視神經乳頭出血（Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage）
1. 視神經乳頭出血（IHAPSH）簡介
Section titled “1. 視神經乳頭出血（IHAPSH）簡介”Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）是指視神經盤內（intrapapillary）出血，伴隨連續的視盤周圍視網膜下（peripapillary subretinal）出血同時存在的臨床表現。有時可伴有視神經盤水腫樣外觀，被定位為好發於年輕、近視眼的良性症候群1)。
在同一眼中出現視盤出血與視盤周圍視網膜下出血的病症，可追溯至1975年Cibis等人關於後玻璃體剝離伴隨視網膜出血的報告2)。1995年Katz與Hoyt報告了年輕患者後玻璃體剝離不完全時發生的視盤內及視盤周圍出血，將其視為玻璃體視盤牽引（vitreopapillary traction）的表現3)。2004年，Kokame等人報告了9例10眼（女性7例、男性2例，年齡14～79歲）的此症候群。10眼中8眼為−2.50～−9.50D的近視，8眼有傾斜視盤1)。
確切發生率不明，但日本的病例報告傾向於年輕、近視眼的女性。Kokame等人最初的9例中女性佔多數，屈光度範圍從輕度到高度近視1)。雙眼病例相對罕見，但有25歲女性在2年病程中左右眼先後發病的報告5)，以及36歲女性間隔2個月雙眼出現類似表現的報告6)。青少年發病病例也在增加，累積了11歲女童7)、12歲9,10)、17歲11)、19歲1)等典型病例。
全國範圍的發生頻率尚未掌握。目前的文獻以小規模病例彙整和病例報告為主，確切盛行率不明1)。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”
典型的自覺症狀是飛蚊症和輕度霧視，有時也可能無症狀而被發現。許多病例的視力保持良好，Kokame等人報告的10眼中8眼視力在20/25以上1)。在日本病例中，也有初診矯正視力0.9/1.2的12歲女童10)、維持雙眼1.2的17歲病例11)、以及保持1.2/1.2的11歲女童病例7)的報告。
然而，當出血擴展至玻璃體腔或波及黃斑附近的視網膜下出血時，會產生霧視、視野缺損及中心暗點。有報告指出一名62歲女性因玻璃體出血和視乳頭周圍視網膜下出血，導致右眼矯正視力降至0.014)。
特徵性的三種出血成分可同時或依序觀察到1,4)。
- 視乳頭內出血（intrapapillary hemorrhage）：在視神經乳頭表面呈放射狀擴散的紅色至暗紅色出血。
- 視乳頭周圍視網膜下出血（peripapillary subretinal hemorrhage）：從視乳頭邊緣向鼻側至下鼻側偏斜擴散的淡紅色至暗紅色出血，邊界較視網膜內出血模糊。
- 玻璃體出血：輕度時表現為視乳頭前的薄層出血漂浮物，嚴重時則為妨礙眼底觀察的大量出血。
視乳頭周圍視網膜下出血常偏於鼻側4,7,8,10)。發病時可能伴有輕度視乳頭水腫樣腫脹，需與鬱血乳頭鑑別9)。Hwang和Lin報告了在近視、擁擠或傾斜視乳頭的青春期患者中出現的視乳頭表面、視網膜下及玻璃體的多層出血，並探討了玻璃體視乳頭牽引作為機制之一21)。
視野變化輕微，僅表現為Mariotte盲點擴大或Bjerrum型暗點，常不被自覺。以Goldmann視野或Humphrey視野評估時，可發現與出血部位對應的弓形敏感度下降或鼻側階梯所見。出血消退後，視野缺損多數也會改善1,5)。
出血通常在未治療的情況下，於6週至數個月內自然吸收。Kokame等人的觀察中，10眼中有8眼視力達到20/25以上，且同一眼未見復發1)。在日本典型病例中，也有報告指出一名12歲女童在初診6週後玻璃體出血消失，矯正視力改善至1.010)，以及一名36歲女性雙眼病例在2個月內右眼恢復至1.2、左眼恢復至1.06)。由於可能出現雙眼在不同時期發病的病例，因此也需檢查對側眼5,6)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”相關解剖學因素
Section titled “相關解剖學因素”- 小視神經盤與小鞏膜管：Teng等人報告指出，擁擠的視神經盤與小鞏膜管與IHAPSH相關13)。視神經盤內密集的神經纖維與小的鞏膜管開口，可能使輕微機械負荷更容易導致出血。
- 視神經盤傾斜：Takahashi等人利用掃頻源OCT顯示，IHAPSH眼的視神經盤傾斜角度大於對照眼14)。日本報告的傾斜視神經盤症候群合併PHOMS與IHAPSH的病例，也支持傾斜與本症的關聯15)。
- 近視與眼軸延長：大多數報告病例為輕度至高度近視，也有在近視進展期發病的12歲女童病例9)。眼軸延長與視神經盤周圍組織脆弱化被認為是背景因素。
- 合併PHOMS：PHOMS是在視神經盤周圍、布魯赫膜上觀察到的卵圓形高反射結構，被認為反映軸漿流停滯16,17)。多項日本報告指出IHAPSH患者合併PHOMS的病例15,18)，暗示共同的解剖與力學素因。在兒童中，PHOMS被報告為偽視神經盤水腫的常見原因22)，且在有近視的兒童中，PHOMS的盛行率顯著較高23)。
相關力學因素
Section titled “相關力學因素”- 後玻璃體剝離（PVD）與玻璃體乳頭牽引：Cibis 等人報告 PVD 可能伴隨乳頭出血和視網膜出血2)，Katz 和 Hoyt 指出不完全 PVD 引起的玻璃體乳頭牽引可導致年輕人的乳頭出血3)。在日本一例 62 歲患者中，推測 PVD 和乳頭表層血管破裂為出血機轉4)。
- Valsalva 樣靜脈壓升高：雖被提出作為出血機轉的候選，但尚未確立為 IHAPSH 的誘因12)。
患者背景風險
Section titled “患者背景風險”其中，小鞏膜管/crowded disc和視盤傾斜是在對照研究和對側眼比較中顯示出與對照組存在差異的相關因素13,14)，而Valsalva樣靜脈壓升高是處於假說階段的候選因素12)。兩者均非預測個人發病的確立風險評分1,3,12,13,14)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷基本原則
Section titled “診斷基本原則”眼底鏡檢查發現「視盤內出血」和「與其相鄰的視盤周圍視網膜下出血」存在於同一隻眼睛，是診斷的起點。若同時具備鼻側偏移的視網膜下出血、輕度玻璃體出血、年輕、近視、女性等背景，則應高度懷疑 IHAPSH1,4)。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：評估乳頭內及乳頭周圍出血的層狀結構。出血表現為視網膜下空間的高反射影像，並確認 PHOMS（Bruch 膜開口上的卵圓形高反射病灶）的存在10,15,16)。Swept-source OCT 有助於觀察乳頭傾斜角、小鞏膜管及 PHOMS14,15)。
- OCT 血管攝影（OCTA）：輔助檢查以確認乳頭周圍異常血管訊號。有報告指出 PHOMS 內可見血流訊號17)。
- 螢光眼底攝影（FA）／靛氰綠血管攝影（IA）：除出血造成的螢光遮蔽外，部分病例亦顯示輕度乳頭染色1)。非典型病例中，血管攝影用於排除新生血管病變等12)。
- 頭部 MRI／MRV：若出現雙側乳頭水腫、頭痛、搏動性耳鳴等，懷疑鬱血乳頭或特發性顱內高壓（IIH）時考慮進行。日本 30 多歲 IIH 病例中，可見視神經周圍蜘蛛膜下腔擴大、眼球後壁扁平化、PHOMS，並確認腦脊髓液初壓 300 mmH₂O19)。
視野及電生理檢查
Section titled “視野及電生理檢查”以 Goldmann 視野及 Humphrey 視野評估 Mariotte 盲點擴大或 Bjerrum 型暗點。單純此症通常保留中心視野1,5)。若懷疑視神經炎等其他視神經疾病，則依症狀與發現進行額外檢查。
確認視力下降、RAPD、乳頭水腫及全身症狀之有無，並透過臨床發現及必要額外檢查排除以下疾病1,19,20,22)。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION） | 高齡、急劇視力下降與嚴重視野缺損、以乳頭水腫為主 |
| 視神經炎 | 眼球運動時疼痛、中心暗點、相對性瞳孔傳入障礙（RAPD） |
| 青光眼性視神經病變 | 慢性病程、特徵性視盤凹陷擴大與視網膜神經纖維層缺損 |
| 視盤水腫・特發性顱內高壓 | 雙側視盤水腫、頭痛・搏動性耳鳴、腦脊液壓力升高 |
| 視盤玻璃膜疣 | 自體螢光・光學同調斷層掃描・超音波評估鈣化 |
| 單純傾斜視盤症候群 | 無出血的先天性視盤發育不良 |
| Terson症候群 | 蜘蛛膜下腔出血等中樞神經事件先發生 |
| 外傷性視盤出血 | 明確外傷病史 |
| 血液疾病相關視盤出血 | 嚴重貧血・血小板減少等全身表現20) |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”IHAPSH 是會自然吸收的良性疾病，目前尚無明確的藥物或外科治療。許多報告指出，僅觀察而不治療，出血會在6週至數個月內消退1,6,10,11)。
- 初期評估：以視力、矯正度數、眼壓、視野、OCT為基礎，根據發現追加FA/OCTA或神經影像以排除其他疾病1,12,14)。
- 觀察間隔：根據出血範圍、視力、視野、鑑別診斷的確定性個別設定。
- 生活指導：目前無確立可預防IHAPSH復發的活動限制。生活注意事項應根據症狀和眼底所見與主治醫師個別討論。
- 對側眼評估：因有異時性對側眼發病案例，初診時應檢查對側眼，之後根據症狀和所見個別追蹤5,6)。
IHAPSH本身無確立的藥物或外科治療1)。若出血波及黃斑、視力下降持續、或出現異常血管訊號等偏離典型病程的情況，應重新評估CNV或其他視網膜、視神經疾病，並根據診斷進行治療。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”機械牽引假說
Section titled “機械牽引假說”提出的機制之一是，視神經乳頭的小型鞏膜管（small scleral canal）中密集的神經纖維和血管，因不完全的後部玻璃體剝離（PVD）所導致的玻璃體乳頭牽引而承受機械負荷，進而出血的假說1,3,13)。也有報告指出出血可波及乳頭表面、乳頭周圍視網膜下及玻璃體腔等多層結構21)。
血管與組織的脆弱性
Section titled “血管與組織的脆弱性”使用Swept-source OCT的病例對照研究顯示，IHAPSH眼的乳頭傾斜角比對側眼更大14)。雖有報告指出傾斜乳頭症候群合併PHOMS與IHAPSH的病例，但傾斜或PHOMS是否為發病原因尚未確定15)。
與PHOMS的關聯
Section titled “與PHOMS的關聯”PHOMS在OCT上表現為Bruch膜開口上方觀察到的卵圓形高反射結構，最初需與視神經乳頭玻璃膜疣鑑別，但目前被認為是反映視網膜神經纖維軸漿流停滯的表現16,17)。Borrelli等人以OCTA顯示PHOMS內存在血流信號17)。德久等人報告一名12歲女童呈現IHAPSH且雙眼均有PHOMS，指出PHOMS與IHAPSH的合併可能非偶然18)。山本等人也提出一例11歲傾斜乳頭症候群合併PHOMS與IHAPSH的病例，探討PHOMS可能為IHAPSH發病的基礎15)。
血流動力學因子
Section titled “血流動力學因子”Valsalva樣靜脈壓升高被提出作為候選機制，但尚未確立為IHAPSH的一般發病機轉或實際誘因12)。
IHAPSH的候選機制包括乳頭解剖特徵、玻璃體乳頭牽引及暫時性血流動力學變化。然而，各病例的組合不同，尚未建立單一的發病模型1,3,12,13,14)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”影像診斷的進展
Section titled “影像診斷的進展”隨著Swept-source OCT・OCTA的普及，現在可以非侵入性地評估PHOMS、視盤傾斜角及視盤周圍的血流訊號14,17)。Takahashi等人量化了IHAPSH眼中視盤傾斜角較大的現象14)。傾斜視盤與PHOMS的合併有零星病例報告，其發生率的確定需要未來累積更多病例15,18)。
透過病例累積精煉疾病特徵
Section titled “透過病例累積精煉疾病特徵”多個病例報告顯示，發病有集中在年輕女性（10多歲）和中年女性（30至40多歲）的趨勢，但由於病例數有限，尚未能確定明確的發病模式7,9,10,11)。此外，也有在不同時間對側眼發病的病例報告5,6)。
鑑別診斷演算法的建立
Section titled “鑑別診斷演算法的建立”由於PHOMS也可見於IIH和脫髓鞘疾病，因此在伴有PHOMS的IHAPSH中，需要謹慎排除IIH和視神經炎的共存。日本關於30多歲IIH合併PHOMS的報告顯示，當發現PHOMS表現時進行系統性檢查的重要性19)。未來，有望建立將PHOMS的有無、大小和分布參數化，以量化IHAPSH發病風險的演算法。
預防與患者教育
Section titled “預防與患者教育”目前尚無確立的方法可預防IHAPSH的發生或復發。近視應按照常規眼科診療進行管理，但並無臨床證據顯示控制近視進展或屈光矯正可預防IHAPSH。
8. 參考文獻
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