप्टोमेनिन्जियल एंजियोमा में से कम से कम दो की उपस्थिति निदान के लिए मानदंड है 1)। कोरॉइडल हेमांगीओमा के मूल्यांकन के लिए ED-OCT और MRI उपयोगी हैं। सिर के CT में सेरेब्रल कॉर्टेक्स में कैल्सीफिकेशन देखा जाता है।
ग्लूकोमा की निगरानी के लिए नियमित रूप से अंतःनेत्र दबाव माप, ऑप्टिक तंत्रिका मूल्यांकन और दृश्य क्षेत्र परीक्षण किए जाते हैं। शिशुओं में, स्लिट-लैंप परीक्षण के अलावा, एनेस्थीसिया के तहत फंडस परीक्षण और अंतःनेत्र दबाव माप की आवश्यकता हो सकती है।
आनुवंशिक परीक्षण लगभग 100% मामलों में VHL उत्परिवर्तन का पता लगा सकता है, और यह वर्तमान में निश्चित निदान का मुख्य तरीका है। 1 वर्ष की आयु से वर्ष में एक बार पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण की सिफारिश की जाती है। परिधीय लाल-नारंगी गोलाकार ट्यूमर और फैली हुई टेढ़ी-मेढ़ी रक्त वाहिकाएं विशिष्ट निष्कर्ष हैं। फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी छोटे परिधीय हेमांगीओब्लास्टोमा का पता लगाने में उपयोगी है, और OCT का उपयोग छोटे घावों के मूल्यांकन के लिए किया जाता है।
नैदानिक निदान में गतिभंग, बल्बर कंजंक्टिवा टेलैंजिएक्टेसिया और असामान्य नेत्र गति की त्रयी महत्वपूर्ण है। सीरम AFP में वृद्धि, CA125 में वृद्धि और ATM प्रोटीन की कमी (वेस्टर्न ब्लॉट) प्रयोगशाला निष्कर्ष हैं। बल्बर कंजंक्टिवा टेलैंजिएक्टेसिया इस रोग के लिए पैथोग्नोमोनिक है। MRI पश्च कपाल खात में फैली हुई अनुमस्तिष्क शोष (विशेष रूप से वर्मिस और गोलार्ध) दिखाता है1)।
लिश नोड्यूल्स : स्पर्शोन्मुख हैमार्टोमा जिनके उपचार की आवश्यकता नहीं है।
ऑप्टिक ग्लियोमा : प्रगतिशील मामलों में सर्जिकल निष्कासन पर विचार किया जाता है, लेकिन दृष्टि कार्य खो जाता है और पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं अधिक होती हैं। काइयाज्मा में घुसपैठ के मामलों में कीमोथेरेपी उपयुक्त है।
प्लेक्सीफॉर्म न्यूरोफाइब्रोमा : पूर्ण सर्जिकल निष्कासन कठिन है और पुनरावृत्ति होने की संभावना है। प्रगतिशील मामलों में ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन की आवश्यकता हो सकती है। अनियंत्रित मामलों में सेलुमेटिनिब (MEK अवरोधक) का उपयोग नए उपचार के रूप में किया जाता है 1)।
ग्लूकोमा : सामान्य ग्लूकोमा उपचार के अनुसार प्रबंधन किया जाता है।
वेस्टिबुलर श्वानोमा के लिए सर्जिकल निष्कासन मूल उपचार है; 3 सेमी से कम के ट्यूमर में 65% मामलों में सुनवाई संरक्षण संभव है 1)। एक्सपोजर केराटाइटिस का इलाज कृत्रिम आंसू, कॉर्नियल सुरक्षात्मक चश्मा और आवश्यकतानुसार टार्सोरैफी से किया जाता है।
रेटिनल स्टार सेल हैमार्टोमा : सामान्यतः यह बढ़ता नहीं है, इसलिए उपचार की आवश्यकता नहीं है।
रेटिना संवहनी असामान्यताएं (एन्यूरिज्मल फैलाव, धमनीशिरापरक विकृति) : कांचाभ रक्तस्राव और रेटिना विच्छेदन के जोखिम के कारण निवारक फोटोकोएग्यूलेशन। यदि कांचाभ रक्तस्राव या रेटिना विच्छेदन होता है, तो विट्रेक्टॉमी पर विचार करें।
मिर्गी : शिशुओं में आंशिक दौरे और शिशु ऐंठन (इन्फैंटाइल स्पैज़्म) के लिए विगाबैट्रिन को पहली पंक्ति का उपचार माना जाता है1)। SEGA (सबएपेंडिमल जाइंट सेल एस्ट्रोसाइटोमा) न्यूरोसर्जिकल रिसेक्शन के लिए एक संकेत है1)।
ग्लूकोमा का उपचार शुरुआत की उम्र के अनुसार भिन्न होता है।
जन्मजात ग्लूकोमा (प्रारंभिक शुरुआत) : सर्जिकल उपचार आवश्यक है। ट्रैबेकुलोटॉमी और गोनियोटॉमी को चुना जाता है। कोरॉइडल डिटेचमेंट और रक्तस्राव पर पर्याप्त ध्यान देने की आवश्यकता है, क्योंकि एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव में वृद्धि के कारण जटिलताओं का जोखिम सामान्य से अधिक होता है। दवा उपचार के प्रति प्रतिरोध अधिक होता है।
देर से शुरू होने वाला प्रकार : पहले दवा उपचार करें, अप्रभावी होने पर सर्जरी पर विचार करें।
कोरॉइडल हेमैंजियोमा का उपचार स्रावी परिवर्तनों की उपस्थिति या अनुपस्थिति के अनुसार निम्नलिखित में से चुना जाता है।
स्रावी परिवर्तन होने पर → फोटोकोएग्यूलेशन
फोटोकोएग्यूलेशन अप्रभावी या स्रावी रेटिना डिटेचमेंट → विकिरण चिकित्सा (कुल खुराक लगभग 20 ग्रे)। बुलस रेटिना डिटेचमेंट के पुनः स्थापन और हेमैंजियोमा के संकुचन की उम्मीद की जा सकती है।
फोटोकोएग्यूलेशन (प्रथम पसंद) : आर्गन लेजर या डाई लेजर का उपयोग करके, हेमांगीओमा के आसपास की रेटिना और पोषक वाहिकाओं को घनीभूत रूप से जमाने के बाद, ट्यूमर को सीधे जमाया जाता है। 2 पैपिलरी व्यास से अधिक के ट्यूमर में, अभिवाही धमनी और आसपास की रेटिना को जमाने के बाद ट्यूमर को सीधे जमाया जाता है।
क्रायोकोएग्यूलेशन : जब फंडस परिधि या विशाल हेमांगीओमा के कारण फोटोकोएग्यूलेशन मुश्किल होता है, तो ट्रांसस्क्लेरल रूप से किया जाता है।
विट्रेक्टॉमी : यदि अत्यधिक एक्स्यूडेटिव परिवर्तन, रेटिना डिटेचमेंट या प्रोलिफेरेटिव परिवर्तन हों तो इस पर विचार किया जाता है।
अंतिम चरण : नववाहिकीय मोतियाबिंद के प्रबंधन की आवश्यकता होती है।
यदि परिवार में इतिहास है, तो परिवार के सभी सदस्यों की फंडस जांच करें; प्रारंभिक उपचार से अच्छे परिणाम की उम्मीद की जा सकती है।
कंजंक्टिवा की केशिका विस्तार (टेलैंजिएक्टेसिया) का कोई विशिष्ट उपचार नहीं है। प्रतिरक्षा की कमी के लिए रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स और अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन (IVIg) दिए जाते हैं 1)। गतिभंग (एटैक्सिया) का उपचार मुख्य रूप से लक्षणात्मक होता है।
QVHL के रेटिनल हेमैंगियोमा की जांच कब शुरू करनी चाहिए?
A
VHL में 1 वर्ष की आयु से वार्षिक पुतली फैलाकर फंडस जांच की सिफारिश की जाती है। VHL जीन उत्परिवर्तन की पुष्टि वाले रोगियों के परिवार के सभी सदस्यों के लिए भी फंडस जांच करवाना महत्वपूर्ण है, क्योंकि प्रारंभिक उपचार से अच्छे दृश्य कार्य पूर्वानुमान की उम्मीद की जा सकती है।
प्रत्येक रोग के आणविक स्तर पर रोगजनन तंत्र नीचे दिए गए हैं।
NF1 और TSC (mTOR मार्ग)
NF1 (न्यूरोफाइब्रोमिन) : RAS-GAP के रूप में कार्य करता है। यह GTP-बद्ध RAS (सक्रिय रूप) को GDP-बद्ध RAS (निष्क्रिय रूप) में बदलने को बढ़ावा देता है। उत्परिवर्तन से RAS का निरंतर सक्रियण, MAP काइनेज मार्ग और PI3K-Akt-mTOR मार्ग का अनियंत्रण, और अनियंत्रित कोशिका प्रसार होता है2)।
TSC (हैमार्टिन/ट्यूबरिन) : ट्यूमर दमनकारी कॉम्प्लेक्स जो सीधे mTOR कॉम्प्लेक्स 1 और 2 को रोकता है। उत्परिवर्तन से mTOR अतिसक्रियता, ऊर्जा चयापचय, प्रोटीन/लिपिड संश्लेषण और कोशिका उत्तरजीविता में असामान्यताएं होती हैं2)। TSC2 उत्परिवर्तन TSC1 उत्परिवर्तन की तुलना में अधिक गंभीर फेनोटाइप उत्पन्न करता है1)।
VHL (HIF मार्ग)
pVHL : E3 यूबिक्विटिन लिगेज कॉम्प्लेक्स (एलॉन्गिन B/C, कलिन 2, RBX1) का घटक। सामान्य ऑक्सीजन स्तर पर, प्रोलिल हाइड्रॉक्सिलेज़ HIF-α को हाइड्रॉक्सिलेट करता है → pVHL इसे पहचानता है → यूबिक्विटिनीकरण → प्रोटियासोम द्वारा अपघटन।
VHL उत्परिवर्तन : लगातार छद्म-हाइपोक्सिक स्थिति उत्पन्न होती है → HIF-α संचय → HIF-1β के साथ हेटेरोडाइमर निर्माण → VEGF, लाल रक्त कोशिका उत्पादन, चयापचय और कोशिका प्रसार से संबंधित जीनों का प्रतिलेखन सक्रियण → संवहनी ट्यूमर निर्माण2)।
NF2 (मर्लिन) : एक ट्यूमर सप्रेसर प्रोटीन जो श्वान कोशिकाओं और लेप्टोमेनिन्जियल कोशिकाओं में व्यक्त होता है। उत्परिवर्तन से श्वानोमा, मेनिंजियोमा और एपेंडिमोमा उत्पन्न होते हैं।
SWS (GNAQ दैहिक मोज़ेक उत्परिवर्तन) : G प्रोटीन-संबंधित ट्रांसमेम्ब्रेन सिग्नलिंग की असामान्यता। भ्रूण में उत्परिवर्तन के समय और स्थान के अनुसार ट्राइजेमिनल तंत्रिका क्षेत्र, इंट्राक्रैनियल और आंख में अभिव्यक्ति पैटर्न भिन्न होते हैं1)। GNAQ SWS, KTS और PPV के लिए सामान्य आणविक आधार भी है3)।
AT (ATM काइनेज) : DNA द्वि-स्ट्रैंड विच्छेद मरम्मत और जीनोम स्थिरता बनाए रखने में शामिल ट्यूमर दमनकारी कारक। उत्परिवर्तन → DNA मरम्मत में दोष → कैंसर की प्रवृत्ति, विकिरण संवेदनशीलता में उल्लेखनीय वृद्धि, प्रतिरक्षा की कमी1)।
Chevalier एट अल. (2021) ने फेकोमेटोसिस और अंतःस्रावी ट्यूमर के बीच संबंध की जांच की, और बताया कि NF1, TSC और VHL के सिग्नलिंग मार्ग (RAS-PI3K-Akt-mTOR मार्ग, HIF मार्ग) सामान्य रूप से एकाधिक अंतःस्रावी ट्यूमर के विकास में शामिल हैं 2)।
Qफेकोमेटोसिस कई अंगों में घाव क्यों पैदा करता है?
A
फेकोमेटोसिस का सामान्य रोगजनन आधार तंत्रिका शिखा कोशिकाओं के निर्माण, प्रवासन और विभेदन की असामान्यता है। तंत्रिका शिखा कोशिकाएं एक्टोडर्म से उत्पन्न होती हैं और श्वान कोशिकाओं, मेलानोसाइट्स आदि जैसी विविध कोशिकाओं का उत्पादन करती हैं, जिससे तंत्रिका, त्वचा और आंखों जैसे कई अंगों में घाव फैल जाते हैं। इसके अलावा, RAS-mTOR मार्ग और VHL-HIF मार्ग जैसे सामान्य सिग्नलिंग मार्गों में उत्परिवर्तन अंगों से परे ट्यूमर के विकास को बढ़ावा देते हैं।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
यह एक आणविक लक्षित दवा है जिसे अनऑपरेबल प्लेक्सीफॉर्म न्यूरोफाइब्रोमा के लिए FDA द्वारा अनुमोदित किया गया है। यह NF1 में MAPK मार्ग की अति सक्रियता को लक्षित करता है1)।
VHL से संबंधित स्पष्ट कोशिका वृक्क कोशिका कार्सिनोमा और अग्नाशयी न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के लिए चरण 2 परीक्षण चल रहा है।
Chevalier एवं अन्य (2021) द्वारा MK6482 के परीक्षण में, अग्नाशयी न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर में 64% वस्तुनिष्ठ प्रतिक्रिया प्राप्त हुई, और 12 महीने की प्रगति-मुक्त जीवित रहने की दर 98.3% बताई गई 2)।
TSC से संबंधित गुर्दे के एंजियोमायोलिपोमा और SEGA के लिए EXIST परीक्षण में रूपात्मक प्रतिक्रिया की पुष्टि हुई है, और अंतःस्रावी ट्यूमर में इसके अनुप्रयोग की भी उम्मीद है 2)।
GNAQ जीन उत्परिवर्तन SWS, क्लिप्पेल-ट्रेनोने सिंड्रोम (KTS) और पिगमेंटेड वैस्कुलर नेवस सिंड्रोम (PPV) का सामान्य आणविक आधार पाया गया है3)। इन अतिव्यापी मामलों में कोरॉइडल मेलेनोमा का जोखिम होता है, इसलिए वर्ष में 1-2 बार पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण की सिफारिश की जाती है3)।
Gama SM, Tamanini JVG, Moraes MPM, et al. A diagnostic approach to neurocutaneous syndromes. Arq Neuro-Psiquiatr. 2025;83(7):s00451809664.
Chevalier B, Dupuis H, Jannin A, et al. Phakomatoses and endocrine gland tumors: noteworthy and (not so) rare associations. Front Endocrinol. 2021;12:678869.
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